Modulo Consenso Mezzi Contrastografici

Università degli Studi di Ferrara
Istituto di Radiologia  - Servizio di Radiologia  - Neuroradiologia 
MODULO DI INFORMAZIONE E CONSENSO ALL’ESECUZIONE DI
ESAMI CONTRASTOGRAFICI
ALL’ATTENZIONE DEL PAZIENTE
COGNOME …………………………………… NOME …………………………….
TIPO DI INDAGINE…………………………………………………………………..
AVVERTENZE RELATIVE AGLI ESAMI CONTRASTOGRAFICI
(leggere attentamente)
Premesso che l’iniezione per via endovenosa di un farmaco contenente Iodio (Rx, TC) o Gadolinio
(RM) è necessaria per l’esecuzione dell’esame richiesto, è indispensabile informarLa che il
farmaco può provocare effetti secondari e imprevedibili, anche se molto rari, che possono variare
da semplici eruzioni cutanee (tipo orticaria), sino a reazioni più gravi a carico dell’apparato
cardiovascolare e respiratorio, le quali possono richiedere misure terapeutiche di emergenza. Del
tutto eccezionale, ma ugualmente imprevedibile, l’esito letale. Tali effetti indesiderati possono
verificarsi anche se sono stati adottati tutti i provvedimenti necessari.
Le è richiesto, quindi, un volontario e specifico assenso a sottoporsi all’indagine radiologica
proposta.
Per ogni chiarimento si potrà rivolgere, prima dell’esecuzione dell’esame, sia al Medico Curante
che al Medico Radiologo.
DICHIARAZIONE DEL PAZIENTE
Io sottoscritto dichiaro di essere stato debitamente informato dal Medico Curante
Dott……………………………………... e dal Medico Specialista Radiologo
Dott…………………..…………………. sulla necessità di eseguire l’esame di cui sopra,
sulle sue finalità e modalità di esecuzione, e sui rischi connessi;
di avere correttamente informato il Medico Curante sul mio stato di salute;
avendo avuto la possibilità di chiedere ulteriori informazioni e ricevuta una esauriente e
comprensibile risposta:
 Accetto di sottopormi all’indagine e accetto le decisioni che possono essere prese per
una sua migliore riuscita, cosciente del rischio che l’espletamento dell’esame .comporta
e libero, comunque, di revocare in qualunque momento il mio consenso.
 Rifiuto di sottopormi all’indagine.
Sono a conoscenza che il trattamento dei dati personali di cui alla Legge 31/12/1996 n° 665 (Legge
sulla Privacy) avverrà solo per fini istituzionali e nei limiti di legge.
FIRMA DEL PAZIENTE/GENITORE/TUTORE ………………………………………………..
(firma leggibile per esteso)
Università degli Studi di Ferrara
Istituto di Radiologia  - Servizio di Radiologia  - Neuroradiologia 
MODULO PER PROPOSTA DI INDAGINE CON MEZZO DI CONTRASTO PER VIA INIETTIVA
(da compilare a cura del Medico Curante)
Il Sig. …………………………………………………………......... ha necessità di essere sottoposto
a…………………………...……………………………………...…………............... per la seguente
indicazione: ……………………………………………………………..…….....................................
N.B. Si prega di rispondere a tutte le domande indicate e di far firmare al paziente il modulo di informazione e
consenso all’esecuzione dell’esame. La mancata ottemperanza comporterà la nullità della richiesta.
A)
MEZZO DI CONTRASTO ORGANO-IODATO (rad. convenzionale, TC, AGF)
 NON RISULTA /  RISULTA all’esame clinico-anamnestico l’esistenza delle controndica-zioni
alla somministrazione intra-vasale di m.d.c. iodato previste dal Min. della Salute:
 Paraproteinemia di Waldenstrom
 Mieloma multiplo
 Insufficienza renale grave
 Ipertireosi
 Insufficienza epatica grave
 Ipersensibilità allo Iodio
 Stati di grave sofferenza del miocardio o di insufficienza cardiocircolatoria
 NON RISULTA /  RISULTA la presenza di rilievi anamnestici di natura allergica (cause di
aumentato rischio) ed in particolare (eventualmente indicare quale):
 Precedenti reazioni di tipo anafilattico
 Reazione agli antibiotici betalattamici
 Asma bronchiale
 Allergia alimentare
 Dermatiti allergiche da contatto
In tale evenienza si consiglia di attuare la seguente terapia desensibilizzante
antistaminici+cortisonici+anti-H2:
Terapia desensibilizzante
Cetirizine cpr 10 mg
betametasone sodio fosfato cpr 0,5 mg
ranitidina cpr 150 mg
Sera precedente
1 cpr
2 cpr
1 cpr
con
Mattina dell’esame
1 cpr
2 cpr
1 cpr
 NON RISULTA /  RISULTA stato di gravidanza
Terapia farmacologica in corso e relativo dosaggio (con particolare riguardo agli anti-ipertensivi):
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
N.B. E’ consigliabile l’astensione dalla somministrazione di principi attivi della classe dei biguanidi e dei
benzodiazepinici nelle 48 ore precedenti e successive alla somministrazione di mezzo di contrasto iodato (Rx,
TC) per via endovasale.
B)
MEZZO DI CONTRASTO CONTENENTE GADOLINIO (RM)
 NON RISULTA /  RISULTA la presenza di insufficienza renale grave (GFR <30
ml/min/1,73 m2) (concausa di sclerosi nefrogenica sistemica)
 NON RISULTA /  RISULTA la presenza di rilievi anamnestici di natura allergica (cause di
aumentato rischio) ed in particolare (eventualmente indicare quale):
_________________________________________________________________
In tale evenienza si consiglia di attuare
antistaminici+cortisonici+anti-H2 (vedi sopra)
la
seguente
terapia
desensibilizzante
con
 NON RISULTA /  RISULTA stato di gravidanza
Il paziente è stato informato dei rischi che l’indagine comporta.
Data………………………
IL MEDICO ……………………………………………..
(firma leggibile per esteso)