La competenza infermieristica nella gestione della terapia

La competenza infermieristica nella gestione
della terapia anticoagulante
Giorgia Baldessarelli
Dichiarazione
La sottoscritta BALDESSARELLI GIORGIA
ai sensi dell’art. 3.3 sul Conflitto di Interessi, pag. 17 del Reg.
Applicativo dell’Accordo Stato-Regione del 5 novembre 2009,
dichiara
che negli ultimi due anni NON ha avuto rapporti diretti di
finanziamento con soggetti portatori di interessi commerciali in
campo sanitario.
La competenza infermieristica nella gestione
della terapia anticoagulante
Giorgia Baldessarelli
Obiettivi della terapia anticoagulante
La terapia anticoagulante costituisce un
trattamento per la
Prevenzione
Cura
delle malattie tromboemboliche e della
patologia vascolare in genere.
La competenza infermieristica nella gestione della terapia anticoagulante
Due modalità di profilassi del TEV
a) profilassi indiscriminata per tutti i pazienti
appartenenti a un determinato gruppo di rischio
procedurale;
b) si valuta il rischio tromboembolico nel singolo paziente
in base:
• al rischio associato alla condizione morbosa;
• a fattori predisponenti individuali;
• alle procedure a cui il paziente è sottoposto.
UN MODELLO IDEALE
Inquadra i pazienti in categorie di rischio.
Esclude i pazienti per i quali la profilassi non presenta un
rapporto rischio-beneficio favorevole.
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Assesment del rischio tromboembolico
La competenza infermieristica nella gestione della terapia anticoagulante
Cura in …
FIBRILLAZIONE ATRIALE associata e non a valvulopatia, FA di recente
insorgenza in prospettiva di CVE
TRATTAMENTO IMA con un aumentato rischio tromboembolico (ampia area
acinetica, trombosi murale, storia di embolismo e FA)
TROMBOEMBOLISMO ARTERIOSO a tempo indefinito
TRATTAMENTO DELLA TROMBOSI VENOSA PROFONDA E DELL’EMBOLIA
POLMONARE E PROFILASSI DELLE RECIDIVE
IMPIANTO DI PROTESI CARDIACHE
ICTUS
MALATTIE VALVOLARI CARDIACHE associata a presenza di fibrillazione atriale,
dilatazione dell’atrio sinistro
TROMBOSI CARDIACA ENDOCAVITARIA
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Approccio terapeutico: eparina
Farmaco
Via di somm.ne
Dosaggi
Controlli
Vantaggi
Svantaggi
Eparina non
frazionata
Ev effetto immediato
Raggiunge range in 60’
Emivita breve 60/90’
1. Bolo iniziale
80 UI /kg
oppure
5000UI
2. infusione
continua
18 UI/kg/h
(NaCl 250ml +
eparina
25000UI) sec
PTT
PTT
Piastrine
Creatinina
Emoglobina
È più
controllabile
l’effetto
dosaggio PTT/
rischio
emorragico
Via di
somministrazione
ev utilizzabile solo
durante il ricovero
Ogni 12h e/o
24h
Ogni 24h
PTT
Piastrine
Creatinina
Emoglobina
Eparine
frazionate
basso peso
molecolare
Clexane
Calciparina
Fondaparinux
Sottocute
emivita più lunga
somministrazioni ogni 1224 ore
Riconoscere
segni di
anemizzazione
Riconoscere
segni di
anemizzazione
Protamina
come antidoto
biodisponibilità
più elevata
possibili ematomi in
sede iniezione
cinetica
prevedibile
piastrinopenia
indotta da eparina
Attenzione ai
soggetti in
insufficienza renale
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Approccio terapeutico: eparina
Farmaco
Dosaggio
Enoxaparina
sodica
100mg/kg
Utilizzabile con clearance
creatinina superiore a 30 ml/min
(clexane)
Eparina calcica
(calciparina)
Fondaparinux
(arixtra)
Indicata nei casi di insufficienza
renale
Dosaggio PTT dopo 6 ore se
viene effettuata eparina ogni 12
h e programmazione del
dosaggio per la
somministrazione successiva
utilizzata nei dosaggi da 1.5/2.5
mg nella profilassi tvp periferiche
superficiali.
I dosaggi superiori sono
terapeutici per anticoagulazione
Modalità di somm.ne
•
Monosmministrazione nella
profilassi tromboembolica
•
Ogni 12 h nel programma di
terapia anticoagulante
monosomministrazione
giornaliera
emivita lunga (17-20 ore)
Controlli
Monitorare PLT, PTT
funzionalita renale
emoglobina
e riconoscere segni di
emorragia e anemizzazione
•
•
•
non determina una
modificazione di aPTT, PT
raramente induce
trombocitopenia da
eparina
funzionalità renale
perché è eliminato
interamente per via
renale
La competenza infermieristica nella gestione della terapia anticoagulante
Approccio terapeutico: TAO
DURATA EFFETTO
PICCO AZIONE
WARFARIN (COUMADIN)
36-72h
4-5h
ACECUMAROLO (SINTROM)
36-48h
1.5-2h
Gli AVK sono farmaci ad
azione indiretta, che
agiscono come
anticoagulanti
abbassando i livelli
funzionali delle proteine
pro-coagulanti vitamina
K-dipendenti
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Approccio terapeutico: NAO
DABIGATRAN (Pradaxa)
diretto
RIVAROXABAN (Xarelto)
APIXABAN (Eliquis)
MECCANISMO D’AZIONE
Inibitore
trombina
della Inibitore orale diretto del Inibitore orale diretto del
fattore X attivato
fattore X attivato
TEMPI AL PICCO
3h
3h
3h
EMIVITA (ore)
12-17
5-13
9-14
ELIMINAZIONE
Renale 80 %
2/3 epatica, 1/3 renale
Per la prevenzione di ictus e tromboembolismo
sistemico in soggetti con fibrillazione atriale (FA)
non valvolare e con uno o più fattori di rischio:
• insufficienza cardiaca congestizia;
• ipertensione;
• età > 75 anni;
• diabete mellito;
• pregresso ictus o attacco ischemico transitorio.
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Switch tra i vari tipi di terapia anticoagulanti
NAO --->> TAO
TAO:: Iniziare TAO 3 giorni (filtrato glomerulare ≥50) o 2 giorni (filtrato
glomerulare 30-49 ml/min) prima di sospendere il NAO.
NAO --->> terapia con eparine a basso peso molecolare:
molecolare: STOP NAO, 24 ore DOPO
Somministrare eparina sottocute.
TAO --->> NAO
NAO:: STOP TAO, Raggiungere INR di 2 iniziare la prima dose di NAO.
EBPM --->> NAO
NAO:: STOP EPARINA Assumere NAO 2 ore prima della dose prevista di
EBPM.
EPARINA NON FRAZIONATA -->
--> NAO
NAO:: NAO somministrata subito dopo aver sospeso
l’eparina.
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Switch tra i vari tipi di terapia anticoagulanti
DA EBPM A TAO
se la terapia viene iniziata per fa: al raggiungimento del
range di INR tra 2 e 3 sospensione dell’eparina
in caso di embolia polmonare: raggiungimento del range di
INR tra 2 e 3 e sospensione dell’eparina dopo 48h
OPPURE
dopo almeno 5 giorni dall’inizio del trattamento
anticoagulante con coumadin
DA TAO A EBPM:
EBPM: STOP per 48h di terapia con warfarin, SE PT a livelli di normalità
si introduce eparina.
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Il successo di una terapia efficace e sicura parte
dall’educazione alla terapia anticoagulante da
parte di personale sanitario esperto e dalla
compliance del paziente.
Prima di iniziare qualsiasi trattamento vanno
spiegati quali sono i rischi e benefici della terapia:
va concordata con il paziente la terapia migliore
da seguire.
La condivisione ed il consenso del paziente sulla
scelta terapeutica motiva maggiormente la
compliance..
compliance
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Corretto utilizzo
EPARINA S/C
Escludere la presenza di controindicazioni
assolute e valutare le altre maggiori
TAO
•
•
•
•
Piastrinopenia
(min 50000)
insufficienza renale
grave
•
•
•
•
•
•
•
•
Valutare il grado di cooperazione del paziente
Definire il range terapeutico
Deve essere consapevole dell’obiettivo del
trattamento con farmaci anticoagulanti la durata
della terapia a breve termine (3-6 mesi) o a lungo
termine (a vita);
si
si: PTT per calciparina
Si
NAO
Gravidanza
Recenti emorragie maggiori
Non compliance del paziente
Emorragie gastrointestinali/ ulcera peptica attiva
Ipertensione arteriosa non controllata
Gravidanza (escluso periodo di controindicazione
assoluta)
Alcolismo grave
Grave insufficienza epatica
Malformazioni vascolari che possono causare
significative emorragie
Coagulopatie
Recenti interventi chirurgici o traumi occhio o sistema
nervoso centrale
Gravi emorragie in terapia anticoagulante
Grave patologia neoplastica a rischio sanguinamento
si
si
si
no
si
si
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EPARINA SC
Esami ematici prima di iniziare
trattamento
•
•
•
•
•
TAO
NAO
test coagulativi di base (PT, PTT)
emocromo completo con piastrine
sideremia (per accertare una eventuale condizione di anemia
microcitica sideropenica)
transaminasi, gamma-GT, bilirubina, colinesterasi (come valutazione
della funzionalità epatica)
creatinina, uricemia (come valutazione della funzionalità renale)
test di gravidanza
Esami ematici periodici
Monitorare PLT, PTT,
funzionalità renale,
emoglobina
Riconoscere segni di
emorragia e
anemizzazione
INR frequenti
emoglobina PLT e
altre indagini per
valutare e
riconoscere segni
di emorragia
controlli periodici per
indagare l’aumento del
rischio emorragico con
- esami renali ogni 3/6
mesi o in ogni
situazione che possa
influenzare la
creatinina
- esami epatici e
monitorare i livelli di
emoglobina ogni 12
mesi
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Educare
all’assunzione
della dose del
farmaco
EPARINA SC
TAO
NAO
Valutare:
Concordare l’ora ideale
per l’assunzione della
terapia tenendo conto:
DABIGATRAN
Assumere ogni 12h concordando con il
paziente l’orario per migliorare l’aderenza al
piano terapeutico . Non interferisce con i pasti.
Attenzione a non danneggiare o aprire la
capsula perché aumenta la biodisponibilità .
–
–
–
la compliance del
paziente nella
gestione e auto
somministrazione
della terapia
eparinica
impedimenti fisici
mentali sensoriali
e la necessità di
attivare figure di
riferimento/
caregiver
educare a una
corretta
somministrazione
sc
–
il farmaco è
monosomministrazi
one
–
sempre alla stessa
ora del giorno
–
lontano dai pasti nel
pomeriggio o alla
sera
–
in un orario che
consenta di
modificare il
dosaggio quando
viene comunicato il
risultato inr
RIVAROXABAN
Monosomministrazione 15 o 20mg /die ogni
24h a stomaco pieno.
APIXABAN
Bisomministrazione 2.5 mg o 5 mg x2 ogni 12
h concordando con il paziente l’orario per dare
la possibilità di aderenza maggiore al piano
terapeutico. Non interferisce con i pasti.
Per DABIGATRAN E APIXABAN
Se si dimentica una dose: recuperarla fino a 6
h dopo, se dopo le 6 h la dose va saltata.
Se si è assunta doppia dose: saltare la dose
successiva.
Per RIVAROXABAN Recuperarla fino a 12 h
dopo; se dopo le 12h la dose va saltata. Se si è
assunta doppia dose: continuare la terapia
senza modifiche.
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EPARINA SC
Interazione farmacologica
TAO
NAO
Molte interazioni con farmaci
attenzione ai farmaci da banco e a
prodotti erboristici che possono
aumentare o ridurre INR
non assumere acido acetilsalicilico
o altri farmaci antiaggreganti se
non espressamente su
prescrizione medica
Interazioni tra farmaci
che alterano
l’assorbimento dei NAO
Comportamenti alimentari
Non necessari
Raccomandare abitudini
alimentari costanti evitando
accuratamente eccessi per quanto
riguarda l’assunzione sia di cibo
contenente vit k sia di bevande
che devono essere assunte con
moderazione
Non necessari
Programmare
interventi
chirurgici sia maggiori che
minori
Sospendere eparina a
seconda
dell’emivita
del farmaco
Utilizzare appropriati protocolli di
riduzione o sospensione della
TAO, con sostituzione temporanea
di eparina
La sospensione del
farmaco viene valutata
in base al rischio di
sanguinamento legato
all’intervento e al rischio
embolico del paziente a
sospensione terapia
La competenza infermieristica nella gestione della terapia anticoagulante
Interazioni farmacologiche
AMIODARONE
ANTIACIDI
ASPIRINA
BARBITURICI
CARBAMAZEPINE
CELECOXIB
CEFALOSPORINE
CHOLESTYRAMINE
CIMETIDINA
COLESTIPOLO
CICLOSPORINE
DISULFURAM
ESTROGENI, CONTRACCETTIVI OS
GEMFIBROZIL
EPARINA
INDOMETACINA
IMIDAZOLO, FLUCONAZOLO,
ITRACONAZOLO, KETOCONAZOLO
ISONIAZIDE
MACROLIDI
Inibisce il metabolismo del warfarin aumentando l’INR
Inibiscono l’assorbimento del warfarin. Quando si usano in combinazione, assumere il warfarin almeno 2 ore prima
dell’antiacido o 4 ore dopo l’antiacido
Basse dosi di aspirina potrebbero essere giustificate per alcune indicazioni cliniche per aggiungere effetti anticoagulanti. Un
prolungamento del tempo di protrombina potrebbe avvenire con alte dosi di aspirina (>3 grammi)
Inducono il metabolismo del warfarin
Induce il metabolismo del warfarin
Può aumentare il rischio di sanguinamento
Interferiscono con la vitamina K con la produzione di batteri nell’intestino
Si lega al warfarin nell’intestino ed inibisce totalmente l’assorbimento del warfarin. Somm.re 2 ore prima o 6 ore dopo
Inibisce il metabolismo del warfarin
Si lega al warfarin nell’intestino ed inibisce totalmente l’assorbimento del warfarin. Somm.re 2 ore prima o 6 ore dopo
Inibiscono il warfarin ma non si conosce il meccanismo
Inibisce il metabolismo del warfarin
Producono fattori coagulanti. Aumentano il rischio di coaguli e riducono gli effetti del warfarin
Non si conosce il meccanismo dovuto a poca documentazione
Prolunga il tempo di protrombina
Inibisce l’aggregazione piastrinica, incrementando il rischio di sanguinamento
Inibiscono il metabolismo del warfarin aumentando l’INR
METRONIDAZOLO
OMEPRAZOLO
PENICILLINA
PHENYLBUTAZONE
FENOTOINA
PROPRANOLOL
CHINIDINA
CHINOLONI
RIFAMPINA
SUCRALFATO
SULFAMETASSAZOLO
SULFINPYRAZONE
TETRACICLINE
TRIMETHOPRIM-SULFAMETASSAZOLO
Potrebbe inibire il metabolismo del warfarin, ma non si conosce il meccanismo
Eritromicina inibisce due enzimi che degradano il warfarin causando significativo incremento dell’INR. Evitare se possibile, o
considerare una riduzione della dose del warfarin sopra il 25-50% durante l’assunzione di eritromicina
Inibisce il metabolismo del warfarin
Inibisce il metabolismo del warfarin
Ha un piccolo effetto sull’INR
Inibisce il metabolismo del warfarin
Inibisce il metabolismo del warfarin potenziando l’effetto del warfarin
Non si conosce il meccanismo, usualmente insignificante
Non si conosce il meccanismo
Inibisce il meccanismo del warfarin, ma con esiti diversi. Evitare se possibile
Induce il metabolismo del warfarin
Altera l’assorbimento del warfarin
Inibisce il metabolismo del warfarin
Inibisce il metabolismo del warfarin, ha un effetto antipiastrinico
Interferiscono con la vitamina K producendo batteri nell’intestino
Inibisce il metabolismo del warfarin
VITAMINA K
Inibisce il warfarin
ANGELICA
Trattiene coumadin o suoi derivati
Aumenta INR
ANISE
Trattiene coumadin o suoi derivati
Aumenta INR
ARNICA FIORE
Trattiene coumadin o suoi derivati
Aumenta INR
ASAFOETIDA
Trattiene coumadin o suoi derivati
Aumenta INR
CELERY
Trattiene coumadin o suoi derivati
Aumenta INR
CHAMOMILE
Trattiene coumadin o suoi derivati
Aumenta INR
CAVALLO CASTANO (chestnut)
Trattiene coumadin o suoi derivati
Aumenta INR
FENUGREEK
Trattiene coumadin o suoi derivati
Aumenta INR
RADICE DI LIQUERIZIA
Trattiene coumadin o suoi derivati
Aumenta INR
RADICE DI LOVAGE
Trattiene coumadin o suoi derivati
Aumenta INR
PREZZEMOLO
Trattiene coumadin o suoi derivati
Aumenta INR
FIORE DELLA PASSIONE
Trattiene coumadin o suoi derivati
Aumenta INR
QUASSIA
Trattiene coumadin o suoi derivati
Aumenta INR
TRIFOGLIO ROSSO
Trattiene coumadin o suoi derivati
Aumenta INR
RUTA
Trattiene coumadin o suoi derivati
Aumenta INR
TRIFOGLIO DOLCE
Trattiene coumadin o suoi derivati
Aumenta INR
VITAMINA E
Inibisce attività della vitamina K, non tutti i pz hanno interazioni
Aumenta INR
DONG QUAI
Inibisce aggregazione piastrinica
Aumenta INR e rischio di sanguinamento
FEVERFEW (poca febbre)
Inibisce aggregazione piastrinica
Aumenta rischio di sanguinamento
AGLIO (garlic)
Interrompe la sintesi di trombossano e la funzione piastrinica
Aumenta rischio di sanguinamento
ZENZERO (ginger)
Interrompe la sintesi di trombossano e la funzione piastrinica
Aumenta rischio di sanguinamento
PIOPPO
Contiene alta concentrazione di salicilato
Aumenta rischio di sanguinamento
CORTECCIA DI SALICE
Contiene alta concentrazione di salicilato
Aumenta rischio di
DOLCE PRATO (meadosweet)
Contiene alta concentrazione di salicilato
Aumenta rischio di sanguinamento
OLIO MATTINA DI PRIMAVERA
Riduce aggregazione piastrinica
Aumenta rischio di sanguinamento
GINKGO
Riduce aggregazione piastrinica
Aumenta rischio di sanguinamento
PAPAIN
Non si conosce il meccanismo
Aumenta INR
GINSENG
TE’ VERDE
Non si conosce il meccanismo, in un case report riduce INR
Largo uso di tè interferisce con la vit. K
Riduce INR
Riduce INR
INTERVENTI CHE NON RICHIEDONO
LA SOSPENSIONE DI
ANTICOAUGULANTE
INTERVENTI A RISCHIO EMORRAGICO
BASSO/MODERATO
INTERVENTI A RISCHIO
EMORRAGICO ELEVATO
–
–
–
–
–
–
Estrazioni dentali (fino a 3 denti)
impiantologia
Incisione di ascessi Cataratta o
glaucoma
Endoscopia senza biopsia chirurgia superficiale
(dermatologia)
Eseguibili quando la concentrazione
plasmatica dei NAO è al minimo cioè
12 h dopo l’assunzione di dabigatran
apixaban
24h dopo rivoroxaban
–
–
Endoscopia con biopsia
Studio elettrofisiologico e
ablazione
Angiografia
Impianto PMK ICD
Interruzione almeno 24h prima.
Se in terapia con dabigatran e con
insufficienza renale, l’intervallo va
prolungato
–
–
–
Interventi con anestesia
spinale/epidurale
Chirurgia toracica, addominale,
ortopedica
Biopsia epatica e renale
Resezione della prostata
Interruzione 48h prima
Se in terapia con dabigatran e con
insufficienza renale, l’intervallo va
prolungato
La competenza infermieristica nella gestione della terapia anticoagulante
EPARINA SC
Informare
sui
rischi
connessi con tale terapia
–
–
Rischio emorragico
Sospendere o diminuire il
dosaggio
TAO
NAO
emorragie minori (epistassi, menorragia, ematuria, emorragia gengivale ecc.)
emorragie maggiori: tutte gli eventi emorragici che richiedono un immediato
intervento e che si verifichino nelle seguenti sedi (indipendentemente dalla loro
entità) intracranici (con conferma TAC e/o RMN), oculari (con riduzione del visus),
articolari, retroperitoneali
INR mosso con segni di
sanguinamento: antidoto
vitamina K.
Se emorragie maggiori
vitamina k e Uman
complex. (infusione fi
fattore IX ,II, X del plasma
umano)
A seconda del grado di
emorragia diverse strategie
terapeutiche
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Alcune riflessioni: compliance farmacologica
I NAO sono nati per semplificare la gestione dell’anticoagulazione e ovviare alla difficoltà
nella pratica clinica di assicurare una costante protezione (monitorata con INR stabili in
range) dovuta alle molteplici interazioni del warfarin o acenocumarolo con cibi e farmaci
in pazienti aderenti e complianti.
la mancanza di controlli periodici della coagulazione riduce la
possibilità di valutare il raggiungimento del corretto obiettivo
terapeutico, di personalizzare il grado di anticoagulazione e di
verificare il grado di adesione del paziente al trattamento
terapeutico.
Concordare con il paziente delle strategie come l’utilizzo di blister marcati con il
calendario, allarmi su orologi o cellulari coinvolgimento della famiglia per migliorare la
sua aderenza terapeutica.
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Alcune riflessioni: controllo del rischio emorragico
La breve emivita dei NAO è una condizione favorevole per il controllo del rischio
emorragico.
AUMENTO DEL RISCHIO EMORRAGICO in caso di:
1. insorgenza di insufficienza renale per una
diminuita escrezione renale del farmaco. Vi è
quindi la necessità di un periodico controllo della
clearance della creatinina, da misurare all’inizio
del trattamento, poi almeno ogni 3/6 mesi e in
condizioni cliniche che lascino prevedere un
declino o un deterioramento della funzionalità
renale (come ipovolemia, disidratazione, uso
concomitante di alcuni medicinali, ecc.). In caso
di clearance ai limiti può essere utile il dosaggio
quantitativo dei NAO.
2. insorgenza di insufficienza epatica I NAO sono di
norma controindicati in pazienti con malattie
epatiche associate a coagulopatia.
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Alcune riflessioni: assenza di antidoti
La breve emivita dei NAO è una condizione favorevole per affrontare un intervento
chirurgico o una emorragia in quanto la conclusione dell’effetto del farmaco è breve.
in caso di emergenza nelle prime ore dopo l’assunzione di un NAO,
può porsi la necessità di ristabilire rapidamente la coagulabilità, ma
per questi farmaci non esistono attualmente veri e propri antidoti e
procedure ben definite per invertire l’anticoagulazione in situazioni di
emergenza.
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GRADO DI
EMORRAGIA
LIEVE
MODERATA
GRAVE
EMORRAGIA PERICOLOSA PER
LA VITA SANGUINAMENTI
MAGGIORI
sanguinamento fatale o
intracranico sintomatico,
riduzione hb di almeno 5g/dl,
trasfusione 4 unità di CE,
ipotensione che necessita di
farmaci inotropi ev.
Misure
generali
•
•
•
•
Misure
aggiuntive
Misure
emergenti
•
•
ritardare o sospendere temporaneamente
il farmaco
emostasi locale
somministrazione di fluidi ed emoderivati
come supporto emodinamico
infusione di piastrine se minori di
60.000/dl
acido tranexamico come adiuvante
per dabigatran somministrazione di
carbone entro due ore dall'assunzione e
emodialisi per mantenere attiva la diuresi
somministrazione di concentrato di complesso
protrombinico (PCC) alla posologia di 25-50
U/kg (possono essere somministrati una o due
volte)
×
×
×
×
×
×
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Conclusioni
La scelta che il medico compie tra i vari anticoagulanti si basa sulle indicazioni e
controindicazioni della somministrazione del farmaco per una determinata patologia.
Il percorso terapeutico richiede un coinvolgimento attivo e collaborativo del paziente.
Si può avere aderenza terapeutica solamente quando il paziente viene informato e
accetta l’esistenza della malattia e le conseguenze legate alla terapia proposta.
Il paziente va informato ed educato all’assunzione o alla somministrazione della
terapia, alle interferenze tra la terapia anticoagulante e altri farmaci, alle interazioni
con cibi.
Il paziente va informato sui rischi connessi alla terapia anticoagulante perciò a porre
attenzione nel riconoscere eventuali segni e sintomi emorragici o altri eventi
tromboembolici.
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Bibliografia
• CHEST: Parenteral Anticoagulants: Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis, 9th ed:
American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines – 2012.
• CHEST: Oral Anticoagulant Therapy: Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis, 9th ed:
American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines – 2012.
• CHEST: Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis, 9th ed: American College of Chest
Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines – 2012.
• L’eparina: implicazioni diagnostiche, cliniche e terapeutiche. (F. D’Agostino, S.Brambilla,
G.Cambie’, D.Fugazza, L.Acquistapace, M.L. Nardella, T. Tondini, G.Sterza, S.Cerliani).
• Importanza dell’informazione al paziente in terapia con anticoagulante orale. (Infermieri: Mario
Bucciarelli, Isabella Cavazza e Rita Zaniboni).
• I nuovi anticoagulanti orali nella pratica della medicina generale. InfoFarma Numero 1, 2014.
• I nuovi anticoagulanti orali nella fibrillazione atriale non valvolare. Pacchetti Informativi sui
Farmaci n. 1 ottobre 2013.
• Anticoagulanti ed antiaggreganti: come antagonizzarli in caso di emergenza? ATI 14
Aggiornamento in anestesia e terapia intensiva – edizione di Medical Evidence, nr. 32 – Luglio
2010.
• I nuovi anticoagulanti orali. Come utilizzarli nella fibrillazione atriale e nel tromboembolismo
venoso. Paolo Colonna, Il Pensiero Scientifico Editore, maggio 2014.
La competenza infermieristica nella gestione della terapia anticoagulante
grazie per
l’attenzione
Giorgia
Baldessarelli
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