CAPITOLO 2
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AGITAZIONE E PSICOSI
Eric Legome e Benjamin T. Milligan
Un atteggiamento agitato e violento può essere causato da un disordine medico
(organico), un disturbo psichiatrico (funzionale) o da entrambi. Sebbene la distinzione tra organico e funzionale sia talvolta artificiale, fornisce un modello utile per valutare un paziente agitato. La diagnosi differenziale di ognuno include
condizioni emergenti che possono richiedere differenti strategie di trattamento.
Alcune malattie mediche hanno la capacità di alterare il funzionamento del SNC
e produrre allucinazioni, demenza, delirio e altri pensieri disturbati. La psicosi è
un disturbo psichiatrico caratterizzato da una grossolana distorsione o disorganizzazione della capacità mentale di una persona, della risposta affettiva e della
capacità di riconoscere la realtà, comunicare e relazionarsi con gli altri secondo
le esigenze della vita quotidiana. I pazienti con sintomi psichiatrici di nuova insorgenza possono avere una patologia sconosciuta che ha scatenato o esacerbato i
loro sintomi. Inoltre, i pazienti con disturbi psichiatrici che si manifestano come
psicosi hanno una più alta incidenza di malattia organica e una maggiore possibilità di morire di disturbi medici rispetto alla popolazione generale.
Lo scopo nel DEA è di condurre un breve ma accurato esame per escludere le
più comuni e pericolose malattie fisiche che mimano i disturbi psichiatrici e di
controllare i comportamenti pericolosi.
Sebbene non ancora accertato, alcuni fattori fisici e anamnestici possono favorire un’eziologia organica piuttosto che una funzionale.
Gli aspetti che suggeriscono una eziologia organica comprendono i disturbi autonomici inclusi ipertensione severa o ipotensione, ipertermia, tachipnea e tachicardia. Altri riscontri possono includere segni vitali anormali, diaforesi, anormalità pupillari, disturbi della deambulazione o deficit neurologici focali, perdita di
peso, segni e sintomi sistemici e incontinenza. Un paziente con livello di coscienza
oscillante o un disturbo dell’attenzione, dell’orientamento e della memoria a breve
termine è più probabile che abbia un’eziologia organica. Allucinazioni non-uditive e manie (per esempio visive, olfattive, tattili) sono specifiche ma poco sensibili
per un disturbo organico. Le allucinazioni uditive che sono egosintoniche (il paziente è concentrato sul contenuto delle voci ma non sul fatto che queste esistano)
sono classicamente descritte per la schizofrenia e altri disturbi psichiatrici.
Un’attenta anamnesi per disturbi antecedenti tra cui HIV, LES, o altre condizioni infiammatorie, disturbi endocrinologici e cancro è essenziale per la valutazione. Una storia di farmacodipendenza, abuso di droghe endovenose o disintossicazione è frequentemente una comorbilità di una causa funzionale di agitazione
o psicosi, ed è spesso impossibile stabilire una diagnosi certa per i dipendenti
cronici. Bisogna stilare un elenco completo di tutti i tipi di farmaci o prodotti na-
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turali, concentrandosi su nuovi medicinali, cambiamento del dosaggio di farmaci
già assunti o interazioni tra farmaci.
Altre cruciali informazioni da ottenere durante la valutazione sono l’età del
paziente, la storia familiare, le patologie precedenti e il decorso della malattia.
Pazienti che hanno più di 40 anni e non hanno una storia psichiatrica precedente,
funzione premorbosa produttiva e un inizio acuto dei sintomi, molto probabilmente hanno una causa organica della loro patologia. Al contrario, un declino
progressivo lento in un paziente più giovane o con una storia familiare di schizofrenia è più probabile che sia da attribuire a una causa funzionale.
Il trattamento dello stato di agitazione psicotica solitamente include un neurolettico, benzodiazepine, o entrambi, se non sono identificate altre cause organiche. Lo scopo è provvedere alla sicurezza del paziente e del personale alleviando
la preoccupazione e l’agitazione del paziente per permettere una valutazione
appropriata. Aloperidolo (adulti: da 2,0 a 5,0 mg EV/IM, anche più somministrazioni) e lorazepam (adulti: da 1 a 2 mg EV/IM, anche più somministrazioni
controllando la funzione respiratoria) rientrano tra i farmaci utilizzabili. Quando
si usano neurolettici senza benzodiazepine si dovrebbe considerare l’uso concomitante di benzotropine o difenidramine per ridurre il rischio di distonia e
acatisia acute.
QUESTIONI MEDICO-LEGALI
Alcuni principi generali regolano il trattamento dei pazienti psicotici e la loro facoltà di accettare o rifiutare le cure mediche. Generalmente, perché la terapia medica venga somministrata contro il loro parere, i pazienti psicotici devono avere
una grave mancanza di discernimento e comprensione della loro malattia, essere
considerati un pericolo per sé stessi o per gli altri o essere gravemente disabili.
CAUSE ORGANICHE SPECIFICHE
Questo capitolo riporta cause psichiatriche comuni di psicosi. Le condizioni mediche sono riportate in altri capitoli. La tabella 2.1 elenca cause organiche specifiche da considerare quando si valutano pazienti psicotici.
BIBLIOGRAFIA
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Tab. 2.1 Cause organiche specifiche di psicosi
Intossicazioni
Crisi epilettiche
Alcol
Cocaina
Fenciclidina
LSD
Oppiacei
Droghe sintetiche
Stati postictali
Lobo temporale
Astinenza da droghe
Alcol
Benzodiazepine
GHB
Antidepressivi triciclici
Farmaci (soprattutto in età avanzata)
Antiaritmici
Antibiotici
Anticolinergici
Antiparkinsoniani
Cimetidina
Insulina e ipoglicemizzanti
Isoniazide
Levetiracetam
Neurolettici (sindrome maligna da neurolettici)
Inibitori del reuptake della serotonina
(sindrome serotoninergica)
Steroidi
Simpaticomimetici
Infezioni
Encefaliti
HIV
Meningiti
Neurosifilide
Sepsi
Neoplasie
Emisferiche
Fossa posteriore
Lobo temporale
Disturbi cerebrovascolari
Vasculiti del SNC
Emorragia intracranica
Sclerosi multipla
LES
Ictus
PTT
SNC (altro)
Demenza
Morbo di Creutzfeldt-Jakob
Morbo di Parkinson
Malattia di Pick
Paresi pseudobulbare
Morbo di Wilson
Endocrine
Morbo di Addison (insufficienza surrenalica)
Carcinoide
Sindrome di Cushing (iperattività surrenalica)
Iperparatiroidismo
Ipertiroidismo, ipotiroidismo
Feocromocitoma
Altro
Porfiria intermittente acuta
Disturbi dell’alimentazione
Apnea ostruttiva del sonno
Le cause più comuni sono in corsivo.
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Dubin WR, Weese KJ, Zeezardia JA: Organic brain syndrome, the quiet impostor, JAMA
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CAUSE PSICHIATRICHE
Come detto precedentemente, in generale le diagnosi psichiatriche sono definite
dai criteri pubblicati nel DSM-IV, il manuale dei disturbi mentali. Queste diagnosi
sono basate sul consenso tra i leader nel campo. Informazioni limitate sono disponibili nella letteratura medica e psichiatrica suggerendo la prevalenza di segni e
sintomi particolari delle diagnosi.
Schizofrenia
La schizofrenia è un disturbo comune ed eterogeneo che attualmente non conosce
cura. Spesso esiste una combinazione di sintomi positivi, che sono il prodotto di
azioni e pensieri abnormi, e sintomi negativi, che sono l’assenza di comuni interessi, pensieri, gesti e azioni.
Secondo il DSM-IV per stabilire la diagnosi debbono essere presenti 6 criteri
maggiori per almeno 6 mesi. La prevalenza della schizofrenia nella popolazione
generale è circa dell’1%.
La schizofrenia ha 5 subtipi – paranoica, disorganizzata, catatonica, non differenziata e residua – che sono definiti dalla sintomatologia preminente e dai segni
al momento della valutazione. I sintomi prodromici del disturbo depressivo, disorientamento e paura sono spesso presenti prima dell’esordio. Poiché la diagnosi
parzialmente dipende dal decorso dei sintomi, è frequente (>70%) che non si
riesca a stabilire una diagnosi definitiva sulla presentazione iniziale.
Per stabilire la diagnosi i pazienti devono presentare 6 criteri diagnostici del
DSM-IV. (I criteri DSM sono annotati in seguito in corsivo, dalla A alla F.)
F
SINTOMI
Caratteristici sintomi (di tipo A) definiscono la malattia. Due o più dei seguenti
devono essere presenti per un mese (o meno se trattati):
• manie
• allucinazioni
• linguaggio disorganizzato
• comportamento catatonico o grossolanamente disorganizzato
• sintomi negativi (per esempio anedonia, avolizione)
Una o più aree maggiori di funzioni tra cui lavoro, relazioni, o cura di sé sono
significativamente diminuite (B) con persistenza per almeno 6 mesi di questi peggioramenti (C).
C
Altro stato d’animo o disturbi schizoaffettivi non sono diagnosticati simultaneamente (D), e un abuso di sostanze o condizione medica non sono la causa
diretta (E).
E Se il paziente ha un disturbo evolutivo sottostante, ci deve essere uno
sviluppo notevole di allucinazioni o manie (F).
F
SEGNI
• Segni positivi: linguaggio disorganizzato, comportamenti disorganizzati o catatonici, eccessiva attività motoria apparentemente senza scopo, ecolalia o ecoprassia
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• Segni negativi: affettività piatta, immobilità motoria, mutismo e mantenimento
di una postura rigida
ITER DIAGNOSTICO
• Anammesi: è l’indizio più importante per stabilire la diagnosi.
• Dettagliato esame neurologico.
• Glucosio serico, se indicato.
• Saturazione ossigeno, se indicato.
• Valutazione per possibili eziologie mediche.
• TC, se c’è evidenza di processi neurologici focali, età avanzata o altri suggerimenti di cause organiche.
• Puntura lombare, se c’è febbre o evidenza di irritazione meningea.
• VES, se si sospettano affezioni del collagene vascolare o reumatologici.
• EEG, se si sospetta una crisi sottostante continuata o uno stato postictale prolungato.
• RM, se si sospetta una malattia demielinizzante.
COMMENTI E CONSIDERAZIONI TERAPEUTICHE
La psicosi acuta secondaria alla schizofrenia richiede una consultazione psichiatrica in emergenza e, generalmente, il ricovero ospedaliero.
BIBLIOGRAFIA
American Psychiatric Association: Diagnostic and statistical manual of mental disorders,
4th ed. (DSM-IV), Washington, DC, 1994, The Association; trad. it. Manuale diagnostico
e statistico dei disturbi mentali, 4a ed. (DSM-IV), Milano, Masson 1995
Disturbo schizofreniforme
Il disturbo schizofreniforme è diagnosticato usando criteri simili a quelli per la
schizofrenia, dove l’episodio dura tra 1 e 6 mesi.
Disturbo schizoaffettivo
Il disturbo schizoaffettivo è definito dal DSM-IV come un ininterrotto periodo di
malattia durante il quale un episodio depressivo maggiore, un episodio maniacale o un episodio misto maniaco-depressivo coesistono con sintomi tipo A di
schizofrenia.
Disturbo psicotico breve
Un disturbo psicotico breve è un disturbo limitato nel tempo che può avvenire in risposta a un significante evento stressante (per esempio lutto in famiglia),
postpartum o può avvenire in assenza di stress. Può durare da un minimo di un
giorno a un massimo di un mese. Il paziente col tempo ritorna al suo precedente
livello di cognizioni.
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Disturbo psicotico condiviso
Il disturbo psicotico condiviso è uno sviluppo maniacale che si manifesta in un
paziente che ha una relazione stretta con un’altra persona che manifesta gli stessi
sintomi. Sintomi e segni sono simili a quelli della schizofrenia.
Disturbo psicotico (NAS) non altrimenti specificato
A causa della natura della medicina d’urgenza, il decorso della malattia del paziente spesso non può essere seguito. Questa categoria tiene conto dell’assenza di
informazioni valide per formulare una diagnosi specifica. La diagnosi si applica a
pazienti psicotici i cui problemi non possono essere chiaramente definiti organici o
funzionali. Una diagnosi definitiva del disturbo psichiatrico non è possibile prima
che le condizioni mediche non siano state pienamente considerate.
Disturbo depressivo maggiore con sintomi psicotici
Il paziente deve mostrare le caratteristiche di un episodio depressivo maggiore ed
avere i seguenti sintomi diagnostici:
• umore corrispondente alle caratteristiche psicotiche: manie o allucinazioni
che consistono in ideazioni di depressione (per esempio morte, punizione meritata, nichilismo)
• umore non corrispondente alle caratteristiche psicotiche: manie o allucinazioni i cui temi possono non implicare la tipica ideazione depressiva, inclusi
molti temi come la persecuzione e la trasmissione del pensiero.
Disturbo d’ansia
I pazienti con disturbo d’ansia manifestano eccessiva ansia e preoccupazione riguardo a un numero di eventi e attività per almeno 6 mesi. Non riescono a controllarla ed è associata ad almeno 3 sintomi (vedi i successivi sintomi). La diagnosi
può essere modificata se combinata con specifici riferimenti (per esempio fobia
sociale, ansia da separazione, disturbo da somatizzazione).
In acuto i pazienti possono avere attacchi di panico evidenti per i disturbi somatici e i segni di iperattività adrenergica.
SINTOMI
• Agitazione
• Affaticabilità
• Difficoltà a concentrarsi
• Irritabilità
• Tensione muscolare
• Disturbi del sonno
• Disturbi medici somatici
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SEGNI
• Tachicardia
• Ipertensione
• Diaforesi (è imperativo per eliminare una concomitante malattia medica che
può anche causare cambiamenti autonomici)
COMMENTI E CONSIDERAZIONI TERAPEUTICHE
I pazienti con un disturbo d’ansia o attacco di panico possono avere dolore toracico acuto o altri disturbi somatici che in emergenza sono difficili da distinguere da
disturbi organici. In generale, una causa organica è sospettata dopo aver valutato
la possibilità di un’origine psichiatrica.
Il trattamento dell’ansia può essere indicato se il sintomo è causato da una
condizione medica o psichiatrica.
BIBLIOGRAFIA
American Psychiatric Association: Diagnostic and statistical manual of mental disorders,
4th ed. (DSM-IV), Washington, DC, 1994, The Association; trad. it. Manuale diagnostico
e statistico dei disturbi mentali, 4a ed. (DSM-IV), Milano, Masson 1995
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