genesi del dolore radicolare

Atti del I Convegno della Sezione SIMFER di Riabilitazione Ambulatoriale
« Passaggio Lombo-sacrale e Sacro-iliache: progetto e programmi riabilitativi multidisciplinari »
a cura di M. Monticone
Pavia, 22 Novembre 2003
GENESI DEL DOLORE RADICOLARE
Michelangelo Buonocore e Cesare Bonezzi
Fondazione “S. Maugeri”, Clinica del Lavoro e della Riabilitazione, IRCCS
Istituto Scientifico di Pavia
Servizio di Anestesia e Terapia del Dolore
[email protected]
DOLORE RADICOLARE
Il dolore radicolare viene definito dall’International Association for the Study of Pain
(IASP) come “dolore percepito come insorgente in un arto o alla parete del tronco, causato
dall’attivazione ectopica di fibre afferenti nocicettive in un nervo spinale o in una sua radice o
da altri meccanismi neuropatici”. In base alla suddetta definizione non può esserci alcun dubbio sul fatto che il dolore radicolare sia un dolore neuropatico causato da potenziali d’azione
ectopici originanti a livello della radice lesa. Il dolore che origina col meccanismo sopra descritto viene riferito esattamente nel territorio di distribuzione degli assoni sensitivi sede di
ectopia. Tale territorio può essere sia profondo che superficiale, dipendendo dagli assoni
coinvolti. Il tipo di sensazione evocata può essere di tipo parestesico, disestesico, oppure essere riferita come dolore urente. Clinicamente, in caso di concomitanza nella distribuzione di
dolore e parestesie, la genesi ectopica del dolore è altamente probabile. Se la compressione
interessa il ganglio sensitivo, le probabilità di genesi ectopica del dolore è molto elevata perché il ganglio sensitivo è una struttura altamente sensibile agli stimoli meccanici. Al contrario, gli esperimenti condotti sugli animali hanno raramente evidenziato scariche prolungate
negli assoni compressi da una radicolopatia acuta. Appare molto probabile che il ruolo patogenetico più importante nella genesi del dolore radicolare acuto sia giocato da patologie che
interessano il ganglio sensitivo. Il ruolo giocato dall’infiammazione nella genesi del dolore
radicolare appare molto importante. Evidenze sperimentali effettuate nell’uomo sveglio dopo
intervento chirurgico per patologia discale sembrano evidenziare come la stimolazione meccanica delle radici induca un dolore sciatalgico solo se la radice è infiammata.
IL DOLORE PSEUDORADICOLARE
Col termine di dolore pseudoradicolare si vuole intendere un dolore nocicettivo che
origina nel rachide e si irradia a distanza. Trattasi in altri termini di un dolore riferito, definito
dalla IASP come “il dolore percepito in una regione del corpo topograficamente distinta dalla
regione da cui realmente origina il dolore“ o, in altri termici, “un dolore percepito come insorgente o verificantesi in una regione del corpo innervata da nervi o branche nervose diversi da
quelli che innervano l’origine vera del dolore”.
La base fisiologica del dolore riferito è rappresentata dal fenomeno della convergenza sui
neuroni sensitivi di secondo ordine, localizzati a livello midollare, di neuroni di I ordine
(periferici) provenienti da nervi differenti. I dolori riferiti originano frequentemente dalla
46
Atti del I Convegno della Sezione SIMFER di Riabilitazione Ambulatoriale
« Passaggio Lombo-sacrale e Sacro-iliache: progetto e programmi riabilitativi multidisciplinari »
a cura di M. Monticone
Pavia, 22 Novembre 2003
colonna vertebrale, probabilmente perché essa rappresenta la parte anatomica con la più
chiara organizzazione metamerica, ma è anche possibile che i dolori riferiti ad origine
vertebrale siano semplicemente più evidenti, proprio a causa della suddetta organizzazione
metamerica. Terminazioni libere con significato nocicettivo sono state identificate in diverse
strutture della colonna vertebrale tra le quali vanno ricordate le capsule delle faccette
articolari, il sacco durale (tranne la sua parte posteriore), i legamenti longitudinali, il periostio
delle vertebre, i vasi arteriosi e una parte dell'anulus fibrosus. Non esistono invece evidenze
chiare circa la presenza di terminazioni nocicettive a livello delle radici nervose. Le
osservazioni sperimentali di dolori pseudoradicolari sono molto numerose in letteratura. Una
eccellente sintesi delle evidenze sperimentali di dolore riferito originante da iniezione di
soluzione ipertonica nel legamento interspinoso è stata fatta da Patrick Wall nel 1993 con
l’identificazione di tre momenti essenziali:
1) L’insorgenza di dolore locale che compare dopo pochi secondi, con caratteristiche di dolore pungente, acuto, localizzato nel sito di iniezione e che dura qualche minuto.
2) Comparsa di dolore riferito che compare dopo circa 30 secondi, con caratteristiche di dolore sordo e fastidioso, a distanza dal sito di iniezione, che dura in genere 5-10 minuti, ma
può durare anche 24 ore.
3) Solo in 2/3 dei soggetti, evidenza di allodinia ed iperalgesia, con comparsa dopo circa 5
minuti, a distanza dal sito di iniezione, con persistenza per un’ora o più.
CONCLUSIONI
Le patologie del rachide danno frequentemente origine a dolori che si irradiano a
distanza. L’origine di tale irradiazione può essere dovuta alla compressione di una radice
nervosa sensitiva o del suo ganglio. Ma il dolore irradiato può dipendere anche dalla
convergenza di fibre nocicettive periferiche provenienti da zone corporee diverse su comuni
neuroni spinali di secondo ordine. Nel primo caso la patogenesi del dolore va ricercata nella
genesi ectopica di impulsi a livello della radice o del ganglio compressi. Nel secondo caso è il
danno tissutale (articolare, legamentoso, ecc.) che sostiene un processo di ipersensibilità di
neuroni spinali con conseguente irradiazione del dolore a distanza.
BIBLIOGRAFIA ESSENZIALE DI RIFERIMENTO
Addison RG: Conditions that cause and mimic sciatica. In: Vecchiet L, Albe-Fessard D,
Lindblom U, Giamberardino MA (Eds), New Trends in Referred Pain and Hyperalgesia.
Elsevier, 1993, pp. 329-39.
Hirsch D, Ingelmark B, Miller M: The anatomical basis for low back pain: studies on the
presence of sensory nerve endings in ligamentous, capsular and intervertebral disk structures
in the human spine. Acta Orthop. Scand. 1963, 33:1.
Howe JF, Loeser JD, Calvin WH.: Mechanosensitivity of dorsal root ganglia and chronically
injured axons: A physiological basis for the radicular pain of nerve root compression. Pain
1977, 3:25-41.
47
Atti del I Convegno della Sezione SIMFER di Riabilitazione Ambulatoriale
« Passaggio Lombo-sacrale e Sacro-iliache: progetto e programmi riabilitativi multidisciplinari »
a cura di M. Monticone
Pavia, 22 Novembre 2003
Mc Carron RF, Wimpee MW, Hudkins PG and Laros GS: The inflammatory effect of nucleous pulposus. A possible element in the pathogenesis of low back pain. Spine 1987, 12:
760-764.
Merskey H, Bogduk N: Classification of chronic pain: descriptions of chronic pain syndromes
and definition of terms. IASP Press, Seattle, 1994.
Murphey F: Sources and patterns of pain in disc disease. Clin. Neurosurg. 1967, 15: 343-351.
Nordin M, Nystrom B, Wallin U, Hagbarth KE: Ectopic sensory discharges and paraesthesiae
in patients with disorders of peripheral nerves, dorsal roots and dorsal columns. Pain 1984,
20:231-245.
Wall P.D.: Neurophysiological mechanisms of referred pain and hyperalgesia. In: Vecchiet L,
Albe-Fessard D, Lindblom U, Giamberardino MA (Eds), New Trends in Referred Pain and
Hyperalgesia. Elsevier, 1993, pp. 3-12.
48