acne volgare: quali opzioni per il farmacista?

Foglio di
informazione
professionale
N.11
1 aprile 1996
ACNE VOLGARE: QUALI OPZIONI PER IL FARMACISTA?
L’acne volgare è una malattia che colpisce il follicolo pilosebaceo. Condizione necessaria per il suo sviluppo è la
presenza di ghiandole sebacee attivamente funzionanti sotto lo stimolo ormonale androgenico. Le cause sono numerose
e comprendono l’ipercheratosi dell’infundibolo follicolare, la seborrea e la colonizzazione dell’unità pilosebacea da
parte del Propionibacterium acnes. Il ruolo esercitato da fattori genetici e ormonali consiste verosimilmente nel creare
le condizioni locali favorevoli allo sviluppo del P. acnes o nell’influenzare la risposta infiammatoria. A dispetto di una
convinzione diffusa, non esiste alcun rapporto tra dieta ed insorgenza o gravità dell’acne.
La lesione iniziale è costituita dal comedone chiuso (“punto bianco”), una microcisti contenente sebo, cellule cornee e
batteri che ostruiscono l’ostio follicolare. La ritenzione delle cellule di cheratina dilata il follicolo dando luogo ad un
comedone aperto (“punto nero”). Quando i follicoli si rompono e riversano parte del contenuto nel derma circostante si
sviluppa una reazione infiammatoria da corpo estraneo (papula e pustola, lesioni rilevate e circoscritte, solida la prima
con pus la seconda). Le lesioni sono localizzate là dove più numerosi sono i follicoli pilosebacei: fronte, guance, parte
alta del torace e spalle. Nei casi più gravi si formano noduli e cisti.
L’acne esordisce solitamente in età puberale, con un picco di gravità intorno ai 17-19 anni. A partire dai 20 anni la
malattia tende a migliorare spontaneamente e nella maggior parte dei pazienti scompare entro il 25° anno. L’acne è
molto comune: si stima che all’età di 16 anni circa il 90% dei maschi e l’80% delle femmine presentino lesioni
attribuibili all’acne. Solo in un ridotto numero di casi raggiunge una gravità tale da indurre a consultare un medico.
Gravità dell’acne e ruolo del farmacista
Le scelte terapeutiche sono condizionate dal differente grado di gravità dell’acne. Gli obiettivi del trattamento
consistono nel prevenire gli esiti cicatriziali, limitare la durata delle lesioni e attenuare il disagio psicologico. L’acne
lieve è caratterizzata da comedoni e da un numero limitato di papulo-pustole e costituisce l’ambito nel quale il
farmacista può esercitare appieno la sua consulenza professionale. Il trattamento è esclusivamente topico e non è
dimostrata l’efficacia delle integrazioni alimentari.
Prima di consigliare qualsiasi prodotto occorre informare il paziente sull’evoluzione naturale della malattia anche in
funzione dell’età d’insorgenza, sulla possibilità che persista a lungo e sui limiti dei farmaci disponibili, capaci soltanto
di controllare temporaneamente le manifestazioni cliniche, ma non di “curare” l’acne in modo definitivo. E’ altrettanto
importante metterlo al corrente del fatto che il trattamento è di lunga durata, può provocare un apparente
peggioramento iniziale e richiede parecchie settimane prima di produrre risultati soddisfacenti. Indagare sui fattori che
possono influenzare la gravità della malattia nonché sui prodotti già sperimentati, inclusa la durata del trattamento e la
costanza d’uso, fa parte del rapporto tra farmacista e paziente.
Il farmaco di prima scelta è in genere rappresentato dal benzoilperossido, un potente agente ossidante dotato di attività
antibatterica e cheratolitica, disponibile sottoforma di gel a concentrazioni variabili dal 3% al 10%. (es. Benoxid 3%,
5% e 10%; Benzac 5% e 10%; Benzagel 5% e 10%; Reloxyl 5% e 10%). Alla sua efficacia clinicamente documentata
si accompagna un’azione irritante per la pelle che tende a scomparire col prosieguo del trattamento ma che, qualora
non adeguatamente segnalata al momento della dispensazione, rappresenta un possibile deterrente al corretto impiego
del prodotto e rischia di causare un abbandono prematuro del trattamento. Per ridurre al minimo l’arrossamento, la
secchezza e la desquamazione è opportuno iniziare l’applicazione gradualmente, a basse concentrazioni (3% o 5%) e a
sere alterne, per passare in seguito a concentrazioni più elevate con frequenza superiore (1-2 volte al giorno). La
comparsa di un eritema intenso può richiedere la sospensione temporanea del trattamento, mentre una eventuale, anche
se rara, dermatite allergica da contatto ne impone l’interruzione definitiva. L’applicazione del gel sui comedoni e sulle
aree perilesionali va effettuata con un leggero massaggio evitando le mucose perinasali, labiali e oculari. L’applicazione
va protratta sino alla completa scomparsa dei comedoni. Se dopo circa 5-6 settimane di trattamento non si nota alcun
miglioramento significativo si deve passare ad un altro prodotto oppure, qualora siano presenti anche papule o pustole,
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si può tentare di aggiungere un antibiotico topico. Il benzoilperossido sembra sicuro in gravidanza. L’azione ossidante
del gel può sbiancare le fibre colorate. Il prodotto va conservato al fresco (al di sotto dei 25°C).
L’acido azelaico (Skinoren) è un acido bicarbossilico a nove atomi di carbonio e costituisce l’alternativa al
benzoilperossido. Il farmaco possiede un’azione antibatterica e anticomedonica (blocca la divisione dei cheratinociti
riducendo l’occlusione follicolare). L’azione sebostatica non contribuisce in modo significativo a determinarne
l’efficacia. Nel trattamento dell’acne gli studi di confronto indicano come l’acido azelaico, applicato due volte al giorno
sottoforma di crema al 20%, sia clinicamente sovrapponibile al benzoilperossido al 10%, alla tretinoina allo 0,05%, alla
eritromicina all’1% e alla clindamicina all’1%. Se il farmaco è efficace i benefici cominciano ad essere evidenti dopo 12 mesi di trattamento; perché possa sviluppare a pieno il suo effetto possono trascorrere anche 4 mesi. La crema va
frizionata sulle lesioni acneiche sino ad assorbimento. Applicato topicamente l’acido azelaico, in una percentuale di
pazienti che può arrivare al 10% (una frequenza pari o leggermente inferiore a quella del benzoilperossido) provoca
sintomi come bruciore, desquamazione e prurito che risultano generalmente transitori e scompaiono nell’arco di 2-4
settimane. All’inizio del trattamento è perciò opportuno usare modiche quantità di crema , evitando il frizionamento
energico, soprattutto se la cute è già irritata o facilmente irritabile. Riducendo da due a una sola l’applicazione del
farmaco durante la prima settimana si può ulteriormente diminuire l’incidenza e la gravità degli effetti indesiderati a
livello locale. Della possibile azione irritante del farmaco va data preventiva comunicazione al paziente. Deve essere
evitata l’applicazione sulle mucose, in modo particolare labbra e occhi. Non vi sono segnalazioni di sensibilizzazioni di
natura allergica. I casi di fotosensibilizzazione sono rari. In studi su animali, l’acido azelaico, somministrato per via
orale, non si è dimostrato teratogeno.
Gli antibiotici topici riducono il numero di P. acnes all’interno dei follicoli, inibiscono la chemiotassi leucocitaria e
probabilmente influenzano il ricambio delle cellule cheratinizzate. Si dimostrano tra loro terapeuticamente equivalenti e
sono indicati nei casi che non hanno risposto al benzoilperossido o all’acido azelaico e, in virtù della loro migliore
tollerabilità, nelle persone di pelle molto chiara nelle quali l’azione irritante di questi ultimi rappresenta un problema.
La meclociclina al 2% (Novacnyl - farmaco di imminente riproposizione), applicata due volte al giorno, al pari degli
altri antibiotici topici, si dimostra efficace quanto il benzoilperossido (in uno studio risulta inferiore alla preparazione al
5% applicata due volte al giorno). L’effetto sui comedoni è meno marcato di quello sulle lesioni infiammatorie ed è
inferiore a quello esercitato dal benzoilprosssido e dall’acido azelaico. La crema può provocare fotosensibilizzazione.
L’efficacia non è minore rispetto agli altri composti vendibili con ricetta medica (es. Eritromicina, Clindamicina, che
peraltro non sono così fotosensibili come le tetracicline). Gli antibiotici applicati localmente possono causare la
comparsa di resistenze batteriche, anche se le tetracicline sembrano meno frequentemente responsabili del fenomeno.
La sicurezza in gravidanza non è stata studiata in modo specifico, ma le ridotte percentuali di farmaco assorbito e
l’incidenza minima di effetti indesiderati di tipo sistemico rendono improbabili eventuali effetti sul feto.
In generale, i soggetti con acne non devono seguire norme igieniche particolari per la detersione della cute. L’impiego
di sostanze antisettiche non offre alcun vantaggio. L’esposizione ai raggi UVA o UVB non assicura benefici sostanziali
e può addirittura peggiorare le manifestazioni cliniche; va sempre evitata durante il trattamento con le preparazioni
topiche citate. Pure inutile, oltreché controproducente, è l’impiego di sostanze abrasive o di detergenti aggressivi o
alcolici.
Bibliografia. Sharpe GR. Prescribers’ J 1995; 35:53; Healy E et al. BMJ 1994: 308:831; Anon. DTB 1993;2:50; Anon. DTB 1992;
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