dialogo
farmaci
medicina pratica
sui
Il dibattito sugli antidepressivi
a cura di: A. Spolaor, M. Font, L. Castellani - farmacisti, C. Barbui - psichiatra e G. Danti - MMG
Introduzione
Vecchi triciclici, nuovi triciclici, antidepressivi eterociclici, antidepressivi atipici, SSRI, SNRI, NaSSA,
NARI e RIMA sono denominazioni e sigle vecchie e nuove.
Nuove sostanze classificate come
antidepressivi sono entrate in
commercio in Italia negli ultimi anni, aggiungendosi ai farmaci già disponibili. Dal mese di aprile ‘99 sono divenuti prescrivibili a carico
del SSN, con nota limitativa,cinque
inibitori selettivi del reuptake della
serotonina (citalopram, fluoxetina,
fluvoxamina, paroxetina e sertralina) e la venlafaxina, inibitore del
reuptake della noradrenalina e serotonina.
Allo scopo di fornire al lettore alcuni spunti di riflessione e per facilitare l’orientamento in un panorama frammentato e variegato, con
il presente articolo si propone
una rilettura critica dei dati
disponibili:
• sul meccanismo d’azione;
• sulle caratteristiche degli
studi clinici;
• sulle caratteristiche delle revisioni sistematiche, che costituiscono la base delle conoscenze del profilo di beneficio, rischio e costo delle
varie classi di antidepressivi.
Viene inoltre presentata una sintetica rappresentazione dell’andamento dei consumi osservati in
Italia in un arco di circa cinque anni
nell’ambito dei Servizi di Psichiatria e della Medicina Generale.
La tabella 1 rappresenta le diverse classi e sottoclassi di antidepressivi (AD) che saranno considerati nell’articolo.
Meccanismo dÕazione
A seguito di somministrazione in
acuto, le diverse classi di antidepressivi mostrano effetti neurochimici di tipo monoaminergico per
TABELLA 1 - Farmaci antidepressivi (AD): classificazione semplificata ed impiegata nella nostra
elaborazione dei dati di consumo e di spesa
SOTTOGRUPPO
GRUPPO
Triciclici vecchi
AD Triciclici
e Eterociclici
Triciclici nuovi
Eterociclici
SSRI: inibitori selettivi della ricaptazione
della serotonina
SSRI
e nuovi AD
SNRI: inibitori della ricaptazione della serotonina
e della noradrenalina
PRINCIPIO ATTIVO
(e specialità a titolo di esempio)
Amitriptilina (Laroxil®)
Imipramina (Tofranil®)
Butriptilina (Evadene®)
Trimipramina (Surmontil®)
Clomipramina (Anafranil®) Nortriptilina (Noritren®)
Desipramina (Nortimil®)
Amineptina (Survector®)
Dosulepina (Protiaden®)
Maprotilina (Ludiomil®)
Citalopram (Seropram®)
Fluoxetina (Prozac®)
Fluvoxamina (Maveral®)
Venlafaxina (Efexor®)
NaSSA: AD noradrenergici e serotoninergici
specifici
Mirtazapina (Remeron®)
NARI: inibitori della ricaptazione
della noradrenalina
Reboxetina (Edronax®)
5-HT2a antagonisti
Nefazodone (Reseril®)
Altri AD
Ademetionina (Samyr®)
Dibenzepina (Noveril®)
Minaprina (Cantor®)
Opipramolo*
Mianserina (Lantanon®)
Trazodone (Trittico®)
Paroxetina (Seroxat®)
Sertralina (Zoloft®)
Oxitriptano (Tript OH®)
Pivagabina*
Rubidio cloruro*
Viloxazina (Vicilan®)
* Principi attivi attualmente non in commercio
n. 1 • Gennaio-Febbraio 2000
25
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aumento della concentrazione del
neurotrasmettitore (noradrenalina, serotonina, dopamina) nel sito
recettoriale. L’imipramina, ad
esempio, aumenta l’attività della
noradrenalina bloccandone la ricaptazione; altri triciclici bloccano
la ricaptazione della serotonina e
della dopamina, mentre alcuni AD
atipici inibiscono debolmente il
reuptake monoaminergico.
Tuttavia l’effetto clinico non si
manifesta dopo somministrazione di una singola dose in acuto,
ma a seguito di somministrazione
cronica.
Al momento, un’ipotesi sistematica sulla patogenesi della depressione non può essere formulata a
partire dai meccanismi d’azione
noti dei farmaci, poiché all’eterogeneità degli effetti biochimici e
farmacodinamici degli AD non
corrispondono effetti clinici altrettanto vari1.
Gli studi clinici
I numerosi studi clinici esistenti
sugli AD sono caratterizzati da
grande omogeneità sia in termini
di disegno che di risultati, ma presentano seri limiti metodologici.
Infatti, un trial tipico per antidepressivi ha le sottoelencate caratteristiche.
1) Viene condotto con l’allocazione di 50-60 pazienti al nuovo
farmaco in studio, al placebo
(prassi discutibile sotto il profilo
metodologico ed etico in pazienti affetti da depressione
maggiore in presenza di trattamenti di provata efficacia) e al
farmaco di riferimento (imipramina o amitriptilina).Raramente
i protocolli dimensionano il
campione sulla base del potere statistico che lo studio
si propone di raggiungere. Il
campione necessario per
26
riconoscere una differenza
del 5% tra due antidepressivi, dato un tasso di non risposta del 20% circa, è di oltre 1000 soggetti. Solo una
minoranza dei trial può vantare
campioni di questa grandezza.
Lo scarso numero di pazienti in
studio impedisce di dimostrare
l’equivalenza delle terapie comparate perché produce un errore sistematico (bias) denominato tecnicamente “errore di secondo tipo” (vale a dire l’incapacità di rilevare delle differenze
quando in realtà esistono).
2) Il metodo non prevede di testare il nuovo farmaco nei pazienti che non rispondono a
quelli di prima scelta (20-30%
circa). La categoria, ancora non
definita dal punto di vista nosografico, dei “non-responders”,
continua a rimanere orfana di
trattamenti adeguati.
3) Prevede periodi di run-in prima
della randomizzazione. Questa
tecnica di selezione viene adottata allo scopo di eliminare i
soggetti che rispondono al placebo, i soggetti che non aderiscono al trattamento e i soggetti intolleranti al nuovo farmaco.
Viene usata, soprattutto negli
ultimi tempi, con i nuovi AD, il
che spiegherebbe il declino della percentuale di pazienti che rispondono al placebo, passata
dal 46% nel 1969 all’attuale
33%2, e che limita la generalizzabilità o validità esterna dei risultati dello studio.
4) Consente il ricorso all’assunzione di farmaci ansiolitici senza tenerne conto nella valutazione dei risultati.
5) Ha una durata di 6-8 settimane
in evidente contrasto con la
durata che un trattamento antidepressivo ha comunemente
in clinica (4-6 mesi…).
Al di fuori degli studi clinici la
durata del trattamento rimane
comunque un problema aperto: se da un lato non si deve interrompere precocemente un
trattamento, non è chiaro il bilancio costo/efficacia della terapia di mantenimento ed a quali
pazienti vada riservata.
6) Utilizza come indicatore di esito la differenza nei punteggi
medi ottenuti in varie scale. È
difficile attribuire significato clinico ai punteggi di una scala
perché non risponde alla domanda: “quanti pazienti sono
migliorati con il farmaco vecchio e con quello nuovo?”. Forse sarebbe meglio stabilire un
valore soglia alla scala di valutazione e contare quanti pazienti
sono sotto la soglia, e quindi
migliorati.
Le revisioni sistematiche
Sono molto numerosi gli studi clinici condotti con le modalità sopra descritte e pianificati principalmente allo scopo di dimostrare i vantaggi clinici degli SSRI rispetto ai triciclici. Allo scopo di
fornire una risposta alle molte
questioni non risolte sono state
eseguite parecchie revisioni sistematiche, condotte sui parametri
suggestivi dell’efficacia e della tollerabilità comparative.
LÕefficacia
Confronti tra triciclici ed inibitori del
reuptake della serotonina (SSRI)
Song e colleghi (1993)3 mettono
in risalto un’efficacia clinica molto
simile tra i due tipi di farmaci.
Tuttavia gli ampi intervalli di confidenza denunciano il basso potere
statistico degli studi. Per la frequenza degli effetti indesiderati,
espressa come tasso di fuoriusci-
n. 1 • Gennaio-Febbraio 2000
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ta (drop-out) dal trattamento,
non sono emerse differenze.
Montgomery e Kasper (1995)4,
togliendo dalla metanalisi precedente i risultati degli studi che utilizzavano antidepressivi “atipici”
(farmaci poco prescritti come il
trazodone) osservano un’efficacia
analoga in entrambe le categorie
ed una differenza statisticamente
significativa nei tassi di drop-out a
favore degli SSRI.
Anderson e Tomeson (1995)5 hanno pubblicato una metanalisi di 62
studi che considera 6.000 pazienti
affetti da depressione maggiore
unipolare ed hanno trovato una
differenza piccola nel tasso di
drop-out: 30,8% per gli SSRI e
34,4% per i TCA.
In altre parole, quando un medico
tratta 100 pazienti con un TCA,
circa 34 interrompono il trattamento. Quando 100 pazienti sono trattati con un SSRI 31 interrompono il trattamento: una differenza di 3 pazienti ogni 100. È
necessario,quindi,trattare 33
pazienti con SSRI per osservare in 1 paziente un vantaggio rispetto ai TCA.
Confronti tra triciclici
e nuovi antidepressivi
Una metanalisi6 ha confrontato i risultati di 13 studi clinici che paragonavano nefazodone, reboxetina
e venlafaxina con TCA utilizzando
come esito complessivo il numero
di pazienti usciti prematuramente
dagli studi e distinguendo l’uscita
dovuta ad assenza di risposta da
quella associata a comparsa di effetti avversi.
Il 48% dei pazienti trattati con TCA
è uscito prematuramente dagli studi contro 34,5% dei pazienti trattati con nuovi AD. È necessario
trattare 7-8 pazienti con nuovi
AD per osservare in 1 paziente un vantaggio rispetto ai
TCA.
n. 1 • Gennaio-Febbraio 2000
Confronti tra sottogruppi
di triciclici e SSRI
Considerando troppo omogeneo
il raggruppamento dei TCA effettuato da Anderson, Hotopf et al.
(1997)7 hanno analizzato i tassi di
drop-out dei pazienti trattati con
SSRI rispetto ai pazienti trattati
con vecchi triciclici (imipramina ed amitriptilina), con nuovi
triciclici (dotiepina, nortriptilina,
desipramina, clomipramina e
doxepina) e con gli eterociclici
(mianserina, trazodone, maprotilina, amineptina e nomifensina). Gli
SSRI sono meglio tollerati rispetto
ai vecchi triciclici; non emergono differenze rispetto ai nuovi
triciclici e agli eterociclici.
Giudicando il tasso di fuoriuscita
anticipata dagli studi clinici come
indicatore di esito, amitriptilina ed
imipramina mostrano un profilo
comparativo meno favorevole rispetto a tutti gli altri. Questo dato
va, però, verificato con studi che
confrontino direttamente gli antidepressivi della stessa classe.
Confronto tra amitriptilina, altri
triciclici/eterociclici (TCA) ed SSRI
Negli studi clinici controllati, l’amitriptilina è impiegata come il
farmaco di riferimento per valutare i nuovi antidepressivi. L’amitriptilina viene comunemente inquadrata come triciclico molto efficace ma poco tollerato in base alle
conoscenze consolidate. Dati
preliminari di una metanalisi (190
RCT che confrontano l’amitriptilina con altri TCA e con SSRI8)
suggeriscono che il numero di pazienti usciti prematuramente dagli
studi è simile tra i trattati con
amitriptilina rispetto ai trattati
con altri triciclici.Tuttavia l’uso di
amitriptilina si accompagna ad una
maggiore frequenza di effetti indesiderati. Confrontata con gli
SSRI, in rapporto al numero di pazienti usciti prematuramente dagli
studi ed alla frequenza di effetti
avversi, l’amitriptilina dimostra
una tollerabilità inferiore.Tuttavia,
quando nell’analisi dei dati i pazienti usciti prematuramente dagli
studi vengono inclusi nell’analisi di
efficacia e considerati fallimenti
terapeutici, non si rileva nessuna
differenza nell’esito.
Le altre modalit esplorative
Altre modalità esplorative sono
state utilizzate allo scopo di comparare TCA ed SSRI. Studiando
per due mesi la tollerabilità degli
AD percepita dai MMG in Inghilterra, Galles e Scozia, Martin et al.
nel 19979 hanno dimostrato un
numero inferiore di trattamenti
interrotti con gli SSRI. Tuttavia,
nella frazione che ha interrotto il
trattamento, la percentuale di
cambio di classe, precedente all’interruzione, è risultata maggiore per gli SSRI. Gli autori suggeriscono che i medici di medicina
generale percepiscono gli SSRI
come farmaci più tollerabili dei
TCA, ma anche che ritengono i
TCA più efficaci, dal momento
che in caso di inefficacia del trattamento il cambio di classe è meno frequente per i TCA rispetto
agli SSRI. Anche il gruppo danese
di Bergmann ha usato il cambio di
classe utilizzando dati di prescrizione dal 1991 al 199310. È stato
evidenziato che il cambio di classe era lo stesso (7% dei pazienti
passano da TCA a SSRI, 6% da
SSRI a TCA). Nella pratica clinica
il supposto “miglior profilo di tollerabilità degli SSRI” non sembra
trovare riscontro.
Gli effetti collaterali
La misura degli effetti collaterali
degli antidepressivi è rappresen-
27
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tata dai tassi di interruzione del
trattamento verificatasi negli
studi clinici. In base a questo indicatore, l’utilizzo degli SSRI si
associa ad un tasso di drop-out
del 10% inferiore rispetto ai
TCA. Il differente profilo di tollerabilità da un punto di vista
qualitativo è correlato nel caso
dei TCA alle note proprietà anticolinergiche che controindicano
l’impiego di questo gruppo di
farmaci in caso di glaucoma,
ipertrofia prostatica, stenosi pilorica ed altre alterazioni stenosanti urinarie e gastroenteriche.
Nel caso degli SSRI esiste una limitata evidenza a sostegno dei
vantaggi dell’impiego in popolazioni specifiche. I criteri di inclusione dei pazienti adottati dagli studi clinici controllati dovrebbero essere pianificati allo scopo di definire
bisogni particolari di sottogruppi di pazienti depressi,
in modo da facilitare il clinico nell’orientare la propria
decisione terapeutica sulla
base delle caratteristiche
dei propri pazienti.
A Negli anziani l’ipotensione
ortostatica e le aritmie associati
a TCA possono aumentare il rischio di cadute con conseguenti
fratture. Gli RCT condotti nei
pazienti di età superiore a 65 anni presentano i limiti di metodo
elencati precedentemente (numero inadeguato, periodo di osservazione troppo breve, impiego di dosi subterapeutiche). Uno
studio osservazionale recente
non ha dimostrato alcun vantaggio derivante dall’impiego degli
SSRI nell’evitare le cadute nell’anziano11.
B I pazienti affetti da patologie
cardiovascolari costituiscono un
altro sottogruppo che richiede
28
attenzione nella scelta dei farmaci
antidepressivi. Confrontando nortriptilina e paroxetina per sei settimane in pazienti con cardiopatia
ischemica, Roose et al.12 hanno rilevato una maggiore frequenza di
effetti avversi associata a nortriptilina.
Un’altra differenza qualitativa
del profilo di tollerabilità è stata
oggetto di ampio dibattito e numerose pubblicazioni: la relazione
tra depressione, utilizzo di differenti classi di antidepressivi e suicidio13,14,15,16. Si tratta di una questione complessa da indagare, poiché
può essere originata da molteplici
fattori17.Il suicidio può essere correlato all’assunzione di AD perché
il miglioramento iniziale permette
al paziente di realizzare l’intento
suicidario; oppure può essere dovuto alla tossicità associata ad AD
ed, ancora, può originare dalla
inefficacia degli AD.
In Italia, dove l’impiego degli SSRI
è drammaticamente aumentato
negli ultimi 10 anni, il tasso di suicidio è rimasto inalterato18.Esistono prove che indicano quanto siano più importanti altri fattori rispetto alla classe di AD impiegata
nel trattamento. Appleby e colleghi19, indagando un campione di
pazienti dell’area di Manchester,
hanno dimostrato una forte correlazione tra riduzione dell’assistenza sanitaria e suicidio: la continuità dell’assistenza dopo la dimissione è un fattore di protezione maggiore nei pazienti ad alto
rischio di suicidio.
C
Confronto tra i vari SSRI
Una metanalisi, basata sulla revisione degli studi comparativi a
breve termine tra vari SSRI20, ha
considerato 21 studi. In 16 (per
complessivi 1.000 pazienti) il farmaco di confronto era la fluoxetina. Rispetto agli altri SSRI, l’uso
della fluoxetina era associato
maggiormente ad agitazione. Il citalopram si è dimostrato meno sicuro in caso di overdose (sono
segnalati 6 casi di suicidio tra i pazienti trattati con questo farmaco). Confrontando sertralina con
fluoxetina, fluvoxamina e paroxetina emergono alcuni vantaggi di
quest’ultima in termini di ridotta
agitazione, alterazioni del peso e
diminuzione degli effetti avversi a
carico della cute. I risultati di questo studio suggeriscono che AD
appartenenti allo stesso sottogruppo possono differire nel profilo di tollerabilità.
Relazione dose-effetto
Alcuni studi di drug-utilisation
hanno documentato che nella
pratica clinica si è consolidata la
scelta di prescrivere gli antidepressivi a dosi inferiori più basse
di quelle raccomandate21,22. La motivazione principale di questa scelta è il miglioramento della tollerabilità e, quindi, la riduzione dell’interruzione dei trattamenti dovuta
ad effetti avversi. È stata eseguita
una metanalisi allo scopo di verificare il rapporto di efficacia ed il
profilo di effetti avversi tra dosi
terapeutiche e basse dosi di antidepressivi23.
Il numero degli studi clinici che
hanno assegnato i pazienti a gruppi in trattamento con dosi differenti è limitato: questo limite importante ha impedito di esprimere i risultati dell’analisi per sottogruppi farmacologici, ha indotto i
ricercatori a convertire i vari antidepressivi utilizzati in dosi equivalenti di imipramina ed, inoltre, differenti sottogruppi di pazienti sono stati aggregati in un’unica popolazione. Con queste approssimazioni, i risultati della metanalisi
suggeriscono che:
• negli studi clinici randomizzati
(RCT) che confrontano dosi
n. 1 • Gennaio-Febbraio 2000
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differenti, l’efficacia (intention to
treat*) complessiva del trattamento antidepressivo non è
stata superiore al 50%. Questa
stima è considerevolmente inferiore a quella fornita dagli
autori degli studi originali, calcolata con un’analisi “by treatment”**, secondo cui gli antidepressivi sono attivi in due
pazienti su tre;
• dosi equivalenti di imipramina inferiori a 100 mg/die
sono leggermente meno
efficaci delle dosi terapeutiche (100-200 mg/die) ma
producono un’incidenza significativamente inferiore
di effetti indesiderati;
• dosi superiori a quelle del range terapeutico (100-200
mg/die) sono egualmente efficaci ma più tossiche.
I costi del trattamento
Il costo unitario degli antidepressivi differisce a seconda del farmaco impiegato.
Per una valutazione adeguata dei
costi si dovrebbero tenere in
considerazione i costi indiretti.
Considerando che le analisi farmacoeconomiche variano a seconda del sistema sanitario dei
differenti paesi e che gli studi di
farmacoeconomia vengono sponsorizzati dai produttori, esistono
problemi di generalizzabilità e validità dei dati disponibili.
Hotopf e coll.24, considerando come la maggior parte degli studi
pubblicati sono valutazioni economiche indirette, compiute utilizzando dati di studi già pubblicati, sottolineano che:
• la scelta degli studi oggetto di
analisi è una distorsione poiché
non avviene casualmente;
• si usano dati provenienti da
studi non controllati;
• si sovrastima il costo del fallimento;
• si è in presenza di conflitti di interesse;
e concludono che non esiste una
dimostrazione di un più favorevole rapporto costo-efficacia degli
SSRI rispetto ai TCA.
Conclusione analoga è stata raggiunta da Baker25. Nell’unico studio prospettico pubblicato26 non
si è potuto indicare la convenienza, in termini di costo-efficacia, di
iniziare una terapia antidepressiva
con TCA o SSRI.
Antidepressivi nella pratica
Raccomandazioni d’impiego
Il Prontuario Terapeutico dell’SSN,
nel sottolineare e confermare il valore terapeutico degli antidepressivi triciclici come farmaci di prima
scelta, autorizza (nota 80) l’impiego
di altri antidepressivi (fluoxetina,
fluvoxamina, paroxetina, sertralina,
venlafaxina) nei pazienti nei quali si
manifestino mancata risposta,
eventi avversi o controindicazioni
all’impiego dei primi.
Linee-guida basate sulle evidenze
e sviluppate recentemente in
Gran Bretagna27 raccomandano
che gli antidepressivi triciclici
vengano usati come farmaci di
prima scelta nella medicina generale; in caso di intolleranza, indicano l’impiego di lofepramina
(farmaco non in commercio in
Italia) in sostituzione agli SSRI. In
una revisione recentemente pubblicata nel BMJ28 vengono indicati
i nuovi AD nei pazienti con de-
pressione media e moderata,
TCA e venlafaxina in quelli con
depressione grave.
Come vengono utilizzati gli AD:
analisi dei consumi
Per l’analisi dei consumi, abbiamo
classificato i farmaci in modo diverso dalla lista ATC comunemente impiegata come riferimento, al fine di consentire una
valutazione più coerente con i
criteri di suddivisione in classi
proposti dalla letteratura scientifica. A questo scopo i farmaci antidepressivi sono stati suddivisi in
tre sottogruppi:
• triciclici/eterociclici: comprende i
primi triciclici (amitriptilina ed
imipramina) immessi in commercio all’inizio degli anni 60, i
farmaci a struttura triciclica introdotti tra la fine degli anni
60 e l’inizio degli anni 70 (dotiepina, nortriptilina, desipramina, clomipramina e doxepina) e farmaci con struttura
eterociclica (bupropione, mianserina, trazodone, maprotilina, amineptina e nomifensina);
• SSRI e nuovi AD: comprende gli
inibitori selettivi del reuptake
della serotonina (SSRI) ed i
nuovi antidepressivi (SNRI,
NaSSA, NARI, RIMA)
• altri farmaci: sono compresi in
questo gruppo prodotti che,
pur non essendo di recente introduzione nell’uso, non hanno dimostrato un profilo farmacologico sufficiente per essere inseriti nelle revisioni sistematiche.
I dati sull’andamento dei consumi di antidepressivi sono ricavati
a partire dai dati IMS (Istituto di
Misure statistiche). I dati territoriali rilevano le vendite a quantità
* Intention to treat: nell’analisi statistica vengono considerati tutti i pazienti arruolati.
** By treatment: nell’analisi finale dei risultati vengono inclusi solo i pazienti che hanno ricevuto il trattamento secondo il protocollo.
n. 1 • Gennaio-Febbraio 2000
29
dialogo
farmaci
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e valore dell’intera realtà italiana,
mentre quelli ospedalieri fanno
riferimento ad un campione rappresentativo della realtà dell’Italia settentrionale e centrale.
I dati ospedalieri di consumo forniscono una rappresentazione
abbastanza fedele delle pratiche
d’impiego degli antidepressivi
consolidate presso i Servizi di
Psichiatria, poiché nei servizi
ospedalieri di diagnosi e cura non
psichiatrici non vengono eseguite
terapie antidepressive a lungo
termine. Il consumo a quantità è
stato espresso in defined daily dose (DDD).
Nelle Tabelle 2 e 3 viene riportato un confronto dei consumi di
antidepressivi nel territorio e
nell’ospedale considerando i dati
di vendita del 1995 e del 1999.
Nel territorio
Nel territorio si osserva complessivamente un aumento dei
FIGURA 1 - Variazioni % dei consumi e della spesa degli AD dal
1995 al 1999 nel territorio ed in ospedale
CONSUMI
-25
Ospedale
127
-35
Territorio
-13
111
17
SPESA
-16
183
Ospedale
6
-36
151
Territorio
38
-50
0
50
100
150
200
variazioni %
Altri AD
SSRI e nuovi AD
consumi del 32% a quantità e
dell’89% a valore.
L’analisi per categorie mostra che
l’aumento più rilevante è a carico
del gruppo degli SSRI e nuovi AD,
con aumenti a quantità e a valore
superiori al 100%. Diminuisce l’uso di TCA ed eterociclici (con un
lieve aumento a valore) mentre il
AD Triciclici e Eterociclici
gruppo “altri” mostra ancora un
percettibile aumento a quantità e
valore (Figura 1).
Nell’ospedale
L’evoluzione dei consumi ospedalieri è leggermente diversa da
quella osservata nel territorio.
La diminuzione dell’uso di TCA
TABELLA 2 - Consumi ospedalieri e nel territorio: confronto tra le quantit di ddd (defined daily dose)
consumate nel 1995 e nel 1999*
OSPEDALE
anni
1995
1999
AD Triciclici e Eterociclici
SSRI e Nuovi AD
Altri AD
2.720
1.445
772
2.035
3.282
504
Totali
4.937
5.821
TERRITORIO
Variaz. %
99 vs 95
1995
1999
Variaz. %
99 vs 95
- 25%
+ 127%
- 35%
88.714
54.037
17.499
77.219
113.799
20.469
- 13%
+ 111%
+ 17%
+ 18%
160.250
211.487
+ 32%
* Le DDD sono espresse in migliaia di unità. (I consumi 1999 sono stati calcolati in base alle proiezioni delle vendite nei primi 5 mesi dell’anno).
TABELLA 3 - Valore della spesa ospedaliera e territoriale: confronto tra il 1995 e il 1999**
OSPEDALE
TERRITORIO
anni
1995
1999
Variaz. %
99 vs 95
1995
1999
Variaz. %
99 vs 95
AD Triciclici e Eterociclici
SSRI e Nuovi AD
Altri AD
1.143
1.751
2.330
958
4.948
1.496
+ 16%
+183%
- 36%
67.077
141.114
63.958
70.959
354.349
88.227
+ 6%
+ 151%
+ 38%
Totali
5.224
7.402
+ 42%
272.149
513.535
+ 89%
** La spesa è espressa in milioni di Lire. (La spesa 1999 è stata calcolata in base alle proiezioni delle vendite nei primi 5 mesi dell’anno).
30
n. 1 • Gennaio-Febbraio 2000
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ed eterociclici è più marcata (con
conseguente calo anche della
spesa) mentre è più rilevante il
consumo degli SSRI e nuovi AD.
Diversamente dal territorio, diminuiscono, di circa il 30%, sia l’uso che la spesa del gruppo “altri
antidepressivi”.
In pratica, sembra che, in ambito
ospedaliero, gli SSRI e nuovi AD
abbiano sostituito decisamente
l’uso delle altre due categorie.
In base a questa osservazione è
presumibile ipotizzare che nel
contesto specialistico, rappresentato dai consumi ospedalieri, l’inversione nella scelta degli antidepressivi osservata sia stata anticipatoria del cambiamento osservabile nel contesto territoriale.
Peraltro l’aumento più consistente dei consumi totali a quantità e valore osservato nella Medicina Generale (32% vs 18%
nell’ospedale), confrontando consumi totali del 1995 e del 1999, è
presumibilmente associato all’impiego dei nuovi antidepressivi per condizioni cliniche differenti dalla depressione: disturbi
d’ansia, sindrome ossessivocompulsiva, attacchi di panico,
agorafobia, stress post-traumatico, sindrome da affaticamento
cronico e trattamento dei disturbi negativi associati alla schizofrenia in corso di trattamento
con antipsicotici. Per l’impiego
degli antidepressivi in queste
condizioni, dove presumibilmente manca un quadro di riferimento documentativo adeguato,
non è stata prevista in modo
esplicito la rimborsabilità a carico del SSN.
I dati per l’anno 1999 sono stati
estrapolati da quelli dei primi 5
mesi dello stesso anno e quindi
non hanno tenuto conto dei
cambiamenti che la nota 80 implicherà nella pratica, presumibil-
n. 1 • Gennaio-Febbraio 2000
mente un aumento dei nuovi AD
a scapito dei TCA, accentuando il
trend già osservato in questi anni.
Conclusioni
In assenza di una ipotesi sulla patogenesi della depressione, i risultati delle revisioni sistematiche
della letteratura nel trattamento
della depressione evidenziano differenze tra vecchi e nuovi AD
quantitativamente piccole. Esistono differenze qualitative nel profilo di tollerabilità (in pazienti anziani, cardiopatici, in depressi affetti
da patologie concomitanti e noresponder) che sono documentate in modo insufficiente. Le evidenze disponibili contrastano
nettamente con l’evoluzione
degli atteggiamenti prescrittivi osservati attraverso l’analisi dei consumi.
In un campione sostanzialmente
rappresentativo della realtà italiana
specialistica e di medicina generale, nell’arco di cinque anni, i nuovi
antidepressivi hanno sostituito in
termini quantitativi i prodotti di
impiego consolidato. Permane un
impiego non trascurabile di farmaci di efficacia antidepressiva controversa, come gli “altri AD”.
In ragione della complessità connessa con l’implementazione di linee-guida in psichiatria per la natura dei trattamenti utilizzati e dei risultati attesi29, l’inserimento con
nota limitativa di nuovi antidepressivi nel PTN potrebbe rappresentare un’occasione per definire con
maggiore chiarezza il profilo comparativo di beneficio/rischio/costo
e, in una prospettiva sanitaria allargata, l’opportunità di sperimentare
percorsi di integrazione e di continuità assistenziale allo scopo di garantire risposte più adeguate al carico di disagio e disabilità dei disturbi affettivi30.
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30. Tognoni G.Antidepressivi. Un promemoria che
pone molte domande. Informazioni sui Farmaci. 1999; 23:1.
dalla redazione
Internet
a cura di: M. Font - farmacista
In un numero precedente di DsF
abbiamo presentato una breve
introduzione all’uso di Internet
come strumento informativo e
per la ricerca di documentazione biomedica, includendo anche
strumenti per “navigare” in rete
quali i motori di ricerca. In questa puntata presentiamo vari indirizzi, disponibili gratuitamente,
che riguardano l’informazione
medica in generale e sul farmaco in
particolare, in modo da offrire un
elenco di “siti” dove documentarsi velocemente e accuratamente sulle principali novità in
ambito terapeutico.
Informazione biomedica
in generale
MEDSCAPE
È un interessante “sito” che contiene un’ampia informazione, organizzata per specialità medica:
primary health care, cardiologia,
farmacologia, psichiatria, ecc.
Inoltre sono a disposizione linee-guida, informazioni ai consumatori e molte altre notizie. C’è
tutto (o quasi).
http://www.medscape.com/
32
The Cochrane
Collaboration: Index
Curato dal centro Cochrane canadese, questo sito offre l’informazione riguardante l’evidence
based medicine, organizzata in
forma d’indice in cui cercare la
voce d’interesse per il lettore.
http://hiru.mcmaster.ca/cochrane/cochrane/index.htm
Bollettini indipendenti
dÕinformazione terapeutica
Bandolier Journal
Interessante rivista mensile d’informazione, eminentemente terapeutica e metodologica (il tutto evidence-based) snella, fatta con humor
inglese dal centro Cochrane UK:
http://www.jr2.ox.ac.uk/bandolier
ISDB
Questo è il sito della società di
bollettini indipendenti d’informazione sui farmaci a cui appartengono autorevolissime riviste
come “La Revue Prescrire” e
“Drug and Therapeutic Bulletin”
(DTB) e, dal giugno scorso,“Dialogo sui Farmaci”. Nel sito della
società è possibile trovare, tra
tante altre informazioni, la Newsletter curata dall’ISDB.
http://prn.usm.my/isdb.html
Aggiornamento su nuovi
farmaci e nuove indicazioni
Il sito “Doctor guide” ha un indirizzo d’aggiornamento sulle novità
terapeutiche registrate dall’FDA,
dall’EMEA e in altri paesi. Il vantaggio è che permette di conoscere velocemente le novità terapeutiche in modo certamente
più facile rispetto al sito del FDA
(che presenta un’enorme quantità d’informazioni, ma non sempre ben organizzate) o dell’EMEA
(un po’ più semplice da consultare, in cui manca però la documentazione delle registrazioni di
mutuo riconoscimento). Bisogna
sottolineare, però, la qualità dubbia dell’informazione contenuta.
Consiglio ai lettori: serve per sapere cosa c’è di nuovo, una volta
identificata la novità d’interesse è
meglio consultare altre fonti più
affidabili (vedi sopra).
http://www.pslgroup.com/NEW
DRUGS.HTM
n. 1 • Gennaio-Febbraio 2000
