AZIENDA OSPEDALIERA UNIVERSITARIA DI FERRARA
Servizio Sanitario Nazionale
Regione Emilia-Romagna
MODULO DI INFORMAZIONE E CONSENSO ALL’ESECUZIONE DI
ESAMI CONTRASTOGRAFICI
ALL’ATTENZIONE DEL PAZIENTE
COGNOME …………………………………… NOME …………………………….
TIPO DI INDAGINE…………………………………………………………………..
AVVERTENZE RELATIVE AGLI ESAMI CONTRASTOGRAFICI
(leggere attentamente)
Premesso che l’iniezione per via endovenosa di un farmaco contenente Iodio è necessaria
per l’esecuzione dell’esame richiesto, è indispensabile informarLa che il farmaco può
provocare effetti secondari e imprevedibili, anche se molto rari, che possono variare da
semplici eruzioni cutanee (tipo orticaria), sino a reazioni più gravi a carico dell’apparato
cardiovascolare e respiratorio, le quali possono richiedere misure terapeutiche di
emergenza. Del tutto eccezionale, ma ugualmente imprevedibile, l’esito letale. Tali effetti
indesiderati possono verificarsi anche se sono stati adottati tutti i provvedimenti necessari.
Le è richiesto, quindi, un volontario e specifico assenso a sottoporsi all’indagine
radiologica proposta.
Per ogni chiarimento si potrà rivolgere, prima dell’esecuzione dell’esame, sia al Medico
Curante che al Medico Radiologo.
DICHIARAZIONE DEL PAZIENTE
Io sottoscritto dichiaro di essere stato debitamente informato dal Medico Curante
Dott……………………………………... sulla necessità di eseguire l’esame di cui
sopra, sulle sue finalità e modalità di esecuzione, e sui rischi connessi;
di avere correttamente informato il Medico Curante sul mio stato di salute;
avendo avuto la possibilità di chiedere ulteriori informazioni e ricevuta una esauriente
e comprensibile risposta:
Accetto di sottopormi all’indagine e accetto le decisioni che possono essere prese
….per una sua migliore riuscita, cosciente del rischio che l’espletamento dell’esame
.....comporta e libero, comunque, di revocare in qualunque momento il mio
….consenso.
Rifiuto di sottopormi all’indagine.
Sono a conoscenza che il trattamento dei dati personali di cui alla Legge 31/12/1996 n° 665 (Legge
sulla Privacy) avverrà solo per fini istituzionali e nei limiti di legge.
FIRMA DEL PAZIENTE/GENITORE/TUTORE ………………………………………………..
(firma leggibile per esteso)
AZIENDA OSPEDALIERA UNIVERSITARIA DI FERRARA - AZIENDA USL DI FERRARA
Servizio Sanitario Nazionale
Regione Emilia-Romagna
MODULO PER PROPOSTA DI INDAGINE CON
MEZZO DI CONTRASTO ORGANO-IODATO PER VIA INIETTIVA
(da compilare a cura del Medico Curante, correggendo le parti sottolineate e barrando ove necessario)
Il Sig. …………………………………………………………...…………….. ha necessità di
essere sottoposto a…………………………...……………………………………...…………
per la seguente indicazione: ……………………………………………………………..……
N.B. Si prega di rispondere a tutte le domande indicate e di far firmare al paziente il modulo di informazione e
consenso all’esecuzione dell’esame. La mancata ottemperanza comporterà la nullità della richiesta.
All’esame clinico-anamnestico:
BNON RISULTA l’esistenza delle controindicazioni previste dal Ministero della Salute di
seguito elencate:
Paraproteinemia di Waldenstrom
Insufficienza epatica o renale grave
Mieloma multiplo
Stati di grave sofferenza del miocardio o di insufficienza cardiocircolatoria
Ipertireosi
Ipersensibilità allo Iodio
BNON RISULTA la presenza di rilievi anamnestici di natura allergica (cause di
raddoppiato rischio alla luce della recente letteratura) ed in particolare:
Precedenti reazioni di tipo anafilattico
Asma bronchiale
Dermatiti allergiche da contatto
Reazione agli antibiotici betalattamici
Allergia alimentare
In tale evenienza si consiglia di attuare la seguente terapia desensibilizzante con antistaminici+cortisonici+anti-H2:
Terapia desensibilizzante
loratadina cpr 10 mg
betametasone sodio fosfato cpr 0,5 mg
ranitidina cpr 150 mg
Sera precedente
1 cpr
2 cpr
1 cpr
Mattina dell’esame
1 cpr
2 cpr
1 cpr
BNON RISULTA stato di gravidanza
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Terapia farmacologica in corso e relativo dosaggio (con particolare riguardo agli anti-ipertensivi):
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__________________________________________________________________________
N.B. E’ consigliabile l’astensione dalla somministrazione di principi attivi della classe dei biguanidi
e dei benzodiazepinici nelle 48 ore precedenti e successive alla somministrazione di mezzo di
contrasto per via endovasale.
Il paziente è stato informato dei rischi che l’indagine comporta.
Data………………………
IL MEDICO ……………………………………………..
(firma leggibile per esteso)
CON LA COLLABORAZIONE DELL’ORDINE DEI MEDICI CHIRURGHI E DEGLI ODONTOIATRI DELLA PROVINCIA DI FERRARA– LUGLIO 2003
