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From The Medical Letter
T
Vol. 11 (numero 4) aprile 2013
reatment
Guidelines
Pubblicato da T he Medical Letter, Inc.,
1000 Main Street, New Rochelle, N.Y. 10801
Ed it o i n I ta l i a da CI S Ed i t o re S . r . l .
Via San Siro 1, Milano
www.ciseditore.it
 Tabelle
Alcuni atibiotici topici per l'acne
Alcuni antibiotici orali per l'acne
Alcuni retinoidi per l'acne
Alcuni corticosteroidi topici
Alcuni farmaci sistemici
per la psoriasi
p.24
p.25
p.26
p.27
p.28
Farmaci per l'acne, la rosacea e la psoriasi
ACNE
La patogenesi dell'acne ha natura multifattoriale: tra i fat-
anche usati prodotti contenenti zolfo e/o sulfacetamide, ma
i dati clinici a supporto della loro efficacia sono limitati.
tori coinvolti vi sono l'ipercheratinizzazione follicolare, la
Gli antibiotici topici sono generalmente sicuri e ben tolle-
presenza di alcuni batteri, la produzione di sebo, gli
rati; pur tuttavia può insorgere una resistenza batterica, in
androgeni e uno stato infiammatorio. Il Propionibacterium
particolare nel caso dell'eritromicina. L'uso associato di
acnes, un batterio Gram-positivo microaerofilo, favorisce
antibiotici topici e benzoilperossido può essere efficace
lo sviluppo delle lesioni acneiche mediante la secrezione
contro ceppi resistenti di P. acnes. Può comparire un'irrita-
di fattori chemiotattici che attirano i leucociti verso il folli-
zione cutanea, ma tale effetto collaterale è tipicamente più
colo, causando l'infiammazione.
lieve di quello associato all'uso dei retinoidi (2).
TERAPIA TOPICA — Acido salicilico — L'acido salicilico
Il dapsone (non disponibile in commercio in Italia) un far-
topico, un farmaco da banco ampiamente disponibile, è
maco antimicrobico usato nel trattamento per via orale
un agente cheratolitico ben tollerato da usarsi da solo o in
della lebbra, della polmonite da Pneumocystis e della
associazione con altri agenti, come il benzoilperossido.
toxoplasmosi, è approvato dalla FDA in una formulazione
Benzoilperossido — Il benzoilperossido è un agente ossi-
gel al 5% (Aczone) per il trattamento topico dell'acne.
dante disponibile in un'ampia gamma di farmaci da banco
e preparati dietro prescrizione medica. Il suo effetto è
soprattutto ascrivibile all'attività battericida contro P. acnes.
L'applicazione simultanea di dapsone e benzoilperossido
può provocare una temporanea decolorazione gialla o
arancione della cute e dei peli sul volto.
Il benzoilperossido trova massima utilità nel trattamento
Acido azelaico — L'acido azelaico (Skinoren-Intendis per
dell'acne da lieve a moderata. Viene spesso usato in asso-
l'acne; Finacea-Intendis per la rosacea), un agente antiche-
ciazione ad antibiotici topici od orali, oppure a un reti-
ratinizzante con attività antibatterica e antinfiammatoria, è
noide, come l'adapalene (1). Possono insorgere irritazioni
meno irritante del benzoilperossido, ma può causare ipo-
cutanee e decolorazioni (della pelle o degli indumenti), tali
pigmentazione, specie nei soggetti di pelle scura. Per l'uso
da rendere l'agente intollerabile per alcuni pazienti. È
in gravidanza l'acido azelaico è classificato in categoria B
anche possibile la comparsa di una dermatite da contatto.
(nessuna evidenza di rischio).
Antibiotici — Gli antibiotici topici clindamicina ed eritro-
Retinoidi — I retinoidi per uso topico, come tretinoina, ada-
micina vengono comunemente usati nel trattamento del-
palene e tazarotene, possono essere usati nel trattamento
l'acne da lieve a moderata; tali farmaci hanno proprietà sia
delle lesioni acneiche sia infiammate che non infiammate,
antibatteriche che antinfiammatorie. Talvolta vengono
da soli o in associazione con antibiotici, oppure nel tratta-
EDITOR W CHIEF: Mark ~smettile., MD.; EXECUTIVE EDITOR: Giunta Zoecotli, MD., MPH., FA.CP., Harvard Medical School; EDITOR: Jean-Manie Pflomm, Pharm.D.; ASSISTANT EDITORS, DRUG INFORMATION: Susan
M. Daron, Pharm. D.; Riaine M. Hooston, Phann. D.; Cortine E. Zanni, Phann. D.; ADVISORY BOARD: ideo Hirsek, MD., Rocideller University; Geraid L. Mandali, MD., University of Virginia School of Medicine; Dm M. Rode«,
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Eri J. Epstein, MD., Albori Einstein Collega of Medicine; David N. Joorlink, B. Pharm, MD., PhD, Sonnybrook Ilealth Sciences Centre; Riehard B. Kim, MD., University of Western Ontrio, Hans Meinerte, MD., University Hospital,
Copenhagen; Sandip K. Mokherjee, MD., FA.C.C., Vale School of Medicine; F. Mena R. Simons, MD., University of Manitoba; Jordan W. Smoller, MD., ScD., Harvard Medical School; Netti H. Steigtigd , MD., New York University School
of Medicine; SENIOR ASSOCIATE EDITORS: Donna Goodstein, Amy Faucard; ASSOCIATE EDITOR: Cyntkia Maeapagal Covey; EDITORIAL FELLOWS: Vince Teo BSc. Phm, Sonnybrook Ilealth Sciences Centre; MANAGING EDITOR:
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Farmaci per l'acne, la rosacea e la psoriasi
ALCUNI ANTIBIOTICI TOPICI PER L'ACNE
Farmaco*
Clindamicina
(medicinale equivalente)
Alcune formulazionil
Dosa
io abituale
Quantità
nella confezione
Costo (euro)2
1% gel
Due volte al dì
30 g
15,30
(Dalacin T-Pfizer Italia)
1% gel (emulsione, soluzione)
Due volte al dì
30 g
17,10
(Zindaclin-DIFA Cooper)
1% gel
Due volte al dì
30 g
19,00
1%+5% gel
Una volta al dì
25 g
27,50
(Eritromicina IDI-IDI Farmaceutici)
3% crema (soluzione)
3% gel
Una due volte al dì
Una due volte al dì
30 g
30 g
13,20
13,20
(Eryacne-Galderma Italia)
4% gel
Due volte al dì
30 g
21,90
4%-1,2% soluzione
Due volte al dì
30 ml
18,80
(Skinoren-Intendis)
20% crema
Due volte al dì
30 g
15,30
(Finacea-Intendis)
15% gel
Due volte al dì
30 g
15,80
2% schiuma
Una due volte al dì
30 g
18,96
Clindamicina-benzoile perossido
(Duac-GlaxoSmithKline SpA)
Eritromicina
(medicinale equivalente)
Eritromicina-zinco acetato diidrato
(Zineryt-GR Farma Srl)
Acido azelaico
Meclociclina
(Mecloderm CUT SCH)
* Possono essere disponibili altri medicinali contenenti gli stessi principi attivi.
1. Altre formulazioni disponibili sono messe tra parentesi.
2. Costo al pubblico della confezione alla quantità indicata in tabella.
mento di mantenimento. Molti dermatologi li usano oggi
zione trimetoprim/sulfametoxazolo può essere considerata
come trattamento di prima linea. Tutti i retinoidi topici
per i pazienti che non tollerano o non rispondono agli
normalizzano la cheratinizzazione e mostrano effetti antin-
antibiotici orali.
fiammatori. Non è evidente la maggiore efficacia relativa
Le tetracicline, oltre alla loro attività antibatterica, possono
di un agente rispetto a un altro. Le associazioni retinoide/antibiotico sono più efficaci del singolo componente
da solo (1, 3), anche se l'applicazione simultanea di tretinoina e benzoilperossido può causare l'ossidazione della
tretinoina con conseguente perdita della sua efficacia.
avere effetti antinfiammatori. Negli Stati Uniti è disponibile
una formulazione di minociclina a rilascio prolungato per il
trattamento dell'acne da assumere una volta al dì; rimane
da stabilire se tale formulazione possa causare vertigini con
minore probabilità rispetto alla minociclina standard (4, 5).
Gli effetti collaterali tipicamente correlati ai retinoidi
L'uso a lungo termine di minociclina per il trattamento del-
topici, quali secchezza della cute, desquamazione, fotoirri-
l'acne è stato associato a casi di lupus farmaco-indotto.
tabilità, eritema, ustioni e prurito, variano a seconda della
L'uso delle tetracicline è controindicato in gravidanza.
concentrazione e della frequenza di applicazione. Il gel a
base di tazarotene può essere più irritante del gel a base di
adapalene. I retinoidi sono teratogeni, e sebbene siano piccole le quantità di farmaco assorbite per via sistemica, la
tretinoina e l'adapalene sono classificati in categoria C (il
rischio non può essere escluso) per l'uso in gravidanza. Il
tazarotene è classificato in categoria X ed è controindicato
in caso di gravidanza.
Isotretinoina — Il retinoide orale isotretinoina è il farmaco
più efficace disponibile per la terapia dell'acne nodulocistica. Tale farmaco inibisce la colonizzazione di P. acnes
riducendo la produzione di sebo, oltre ad avere effetti cheratolitici e antinfiammatori. L'isotretinoina può eliminare
completamente le lesioni nodulo-cistiche di grado severo,
in molti casi portando a una remissione che può perdurare
per anni dopo l'interruzione del trattamento. Negli Stati
TERAPIA SISTEMICA — Antibiotici orali — Le tetracicline,
Uniti è stato recentemente approvato un nuovo prodotto a
come doxiciclina, minociclina ed eritromicina, vengono
base di isotretinoina, denominato Absorica, il quale, diver-
prescritte in genere per i casi di acne infiammatoria, da
moderata a severa, che non hanno risposto ai farmaci
topici. Dato che gli antibiotici devono essere assunti per
mesi, è possibile lo sviluppo di ceppi resistenti. L'associa-
24 — TREATMENT GUIDELINES, vol. 11, n. 4, 2013
Farmaci per l'acne, la rosacea e la psoriasi
ALCUNI ANTIBIOTICI ORALI PER L'ACNE
Farmaco*
Dosaggio abituale
Effetti collaterali
Doxiciclina (Bassado-Pfizer)
100 mg bid
Minociclina (Minocin-Teofarma)
50-100 mg bid
Fotosensibilità, disturbi gastrointestinali,
candidosi vaginale
Vertigini, decolorazione della cute,
disturbi gastrointestinali, candidosi vaginale
2
Costo (euro)1
23,76
29,14
Eritromicina (Eritrocina-1 X2 Pharma)
500 mg bid
Disturbi gastrointestinali, interazioni farmacologiche
24,25
(Lauromicina-New Research)
3
Trimetoprim/sulfametoxazolo
(Bactrim-Roche SpA)
500 mg bid
160/800 mg bid
Disturbi gastrointestinali, interazioni farmacologiche
Soppressione midollare, rash
24,50
13,95
3
* Possono essere disponibili altri medicinali contenenti gli stessi principi attivi.
1. Costo al pubblico di un trattamento di 30 giorni al dosaggio più basso indicato in tabella.
2. Negli Stati Uniti è indicato un dosaggio variabile tra 20 e 100 mg bid.
3. Non app rovato dalla FDA per l'ac ne.
samente dalle altre formulazioni da assumersi a stomaco
pieno, può essere ingerito con o senza cibo (6).
rata il benzoilperossido viene di solito associato a un anti-
Tra gli effetti collaterali mucocutanei si annoverano casi di
prima linea di trattamento per tutti i pazienti con acne, un
cheilite, epistassi, secchezza della cute, alopecia, eczema,
retinoide topico. Le associazioni di retinoidi e antibiotici
fragilità cutanea e fotosensibilità. Possono insorgere
topici sono più efficaci dei singoli componenti usati sepa-
depressione, pensieri suicidari, mialgia, ipertrigliceridemia,
ratamente, specie nei pazienti con lesioni pustolari. Gli
epatite, pancreatite, e pseudotumor cerebri. L'isotretinoina
antibiotici orali vengono in genere prescritti per i casi di
è un potente teratogeno per l'uomo e la sua prescrizione è
acne, da moderata a grave, che non rispondono ai farmaci
regolata dal programma iPLEDGE, un programma compu-
usati per via topica. Il farmaco più efficace per la terapia
terizzato per la gestione del rischio in caso di gravidanza
dell'acne infiammatoria è l'isotretinoina, che può elimi-
(www.ipledgeprogram.com), il cui scopo è prevenire l'e-
nare le forme di acne nodulare più gravi e resistenti, pur
sposizione del feto al farmaco.
avendo molti effetti avversi.
Contraccettivi orali — Nelle donne l'acne è spesso trattata
con i contraccettivi orali. Gli estrogeni riducono la forma-
biotico topico. Attualmente trova frequente uso, come
ROSACEA
zione degli androgeni di origine ovarica e surrenale, e sop-
Questa comune eruzione facciale di natura infiammatoria
primono la secrezione sebacea (7, 8).
cronica a eziologia sconosciuta si caratterizza per il pre-
Spironolattone — Lo spironolattone (Aldactone-SanofiAventis, e altri), che è un antiandrogeno antagonista del
recettore dell'aldosterone, viene usato off-Iabel nel trattamento dell'acne nelle donne. Tale farmaco si è dimostrato
utile in alcune pazienti con una malattia resistente (9). Possono insorgere iperpotassiemia e irregolarità mestruali. Per
l'uso in gravidanza è classificato in categoria C (il rischio
non può essere escluso).
FOTOTERAPIA — Per un trattamento a breve termine dell'acne possono essere efficaci la luce blu, i laser a infra-
sentarsi di segni quali eritema, teleangectasia e produzione
ricorrente e progressiva di gruppi di papule e pustole
acneiformi, di solito nella parte centrale del volto. In
alcuni pazienti si sviluppano noduli cistici, granulomi e
ipertrofia tissutale, che possono portare alla formazione di
un rinofima (naso bulboso). Sono comuni blefariti e congiuntiviti, mentre rari sono i casi di cheratite e cicatrizzazione corneale. La rosacea è più diffusa nelle donne, mentre il rinofima compare con maggiore frequenza negli
uomini.
rossi, la terapia fotodinamica e altre terapie basate sulla
TERAPIA TOPICA — Prima di riscontrare i primi migliora-
luce, ma non sono del tutto chiare né la loro efficacia a
menti con i farmaci topici possono essere necessarie 4-6
lungo termine né la loro efficacia relativa rispetto ai far-
settimane di terapia. Il metronidazolo (Rosiced-Pierre
maci convenzionali (10).
Fabre Italia, e altri) e l'acido azelaico (Finacea-Intendis)
SCELTA DEI FARMACI — In prima linea, per il trattamento
dell'acne vengono spesso usati l'acido salicilico e il benzoilperossido topici, entrambi disponibili come preparati
da banco senza prescrizione. Per l'acne da lieve a mode-
TREATMENT GUIDELINES, vol. 11, n. 4, 2013 — 25
sono gli antimicrobici topici standard per il trattamento
delle papule e delle pustole della rosacea. Tali farmaci
Farmaci per l'acne, la rosacea e la psoriasi
ALCUNI RETINOIDI PER L'ACNE
Farmaco*
Alcune formulazioni
Quantità
in ogni confezione
Topici
Adapalene (Differin-Galderma Italia)
0,1% gel
30 g
Tazarotene (Zorac-Pierre Fabre I.)
2
Tretinoina (medicinale equivalente)
(Airol-Pierre Fabre I.)
15 g
20 g
20 g
0,05% crema
0,05% crema
Associazioni precostituite retinoide/antibatterico
Adapalene-benzoil perossido
(Epiduo-Galderma Italia)
0,1-2,5% gel
Orali
Acitretina (Neotigason-Roche)
15 g
0,05% gel
0,1% gel
Una volta/die alla sera
Costo (euro)
1
26,40
9,11
11,45
Una volta/die
13,32
19,90
30 g
30
30
30
30
cps
cps
cps
cps
cps 10 mg
cps 20 mg
cps 10 mg
(Aisoskin- Fidia Farmaceutici)
cps 20 mg
* Possono essere disponibili altre specialità contenenti gli stessi principi attivi.
1. Costo al pubblico di una confezione.
2. In Italia viene indicato solo per il trattamento della psoriasi.
Isotretinoina (medicinale equivalente)
Una volta/die
al momento di coricarsi
al momento di coricarsi
30 cps
20 cps
cps 10 mg
cps 25 mg
Dosaggio abituale
Una volta/die
32,30
0,5-1 mg/Kg/die
in 2 dosi separate
per 15-20 settimane
23,28
32,73
0,5-1 mg/Kg/die
in 2 dosi separate
per 15-20 settimane
15,73
27,59
sembrano avere pari efficacia, ma pochi sono gli studi cli-
orale (F/agy/-Zambon Italia, e altri; disponibile anche
nici comparativi ben controllati pubblicati. Sono stati usati
come medicinale equivalente), pur essendo anch'esso effi-
anche benzoilperossido, eritromicina, clindamicina, sulfa-
cace contro la rosacea, presenta qualche effetto collate-
cetamide/zolfo e permetrina 5% (Scabianil-Sofar, e altri;
rale spiacevole, come la sensazione di gusto metallico in
usato per il trattamento dell'acaro Demodex, che è stato
bocca.
implicato nella patogenesi della rosacea). Nel trattamento
della rosacea vengono anche talvolta usati i retinoidi
topici usati nella terapia dell'acne. Negli Stati Uniti una
formulazione sperimentale in gel al 0,5% dell'alfa 2 -agonista
brimonidina tartrato, disponibile come preparato oftalmico
per il trattamento del glaucoma, è risultata efficace nel
trattamento dell'eritema da moderato a grave della
rosacea in uno studio randomizzato controllato veicolato
(11).
TERAPIA SISTEMICA — Antibiotici orali — La terapia antibiotica sistemica tende ad essere efficace nel trattamento
Isotretinoina — I pazienti con una rosacea gravemente
infiammata o i soggetti nei quali è marcata una componente nodulo-cistica, possono essere trattati (off-Iabel) con
basse dosi di isotretinoina (0,1-0,5 mg/kg/die) per sei-otto
mesi. Come per l'acne, è necessario che nelle donne in età
fertile venga effettuato un attento monitoraggio (vedi p...).
Dopo circa 2 mesi di terapia si verificano riduzioni significative dell'eritema, delle papule e delle teleangectasie;
non sono stati descritti altri trattamenti farmacologici
capaci di attenuare la teleangectasia.
delle papule, delle pustole, dell'eritema e dell'infiamma-
FOTOTERAPIA — Studi clinici di piccole dimensioni
zione oculare, ma non della teleangectasia, del rinofima o
hanno messo in evidenza che le terapie a base di luce e di
degli arrossamenti quasi sempre presenti nella rosacea.
raggi laser sono efficaci nel ridurre la gravità delle telean-
Un trattamento efficace richiede spesso un ciclo prolun-
gectasie e dell'eritema nei pazienti affetti da rosacea. Non
gato (mesi o a volte anni) di un antibiotico orale, come la
sono disponibili, tuttavia, studi clinici di lungo termine
doxiciclina (Bassado-Pfizer Italia, e altri). In genere, la
(13). Tra gli effetti collaterali osservati vi sono porpora e
dose dell'antibiotico può essere ridotta quando le papule
iperpigmentazione.
e le pustole mostrano un miglioramento. La doxiciclina a
basse dosi (40 mg) in monosomministrazione giornaliera
si è dimostrata efficace e sicura nel trattamento della rosacea; tuttavia tale farmaco è costoso (12). Il metronidazolo
26 — TREATMENT GUIDELINES, vol. 11, n. 4, 2013
Farmaci per l'acne, la rosacea e la psoriasi
ALCUNI CORTICOSTEROIDI TOPICI
Farmaco*
Formulazione
Costo (euro)
1
Molto attivi
Betametasone dipropionato (medicinale equivalente)
(Diprosone-MSD Italia)
0,05% unguento
10,90
13,90
Clobetasolo propionato (medicinale equivalente)
(Clobesol-GlaxoSmithKline)
Attivi
Betametasone dipropionato (medicinale equivalente)
(Betamesol-Proge Farm)
0,05% crema, unguento
3,51
4,38
Desossimetasone (Flubason-Sanofi-Aventis)
0,05% crema
9,00
9,00
0,25% emulsione
5,602
Fluocinonide (Topsyn-Teofarma)
0,05% lozione
0,05% gel
0,05% pomata
4,34
7,03
7,06
Alcinonide (Halciderm-Teofarma)
0,1% crema
4,44
Mometasone furoato (Altosone-Essex Italia)
0,1% crema, unguento, sol. cut.
9,90
Moderatamente attivi
Aldometasone (Legederm-Essex Italia)
0,1% crema, unguento, sol. cut.
4,653
Betametasone valerato
(Ecoval-Glaxo SmithKline)
0,1% crema
0,05% sol. cut.
0,1% emuls. cut.
0,1% unguento
4,49
8,20
4,44
4,49
Clobetasone butirrato(Eumovate-GlaxoSmithKline)
0,05% crema
3,93
Desametasone sodio fosfato (So/desam-Farmacologico Mil.)
0,2% unguento
4,39
Desametasone valerato (Dermadex-Teofarma)
0,1% crema
2,22
Desonide (Sterades-Galderna Italia)
0,05% soluzione
Fluocortin (Vaspit-Intendis)
0,75% crema
5,12
Idrocortisone butirrato (Locoidon-Astellas Pharma)
0,1% crema, unguento, emulsione, soluzione
4,404
Deboli
Idrocortisone (Dermocortal-SIT)
Idrocortisone (Scalpicin-Combe Italia)
*
0,5% crema
0,5% soluzione
11,40
8,005
10,00
Possono essere disponibili altre specialità contenenti gli stessi principi attivi.
1. Costo al pubblico di una confezione da 30 mg. Quando due o più formulazioni dello stesso prodotto hanno il medesimo prezzo, viene riportato un unico prezzo. Per i farmaci OTC il prezzo è a discrezione del farmacista.
2. Disponibile in una confezione di 15 bustine da 2 g.
3. Costo di una confezione da 20 g.
4. Costo di crema, unguento e soluzione. L'emulsione costa 10,50 €.
5. Costo di una confezione da 20 g.
SCELTA DEI FARMACI - Gli antimicrobici topici, come il
argentee, si manifesta in molte forme cliniche, compresa
metronidazolo e l'acido azelaico, vengono di norma
l'artrite (14).
impiegati come trattamento di prima linea della rosacea,
talvolta in associazione agli antimicrobici orali, che possono indurre una risposta più rapida. I retinoidi topici vengono usati nei pazienti che non rispondono agli antimicrobici topici. L'isotretinoina è generalmente riservata ai
pazienti con una grave forma infiammatoria nodulocistica
della malattia.
PSORIASI
Questa comune patologia cronica, caratterizzata dalla
comparsa di placche eritematose ricoperte da scaglie
TREATMENT GUIDELINES, vol. 11, n. 4, 2013 - 27
TERAPIA TOPICA - Corticosteroidi - I corticosteroidi
topici sono i farmaci più impiegati nel trattamento della
psoriasi da lieve a moderata. Tali farmaci sono elencati
Farmaci per l'acne, la rosacea e la psoriasi
ALCUNI FARMACI SISTEMICI PER LA PSORIASI
Farmaco
Dosaggio abituale
Metotrexato (Methotrexate-Pfizer)
Ciclosporina (Sandimmun-Novartis Farma)
7,5-25 mg/set in una singola dose
2,5-4 mg/kg/die PO in 2 dosi separate
Farmaci biologici
Adalimumab (Humira-Abbott)
80 mg SC per una volta, poi 40 mg SC q2sett
1675,373
Etanercept (Enbre/-Wyeth-Lederle)
50 mg SC 2 volte/sett x 12 sett, poi 1
1600,07
Infliximab (Remicade-Schering-Plough)
volta/sett 5 mg/kg EV set 0, 2, 6, poi q8sett
3400,08
Golimumab (Simponi-Schering-Plough)
50 mg SC una volta/mese
7
45 mg SC sett O e 4, poi q12sett
1723,33
Ustekinumab (Ste/ara-Janssen-Cilag)
1.
2.
€.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
Costo (euro)
0,60
2
47,45
1
4
5
6
4691,91
8
Costo di una settimana di trattamento al dosaggio più basso indicato in tabella.
Costo di una settimana di trattamento per un paziente di 60 kg utilizzando la confezione da 25 mg. Per un paziente di 80 kg il costo è di 57,39
Costo di 2 penne da 40 mg.
Costo di 4 penne da 50 mg. Farmaco ospedaliero esitabile.
Costo di 4 fiale da 100 mg. Farmaco ospedaliero esitabile.
Costo di una penna da 50 mg. Farmaco ospedaliero esitabile.
Dose per pazienti che pesano meno di 100 kg; per i pazienti che pesano più di 100 kg la dose è di 90 mg.
Costo di una siringa da 45 mg. Farmaco ospedaliero esitabile.
nella tabella a p. 27 secondo la rispettiva potenza. Gli
retinoide acetilenico, è risultato efficace nel trattamento
unguenti sono generalmente i farmaci più efficaci. Le
della psoriasi e, in alcuni pazienti, l'effetto terapeutico può
schiume e gli spray possono essere applicati su vaste zone,
persistere per mesi dopo l'interruzione del trattamento. Eri-
ma la loro base alcolica spesso presente può determinare
tema, bruciore, prurito e desquamazione sono stati osser-
una sensazione di bruciore nei pazienti con cute sensibile.
vati dopo l'uso del tazarotene. L'uso della formulazione in
Si è osservato che i corticosteroidi topici ad attività molto
crema sembra essere meglio tollerato, ma la desquama-
elevata, come l'unguento allo 0,05% a base di clobetasolo
zione è più frequente. Nonostante l'assorbimento sistemico
propionato, inducono soppressione surrenalica quando
sia minimo, tale farmaco è controindicato in gravidanza.
applicati su vaste superfici cutanee; tuttavia il riscontro di
Calcipotriolo/betametasone dipropionato — L'associazione
un'insufficienza surrenalica che abbia qualche importanza
di questi due farmaci (Token-Intendis, e altri) è più efficace
clinica è raro. Quando questi agenti vengono usati per lun-
del trattamento con i singoli agenti ed è indicata per il trat-
ghi periodi di tempo, quando vengono applicati in quantità
tamento delle placche psoriasiche. L'applicazione una
eccessiva, o quando vengono trattate aree sensibili ai corti-
volta/die dell'associazione sembra essere ben tollerata (17).
costeroidi, come il viso e le regioni intertriginose, possono
FOTOTERAPIA — La fototerapia UVB viene usata quando la
verificarsi effetti collaterali cutanei locali, quali atrofia del
malattia è molto estesa o non responsiva agli agenti topici. La
derma e dell'epidermide, teleangectasie e strie irreversibili.
fototerapia UVB a banda stretta è più efficace della UVB a
Calcipotriolo — Il calcipotriolo (Daivonex-Formenti, e altri;
banda larga. Anche gli psoraleni, orali o topici, associati a
disponibile anche come medicinale equivalente) è un analogo della vitamina D3 (15) e ha circa la stessa efficacia di un
corticosteroide di media potenza nel trattamento topico delle
radiazioni UVA (PUVA) sono efficaci contro la psoriasi, ma
aumentano il rischio di cancro della pelle. Il laser a eccimeri è
risultato sicuro ed efficace nelle forme localizzate della malat-
placche psoriasiche. Il calcipotriolo inibisce la proliferazione
tia ed è approvato dalla FDA per questa indicazione (18).
epidermica e stimola il differenziamento cellulare. È di
TERAPIA SISTEMICA — Metotrexato — Basse dosi (7,5-25
norma ben tollerato, ma possono insorgere bruciore e prurito
mg/settimana) di metotrexato risultano efficaci in molti
della pelle. Sono stati anche descritti casi di ipercalcemia.
pazienti affetti da psoriasi. Tale farmaco è indicato per il
Calcitriolo — Il calcitriolo (Si/kis-Galderma Italia) è un altro
analogo della vitamina D 3 (16) ed è indicato negli adulti per
il trattamento topico delle placche psoriasiche di natura
lieve-moderata. Negli studi clinici tale farmaco è risultato
moderatamente efficace. Possono insorgere fastidi cutanei,
prurito ed eritema, ma tali effetti sono generalmente lievi.
Tazarotene — Il tazarotene (Zorac-Pierre Fabre Italia), un
28 — TREATMENT GUIDELINES, vol. 11, n. 4, 2013
controllo della psoriasi grave, refrattaria ai trattamenti
topici e alla fototerapia; viene prescritto anche nei pazienti
con artrite psoriasica e in quelli con lesioni deturpanti.
Il più comune effetto collaterale grave del metotrexato è l'epatotossicità. Il farmaco è teratogeno ed è controindicato in
Farmaci per l'acne, la rosacea e la psoriasi
gravidanza. Dopo la sospensione del farmaco, gli uomini
dovrebbero attendere almeno tre mesi e le donne un intero
ciclo ovulatorio prima di concepire. Il metotrexato ha azione
immunosoppressiva e non dovrebbe essere usato in pazienti
con infezioni in fase attiva. La polmonite indotta da metotrexato è rara, ma può essere fatale. Durante la terapia con
metotrexato si possono sviluppare anemia macrocitica, leucopenia e trombocitopenia; pertanto è necessario monitorare
i test di funzionalità epatica e l'emocromo.
Ciclosporina — La ciclosporina (Sandimmun-Novartis Farma)
ha dimostrato un'efficacia pari a quella del metotrexato nel
trattamento della psoriasi da moderata a grave; in uno studio, le riduzioni relative del punteggio dello Psoriasis Area
Severity lndex (PASI) sono state del 64% con il metotrexato
e del 72% con la ciclosporina a 16 settimane (19). Le dosi di
ciclosporina usate per questa indicazione (2,5-4 mg/kg/die
in due somministrazioni separate) sono risultate generalmente sicure, ma può insorgere nefrotossicità. La ciclospo-
Inibitori del TNF — L'etanercept (Enbrel-Pfizer Italia), un inibitore del TNF prodotto dalla fusione di due recettori del
TNF presenti in natura, si lega al TNF con un'affinità maggiore rispetto ai recettori naturali, determinando quindi una
riduzione dell'attività infiammatoria. In uno studio in doppio
cieco è stato osservato che, somministrando 50 mg di etanercept due volte alla settimana, la percentuale di pazienti
che presentava un miglioramento del 75% del punteggio
PASI era del 49% a 12 settimane e del 59% a 24 settimane
(24). In uno studio clinico in doppio cieco randomizzato
condotto su bambini e adolescenti affetti da psoriasi a placche da moderata a grave, etanercept ha ridotto significativamente la gravità della malattia (25). Il farmaco è stato efficace e ben tollerato nella psoriasi a placche che colpisce il
cuoio capelluto (26). Il farmaco è approvato dalla FDA per
l'uso sia nella psoriasi a placche sia nell'artrite psoriasica.
L'infliximab (Remicade-Schering-Plough), un inibitore
rina interagisce con numerosi altri farmaci (20).
endovenoso del TNF, è efficace nel trattamento della pso-
Acitretina — L'uso dell'acitretina (Neotigason-Actavis Italy),
del 75% del punteggio PASI dopo tre iniezioni effettuate nel
un retinoide orale, alla dose di 25-50 mg/die può determinare una riduzione dell'estensione e della gravità della psoriasi, ma con una significativa tossicità mucocutanea. La
riasi con il 75% circa dei pazienti che ottiene una riduzione
corso di dieci settimane (27). Il farmaco è stato approvato
dalla FDA sia per la psoriasi che per l'artrite psoriasica.
somministrazione di dosi più basse può ridurre la tossicità
L'adalimumab (Humira-Abbott) è un anticorpo monoclonale
del farmaco. L'uso di acitretina assieme alle radiazioni UVA
integralmente umano che si lega al TNF, approvato per la
o alla terapia PUVA ha apparentemente un effetto sinergico.
psoriasi e per l'artrite psoriasica. In uno studio multicentrico
Analogamente ad altri retinoidi sistemici, l'acitretina causa
spesso cheilite, perdita dei capelli, secchezza della cute e
desquamazione. In circa un terzo dei pazienti si registrano
aumenti dei livelli delle transaminasi, che generalmente
ritornano normali nel prosieguo anche quando la terapia
della durata di 52 settimane, condotto su 1212 pazienti randomizzati a ricevere 40 mg di adalimumab o placebo a settimane alterne, il 71% dei pazienti trattati con adalimumab
e il 7% dei pazienti con placebo hanno ottenuto un miglioramento 75% del punteggio PASI alla settimana 16 (28).
viene continuata; nondimeno è possibile la comparsa di
Il golimumab (Simponi-Schering Plough) è un inibitore del
un'epatite sintomatica da retinoidi, che raramente però
TNF somministrato per via sottocutanea una volta al mese,
progredisce in cirrosi epatica. Si possono verificare dimi-
approvato per l'uso nell'artrite psoriasica. In uno studio cli-
nuzione del colesterolo HDL, ipertrigliceridemia, ipero-
nico randomizzato controllato con placebo, si è osservato
stosi scheletrica, congiuntivite, erosione e opacità corneali,
un miglioramento del 20% dei criteri dell'American Col-
irite e ridotta acuità visiva. L'acitretina è un teratogeno con
lege of Rheumatology (ACR20) alla settimana 14 nel 51%
effetti prolungati; gravidanze e donazioni di sangue sono
dei pazienti riceventi 50 mg di golimumab e nel 9% dei
controindicate per un periodo di almeno tre anni dopo
soggetti sotto placebo (29).
l'interruzione del farmaco.
Effetti collaterali — L'uso di tutti gli inibitori del TNF, in par-
Agenti biologici — Questi costosi farmaci potrebbero essere
ticolare nei primi 2-7 mesi di trattamento, è stato associato a
più efficaci del metotrexato e dell'acitretina nel trattamento
gravi infezioni, tra cui casi di sepsi batterica e riattivazione
della psoriasi, nonostante in letteratura sia riportato solo uno
della tubercolosi e epatite B. Questi farmaci non dovrebbero
studio clinico comparativo, il quale ha messo in evidenza
essere somministrati a pazienti con infezioni attive localiz-
una maggiore efficacia di adalimumab (Humira-Abbott)
zate o con infezioni croniche. Prima di iniziare la terapia con
rispetto al metotrexato dopo un trattamento di 16 settimane
gli inibitori del TNF si consiglia uno screening per l'esposi-
(21, 22). È stato sollevato il problema della sicurezza a lungo
zione alla tubercolosi. In pazienti con artrite reumatoide, tali
termine di questi agenti, con particolare riferimento alla possibilità di indurre cancri o malattie autoimmuni; tuttavia, in
base ai dati disponibili di studi a lungo termine, il profilo di
sicurezza risulta accettabile (23).
TREATMENT GUIDELINES, vol. 11, n. 4, 2013 —
29
30 -
Farmaci per l'acne, la rosacea e la psoriasi
farmaci sono stati associati a casi di linfomi e altre neoplasie
maligne, ma non è stata stabilita l'esistenza di una relazione
causa/effetto. Tali farmaci non dovrebbero essere usati, in
generale, nei pazienti colpiti da poco da un tumore maligno.
Si sono registrate esacerbazioni e nuovi casi di insufficienza
cardiaca. Adalimumab e infliximab sono stati associati allo
sviluppo di auto-anticorpi, tra cui anticorpi anti-nucleo e
anti-dsDNA, nonché all'induzione di una sindrome lupoide.
Con questi farmaci sono state descritte pancitopenia e malattie demielinizzanti, come la sclerosi multipla. Per quanto
riguarda l'uso in gravidanza, gli inibitori del TNF sono classificati in categoria B (nessuna evidenza di rischio).
ANTICORPI CONTRO LE INTERLEUCHINE 12 E 23 L'ustekinumab (Stelara in USA; non disponibile in commercio in Italia) è un anticorpo monoclonale umano contro le
interleuchine 12 e 23 (IL-12/23) ed è l'unico della sua classe
che è stato approvato per l'uso contro la psoriasi (30). In uno
studio clinico in doppio cieco controllato con placebo, 1230
pazienti affetti da psoriasi da moderata a grave sono stati randomizzati a ricevere 45 o 90 mg di ustekinumab sottocute
alle settimane O e 4 e quindi ogni 12 settimane, oppure a
placebo. L'endpoint primario, che era 75% di miglioramento
del punteggio PASI, è stato ottenuto in 273 pazienti (66,7%)
che assumevano 45 mg di farmaco, in 311 pazienti (75,7%)
che ne assumevano 90 mg e in 15 pazienti (3,7%) del
gruppo placebo. Effetti collaterali gravi si sono verificati
rispettivamente in 8 pazienti (2,0%) nel gruppo dei 45 mg, in
5 pazienti (1,2%) nel gruppo dei 90 mg, e in 8 pazienti
(2,0%) nel gruppo placebo (31). Il briakinumab, un inibitore
di IL-12/23 sperimentale, ha mostrato una maggiore efficacia
di metotrexato ed etanercept nel trattamento della psoriasi da
moderata a grave (32, 33), ma il suo sviluppo è stato interrotto a causa di una maggiore incidenza di effetti cardiovascolari sfavorevoli associato all'uso di tali agenti (34, 35).
FARMACI SPERIMENTALI PER VIA ORALE - L'apremilast,
un inibitore orale della fosfodiesterasi-4, ha migliorato i sintomi della psoriasi in alcuni pazienti (36, 37). Il tofacitinib
(Xeljang in USA; non disponibile in commercio in Italia), un
inibitore orale della Janus chinasi (JAK) è stato recentemente approvato per l'uso nell'artrite reumatoide (38), ed è
anche stato studiato in pazienti con artrite psoriasica (39).
SCELTA DEI FARMACI - La psoriasi da lieve a moderata
viene generalmente trattata con i corticosteroidi topici. Un
trattamento topico alternativo è rappresentato dal calcipotriolo e dal tazarotene. La fototerapia viene adottata in
caso di malattia molto estesa o non responsiva agli agenti
topici. I farmaci sistemici, compresi gli agenti biologici,
sono di norma riservati al trattamento dei casi da moderati
a gravi o dei pazienti affetti da artrite psoriasica.
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