Studi sperimentali
Switch da antipsicotici tradizionali iniettivi a quetiapina orale
in pazienti psicotici acuti ospedalizzati
Switching from traditional injective antipsychotics to oral quetiapine
in hospitalized acute psychotic patients
GIOVANNI CORSINI, ELIO DI MARCO
USL3 “Genovese”, SPDC AO, Ospedale S. Martino, Genova
RIASSUNTO. Obiettivo principale nella gestione del paziente psicotico acuto ospedalizzato è il rapido ed efficace controllo
dei sintomi produttivi. Nella fase di emergenza, il paziente presenta una compliance estremamente ridotta e si rende spesso
necessario il ricorso alla somministrazione parenterale di farmaci, inclusi gli antipsicotici. Quetiapina, indicata per il trattamento delle psicosi, non dispone di una formulazione iniettiva, per cui appare utile definire uno schema di switch a quetiapina da precedenti antipsicotici parenterali. In questo studio viene preso in esame il trattamento di N=15 pazienti affetti da:
schizofrenia (N=2) disturbo bipolare (N=4) e disturbo schizoaffettivo (N=9) che hanno ricevuto in prima giornata aloperidolo e/o clotiapina in fiale, interrotti in quarta giornata. Quetiapina è stata inserita a partire dalla seconda giornata con una
titolazione giornaliera di 200, 400, 600 e 800 mg. Successivamente il dosaggio di quetiapina è stato di 636±59 mg/die. Il periodo di osservazione è durato 15 giorni, l’efficacia complessiva del trattamento è stata valutata mediante CGI, BPRS e
YMRS, che si sono ridotti significativamente durante il periodo di trattamento. Non sono stati registrati eventi avversi durante lo studio e non vi sono state variazioni clinicamente significative dei parametri vitali monitorati (pressione e frequenza cardiaca). I risultati di questo studio indicano la possibilità di uno switch rapido da terapia iniettiva con antipsicotici tradizionali a terapia orale con quetiapina con una buona efficacia sulla sintomatologia clinica e un buon livello di tollerabilità.
Uno studio in aperto con un campione più numeroso sarebbe comunque necessario per testare definitivamente uno schema
di switch di questo tipo.
PAROLE CHIAVE: compliance, antipsicotici iniettivi, antipsicotici orali, quetiapina, switch.
SUMMARY. The rapid and effective control of the productive symptoms is the main goal in the management of the hospitalized acute psychotic patient. In the emergency phase, the patient has a very poor compliance, thus it becomes often
necessary parental administration of drugs including antipsychotics. Quetiapine, indicated for the treatment of psychosis,
has not an injective formulation: in this case, it is useful defining scheme to switch from a parenteral antipsychotic to quetiapine. In this paper we present some data about the treatment on 15 patients (2=schizophrenia; 4=bipolar disorder;
9=schizoaffective disorder). On the first day, all the patients received injective haloperidol and/or clotiapine, with a stop
on the fourth day. Quetiapine was integrated the second day by 200, 400, 600 and 800 mg/die. Afterwards quetiapine dosage
was 635±59 mg/die. The observation period was of 15 days, the total efficacy of the treatment was evaluated by CGI, BPRS
and YMRS which reduced significantly during the therapy period. During the trial, any adverse reactions, or changes, clinically significant, of vital parameters (pressure and cardiac frequency) were registered. The results of this trial indicate the
possibility of a rapid switch of injective treatment with traditional antipsychotics to oral therapy with quetiapine, showing
a good efficacy on the clinical symptomatology and good levels of tolerability. An open study with a greater sample size
would be necessary to test in a conclusive way this switch scheme.
KEY WORDS: compliance, injective antipsychotics, oral antipsychotics, quetiapine, switch.
E-mail: [email protected]
Rivista di psichiatria, 2005, 40, 6
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Switch da antipsicotici tradizionali iniettivi a quetiapina orale in pazienti psicotici acuti ospedalizzati
INTRODUZIONE
giorni e un trattamento iniziale con aloperidolo e/o clotiapina fiale per via parenterale.
Tutti questi pazienti non avevano alcun altra comorbilità in Asse I e tutti erano in buone condizioni di salute fisica.
Nessuno era in trattamento con antipsicotici depot
entro l’intervallo di una dose prima del 1° giorno e con
altri antipsicotici durante tutta la durata dello studio. Si è
escluso che le pazienti di sesso femminile fossero in stato di gravidanza o allattamento.
Obiettivo principale nella gestione di un paziente
psicotico acuto ospedalizzato (per stato di acuzie maniacale o esacerbazione acuta di schizofrenia o di disturbo schizoaffettivo) è il rapido ed efficace controllo
dei sintomi produttivi quali agitazione, aggressività,
ostilità, grandiosità, limitando le possibilità di danno
sia per gli altri sia per il paziente stesso.
Nella fase di emergenza, il grado di compliance del
paziente verso la terapia è estremamente scarso, e quasi inevitabilmente si rende necessario il ricorso alla
somministrazione per via parenterale dei farmaci, inclusi gli antipsicotici, al fine di ottenere il recupero di
un buon equilibrio sintomatologico nel minor tempo
possibile e procedere successivamente alla personalizzazione del più opportuno piano di trattamento terapeutico.
La quetiapina è un derivato dibenzodiazepinico approvato per il trattamento delle psicosi acute e croniche, inclusa la schizofrenia, e gli episodi maniacali associati al disturbo bipolare (1-3). Non essendo disponibile una formulazione iniettiva del farmaco, appare
utile definire uno schema di impiego della quetiapina
nei pazienti che necessitano di un trattamento iniziale
con antipsicotici per via parenterale e per i quali è previsto, una volta dimessi dalla struttura ospedaliera, un
trattamento a lungo termine con una terapia antipsicotica per via orale. Scopo dello studio è valutare, in un
setting ospedaliero acuto (SPDC), l’efficacia e la tollerabilità di uno schema di switch da formulazioni iniettive di farmaci antipsicotici convenzionali (in particolare aloperidolo e clotiapina) a quetiapina orale durante il periodo di ricovero.
Trattamento
I pazienti hanno ricevuto un trattamento iniziale con
aloperidolo e/o clotiapina per via parenterale (dosati secondo pratica clinica).
A partire dal 2° giorno è stata introdotta nella terapia
la quetiapina compresse, titolata in 4 giorni sino alla dose
di 800 mg/die e somministrata secondo uno schema bid.
Aloperidolo e/o clotiapina sono stati gradualmente ridotti a partire dal 3° giorno di trattamento, sino alla loro
completa sospensione in quinta giornata (schema di
cross titration).
Dal 6° giorno sino alla fine dello studio i pazienti hanno ricevuto la quetiapina in monoterapia a un dosaggio
flessibile (fino a 800 mg/die), in funzione della risposta
clinica e della tollerabilità individuale.
Valutazioni di efficacia
Alla visita basale (G1), al 6° (G6) e al 15° (G15) giorno (o alla dimissione del paziente) sono state somministrate le scale Clinical Global Impression (CGI), Brief
Psychiatric Rating Scale (BPRS) e Young Mania Rating
Scale (YMRS) per le valutazioni di efficacia.
A G1, G6 e G15 (o alla dimissione del paziente) sono
stati monitorati i parametri vitali (pressione arteriosa, frequenza cardiaca) e registrati gli eventi avversi, per le valutazioni di sicurezza/tollerabilità.
METODI
Disegno dello studio
Studio retrospettivo per la valutazione di uno schema
di switch da neurolettici per via parenterale a quetiapina
per via orale.
Descrizione del campione e criteri di inclusione
Si tratta di pazienti di sesso maschile e femminile,
adulti (età ≥ 18 anni), ricoverati nel nostro SPDC in stato di acuzie maniacale o esacerbazione acuta di schizofrenia o disturbo schizoaffettivo, con un punteggio CGI
≥ 5, con necessità di un ricovero in ospedale di almeno 7
RISULTATI
La Tabella 1 riassume le principali caratteristiche
demografiche del campione.
Tutti i pazienti avevano ricevuto in precedenza un
trattamento, o erano in cura al momento del ricovero
con uno o più farmaci antipsicotici, antimaniacali, stabilizzatori dell’umore, antidepressivi o ipnotici/sedativi (Tabella 2).
All’ingresso tutti i pazienti presentavano un quadro
psicopatologico grave (punteggio medio CGI=5,8±0,7,
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Corsini G, Di Marco E
Tabella 1. Caratteristiche demografiche
Maschi
Femmine
Età media (range)
Peso kg (media, range)
Altezza cm (media, range)
Diagnosi (DSM-IV)
- Disturbo schizoaffettivo
- Disturbo bipolare
- Schizofrenia disorganizzata
- Schizofrenia paranoide
Età prima diagnosi (media)
Durata malattia (media)
9
6
42 (24-53) anni
70,3 (55-83) kg
170,7 (157-178) cm
49
4
1
27,6 (18-48) anni
15,4 (3-30) anni
Figura 1. Schema di trattamento con quetiapina dal G6 a G15 (dosaggio medio giornaliero e DS) (N=15).
Tabella 2. Trattamenti pregressi e concomitanti
Principio attivo
EFFICACIA
N pazienti
Aloperidolo
Clorpromazina
Clotiapina
Levomepromazina
Olanzapina
Risperidone
Litio
Valproato
Carbamazepina
Gabapentin
Citalopram
Lorazepam
Clordemetildiazepam
7
2
4
3
1
2
1
1
1
1
1
2
4
BPRS totale=59,9±10,6 e YMRS totale=33,8±6,0), caratterizzato da eccitamento, sospettosità, ostilità, ansia,
grandiosità e mancanza di cooperazione.
Secondo lo schema di trattamento previsto, in prima
giornata tutti i pazienti hanno ricevuto aloperidolo e/o
clotiapina per via parenterale e precisamente: su 15 pazienti 13 hanno ricevuto aloperidolo (dose media
4,6±0,9 mg/die) in associazione a clotiapina (dose media 80±26 mg/die), 1 paziente ha ricevuto solo aloperidolo 6 mg/die e 1 solo clotiapina 80 mg/die.
La quetiapina è stata inserita a partire dalla seconda giornata alla dose di 200 mg/die e titolata, con incrementi successivi di 200 mg/die, sino alla dose di 800
mg/die in 5° giornata (Tabella 3). Dal 6° giorno sino al
termine dello studio il dosaggio medio della quetiapina è stato di 636±59 mg/die (Figura 1).
A partire da G6 (prima rilevazione, dopo quella basale), fino alla fine dello studio (G15), si è osservato un netto miglioramento del quadro psicopatologico generale,
con riduzione significativa dei punteggi medi CGI – gravità della malattia (5,8±0,7 a G1 vs 1,9±0,7 a G15) e dei
punteggi medi di BPRS tot. e YMRS tot. (Figura 2).
La quetiapina è risultata efficace, sin dalla prima rilevazione, su un’ampia sintomatologia (riduzione del
punteggio di tutti gli item della BPRS e della YMRS)
(Figure 3a e 3b).
Lo schema di intervento adottato è risultato particolarmente efficace su dimensioni quali aggressività e
ostilità, come mostrato dal miglioramento percentuale
Figura 2. Punteggi medi BPRS tot. e YMRS tot. a G1, G6 e G15.
Tabella 3. Schema trattamento e switch da terapia iniettiva vs quetiapina orale
Aloperidolo mg/die (media±DS)
Clotiapina mg/die (media±DS)
Quetiapina mg/die (media±DS)
G1
G2
G3
G4
G5
4,6±0,9
80,0±26,0
4,4±1,2
77,3±23,3
200
4,3±1,3
74,3±25,3
400
2,5±0,9
43,6±23,1
600
800
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Switch da antipsicotici tradizionali iniettivi a quetiapina orale in pazienti psicotici acuti ospedalizzati
Disorientamento
basale
Eccitamento
variazione punteggio BPRS
rispetto al basale (%)
G6
G15
Insensibilità affettiva
Insolito contenuto del
pensiero
Mancanza di cooperazione
Rallentamento
Allucinazioni
G6
G15
Sospettosità
Ostilità
Umore depresso
Figura 4. Variazioni valori medi pressione arteriosa (mm Hg) a G1,
G6 e G15.
Grandiosità
Atteggiamento manierato
Tensione
Sentimenti di colpa
DISCUSSIONE
Disorganizzazione
concettuale
Inibizione emotiva
Ansia
Implicazione somatica
Figura 3a. Riduzione punteggio medio singoli item BPRS.
Consapevolezza
basale
G6
Aspetto
G15
Comportamento
aggressivo-distruttivo
Contenuto
Disturbo del linguaggiopensiero
Eloquio
Irritabilità
Sonno
Interesse sessuale
Aumento attività energia
motoria
Innalzamento dell'umore
Figura 3b. Riduzione punteggio medio singoli item YMRS.
del punteggio del Fattore V della BPRS – somma item
ostilità, sospettosità e mancanza di cooperazione – e
del cluster ostilità della BPRS – somma item ansia,
tensione, ostilità, sospettosità, mancanza di cooperazione ed eccitamento (Figura 4).
SICUREZZA E TOLLERABILITÀ
Non sono stati registrati eventi avversi durante lo
studio e non vi sono state variazioni clinicamente significative dei parametri vitali monitorati (pressione e
frequenza cardiaca), come illustrato in Figura 5.
L’inizio di un trattamento antipsicotico deve tenere
in opportuna considerazione due elementi che possono risultare conflittuali, entrambi riferibili al periodo
di titolazione del farmaco: il raggiungimento di una dose efficace per il paziente nel più breve tempo possibile e la minimizzazione degli eventi avversi correlati al
rapido incremento della dose del farmaco.
Ciò è particolarmente valido per soggetti psicotici
acuti, ricoverati in un SPDC, per i quali il controllo dei
sintomi (in particolare l’agitazione, l’aggressività e l’ostilità) deve avvenire nel minore tempo possibile, sia
per favorire un recupero del paziente in tempi rapidi,
sia per impostare la relazione staff curante-paziente
sul piano più dialogico possibile.
In genere, pazienti con le caratteristiche sopra esposte presentano un grado di collaborazione molto basso
con le iniziative terapeutiche intraprese dal personale
medico e in particolare nei confronti della terapia farmacologica. Per questo motivo, talvolta, si preferisce
ottenere il controllo dei sintomi facendo ricorso alla
somministrazione di un antipsicotico tradizionale nella formulazione per via parenterale che garantisce una
rapida comparsa dell’effetto terapeutico e una totale
aderenza del paziente alla terapia.
L’impiego di un antipsicotico tradizionale, soprattutto se somministrato a dosaggi elevati e per via parenterale, modalità non gradita al paziente, può trovare frequentemente un limite, nel prosieguo del trattamento, nell’insorgenza di un pesante corredo di effetti
collaterali che possono anche deteriorare il rapporto
paziente-personale assistenziale, ripristinando nella
persona ammalata un comportamento ostile o non collaborativo che, di fatto, pregiudica un suo recupero in
tempi brevi.
È opportuno, pertanto, far seguire in tempi precoci a
una iniziale terapia con antipsicotici tradizionali per via
parenterale un trattamento antipsicotico per via orale
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Figura 5. Variazioni valori medi pressione arteriosa (mm Hg) a G1, G6 e
G15.
di provata efficacia, che incontri il gradimento del paziente e possa essere da questi continuato con un buon
grado di autonomia nel prosieguo del ricovero ospedaliero e, successivamente, nel regime ambulatoriale.
Nella nostra esperienza abbiamo operato, in pazienti psicotici acuti che richiedevano un trattamento antipsicotico per via parenterale, considerata la gravità dei
sintomi e la scarsa disponibilità a collaborare col personale curante, uno switch da antipsicotici tradizionali
somministrati per via parenterale (in particolare aloperidolo e/o clotiapina) a una terapia orale bid con la
quetiapina in un periodo di 5 giorni. Nel medesimo periodo di tempo è stata effettuata una titolazione rapida con la quetiapina per garantire il mantenimento del
controllo dei sintomi psicotici e per giungere in tempi
brevi a un dosaggio adeguato del farmaco.
Vi sono, attualmente, scarse evidenze di letteratura
circa la possibilità di seguire uno schema di titolazione
rapido con la quetiapina per raggiungere in sicurezza e
in tempi ridotti una dose adeguata del farmaco in grado di controllare i sintomi psicotici, senza incorrere in
un peggioramento degli effetti antistaminici e alfa-1adrenergici del farmaco, ma non risultano disponibili
esperienze che prevedano un contemporaneo switch
da una terapia con antipsicotico tipico per via iniettiva
alla quetiapina.
In uno studio pilota, Smith et al. (4) hanno evidenziato che una titolazione rapida della quetiapina (400
mg/die in seconda giornata), rispetto a una titolazione
più moderata (100 mg/die), non comporta alterazioni
del profilo di tollerabilità del farmaco.
Nella nostra ricerca abbiamo voluto verificare se
una titolazione rapida della quetiapina, successiva a un
trattamento iniziale con farmaci antipsicotici tradizionali in formulazione iniettiva, permetteva di conservare inalterate le sue favorevoli caratteristiche di effica-
cia e tollerabilità in una popolazione di pazienti psicotici acuti ricoverati in un reparto ospedaliero.
CONCLUSIONI
I dati sopra riportati, pur con i limiti di uno studio retrospettivo e della casistica ridotta, suggeriscono la possibilità di effettuare un rapido switch da una terapia
iniettiva con antipsicotici tradizionali a una terapia orale con la quetiapina (fino al dosaggio di 800 mg/die),
confermando la buona efficacia e maneggevolezza del
farmaco anche in un setting ospedaliero acuto. Sarebbe
auspicabile uno studio clinico farmacologico in aperto
con un campione più numeroso per testare definitivamente uno schema di switch di questo tipo. Bisogna altresì ricordare che nella pratica clinica i pazienti con
acuzie psicotica hanno spesso complesse alterazioni anche dello stato di salute fisico, per cui necessitano comunque di un attento monitoraggio dei parametri vitali.
In questa nostra esperienza la quetiapina si è confermata efficace sulle dimensioni aggressività e ostilità,
spesso denominatori comuni in molte situazioni di
acuzie ed emergenza in ambito psichiatrico.
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