Valutazione dell`efficacia clinica e tollerabilità dello switch da

Valutazione dell’efficacia clinica e tollerabilità dello switch
da trattamento antipsicotico per via iniettiva a quello
per os con quetiapina
Evaluation of clinical effectiveness and tolerability of switching from
first generation antipsychotic i.m. treatment to oral quetiapine
GIUSEPPE DUCCI, DOMENICO ACCORRÀ
SPDC Ospedale San Filippo Neri, DSM Roma E
RIASSUNTO. È stato condotto uno studio in aperto, retrospettivo, allo scopo di valutare l’efficacia clinica e la tollerabilità
dello switch da trattamento antipsicotico per via intramuscolare (i.m.) a quello per os con quetiapina, valutando eventuali risposte secondo la diagnosi di ingresso in una popolazione di pazienti psichiatrici acuti trattati presso il Servizio Psichiatrico
di Diagnosi e Cura (SPDC) dell’Ospedale San Filippo Neri di Roma, Dipartimento di Salute Mentale (DSM) della ASL Roma E. Sono stati studiati, suddivisi per diagnosi, sesso ed età, tutti i pazienti ricoverati nel SPDC San Filippo Neri nel periodo 2000-2004 i quali all’ingresso effettuavano terapia antipsicotica per via i.m. (aloperidolo, clotiapina, promazina, clorpromazina, zuclopentixolo) e che durante la degenza hanno effettuato lo switch a quetiapina per os (n=33). L’efficacia clinica e
la tollerabilità sono state valutate mediante somministrazione della Brief Psychiatric Rating Scale (BPRS) in e out, valutazione dell’aggressività mediante scala di Morrison, valutazione degli effetti collaterali mediante Dosage Record and Treatment Emergent Symptom Scale (DOTES), con follow-up a 6 mesi. Sono stati, inoltre, valutati il tipo di titolazione (rapida o
lenta), la giornata di switch e la durata del trattamento. I dati hanno mostrato la possibilità di un rapido switch con efficacia
clinica sovrapponibile e tollerabilità maggiore della terapia per os con quetiapina rispetto alla precedente terapia neurolettica per i.m., in tutti i sottogruppi diagnostici presi in esame.
PAROLE CHIAVE: quetiapina, antipsicotici, psicosi, disturbi non psicotici, switch.
SUMMARY. An open retrospective study was carried out in 2000-2004 in a population of acute psychotic patients (n=33) in
the Acute Psychiatric Ward of San Filippo Neri Hospital in Rome (Roma E Mental Health Department) to evaluate effectiveness and tolerability of switching from first generation antipsychotic i.m. treatment (haloperidol, clotiapine, promazine,
chlorpromazine, zuclopentixol) to oral quetiapine. Brief Psychiatric Rating Scale (BPRS) in and out, Morrison Aggressiveness Scale, Dosage Record and Treatment Emergent Symptom Scale (DOTES) for adverse events have been administered.
Follow-up for relapse was 6 months long. In addition, quetiapine titration (normal or fast), day of switch and length of treatment were evaluated. Results have shown the opportunity of an early switching from conventional i.m. drugs to oral quetiapine with same effectiveness and better tolerability for quetiapine, for all the diagnostic groups.
KEY WORDS: quetiapine, antipsychotic drugs, psychoses, non-psychotic disorders, switch.
INTRODUZIONE
La gestione appropriata della fase di riacutizzazione
costituisce un fattore critico di successo nel trattamento dei disturbi psichiatrici. In questa fase, infatti, si pone la necessità di calmare un paziente agitato, aggressivo, violento e di minimizzare i rischi di danno per sé
e per gli altri, senza però distogliere l’attenzione dall’obiettivo di un trattamento a medio e lungo termine
con un bilancio ottimale tra efficacia e tollerabilità.
Per anni, la terapia iniettiva con benzodiazepine e/o
antipsicotici di prima generazione è stata la chiave di
volta del trattamento della fase acuta. La forma parenterale è la modalità di somministrazione di scelta di
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Switch da trattamento antipsicotico per via i.m. a quello per os con QTP
questi farmaci in condizioni di emergenza per ragioni
farmacocinetiche (maggiore rapidità di azione) e per
motivi di compliance, più facilmente ovviabili con la
formulazione parenterale rispetto a quella orale.
Sfortunatamente, la scarsa tollerabilità degli antipsicotici tradizionali ne ha spesso limitato il risultato terapeutico e ha portato all’idea di produrre la forma parenterale di alcuni antipsicotici di seconda generazione
(ziprasidone, olanzapina).
In realtà, il problema della tollerabilità degli antipsicotici tradizionali si pone principalmente nel lungo termine. Per esempio, sul piano motorio, l’uso per pochi
giorni (≤ 1 settimana) di antipsicotici di prima generazione può essere responsabile di occasionali eventi distonici, mentre per l’insorgenza di parkinsonismo, acatisia e discinesia tardiva occorrono periodi di trattamento più protratti. Inoltre, il supposto superamento dell’efficacia delle fiale di antipsicotici tradizionali da parte di
quelle di antipsicotici di seconda generazione è ancora
controverso e lungi dall’essere definitivamente provato.
La quetiapina è un antipsicotico di seconda generazione, approvato dalla Food and Drug Administration
negli Stati Uniti nel 1997 e in commercio in Italia dal
2000. È stata principalmente studiata nel trattamento
della schizofrenia e della mania in corso di disturbo bipolare, ma vi sono dati sul suo utilizzo anche in altre
condizioni neuropsichiatriche (fase depressiva del disturbo bipolare, disturbo ossessivo compulsivo, disturbi di personalità, disturbi comportamentali e psicologici in corso di demenza, psicosi in corso di malattia di
Parkinson, ecc). In particolare, nella schizofrenia, la
quetiapina è risultata efficace e ben tollerata in trattamenti a lungo termine fino a quattro anni e si pone come un farmaco utile per la terapia di mantenimento.
Non essendo disponibile la forma parenterale della
quetiapina, il suo uso in setting acuti (SPDC) è spesso
preceduto da una fase di trattamento con fiale di antipsicotico di prima generazione.
Obiettivo di questo articolo è stato quello di esaminare, in una casistica di pazienti tratta dalla pratica clinica, le modalità di switch da antipsicotico tradizionale
fiale a quetiapina orale e di determinare efficacia e tollerabilità di questa combinazione terapeutica.
Tabella 1. I diversi disturbi psichiatrici dei pazienti esaminati
Diagnosi
n°
Psicosi schizofreniche
Psicosi affettive
Disturbi della personalità
Stati paranoidi
Disturbi nevrotici
15
11
4
2
1
TOTALE
33
MATERIALI E METODI
Lo studio è stato condotto in aperto, non controllato, ed
è stato di tipo retrospettivo. Sono state esaminate le cartelle cliniche di pazienti, trattati nel periodo 2000-2004
presso il SPDC dell’Ospedale S. Filippo Neri di Roma,
DSM della ASL Roma E, che, nell’ambito della normale
pratica clinica, hanno ricevuto uno switch da antipsicotici
tradizionali fiale intramuscolari a quetiapina orale.
Poiché l’obiettivo dello studio era quello di rilevare le
modalità e i risultati dello switch, indipendentemente
dalla diagnosi, sono stati considerati pazienti affetti da
differenti disturbi psichiatrici.
La modalità dello switch è stata descritta rilevando i tipi e le dosi dei farmaci iniettivi utilizzati prima dell’introduzione del trattamento con quetiapina, la dose iniziale e il modo di titolazione della quetiapina e la durata
del trattamento alla dimissione del paziente.
È stato effettuato un confronto dei dati raccolti tra due
periodi di tempo (2000-2002 e 2003-2004) al fine di rilevare un eventuale cambiamento nel corso degli anni dell’approccio terapeutico. È stato rilevato anche l’uso concomitante di altri farmaci laddove presente.
All’ingresso in reparto (in) e alla dimissione (out), con
riferimento alla somma tra fase iniettiva, switch e fase di
trattamento con quetiapina, è stata valutata la gravità dei
disturbi psichiatrici, utilizzando la Brief Psychiatric Rating Scale (BPRS) a 25 item, costituita dagli stessi item
della versione a 24 più quello indicante la gravità della
malattia. Per determinare il livello di aggressività è stata
utilizzata la scala Morrison, mentre per la rilevazione degli effetti collaterali è stata utilizzata la Dosage Record
Treatment Emergent Symptom Scale (DOTES), che descrive specificamente la presenza degli effetti collaterali
dei farmaci psicotropi e ne valuta l’intensità.
Infine, è stato effettuato un follow-up del trattamento
nei sei mesi successivi, registrando il numero di ricoveri
per ricaduta avvenuto durante questo periodo.
RISULTATI
Il campione studiato è stato di 33 pazienti (15 femmine e 18 maschi), con età media di 38,4±11,9 anni
(range 21-72 anni), affetti da differenti disturbi psichiatrici (Tabella 1).
Prima dello switch a quetiapina, è stato utilizzato un
unico antipsicotico iniettivo nel 50% dei pazienti, ne
sono stati usati due nel 46% e tre nel 4%. Il farmaco
più utilizzato è stato la clotiapina (19 casi), seguito da
aloperidolo (16 casi), promazina (6 casi), zuclopentixolo (3 casi) e clorpromazina (1 caso).
Nella maggioranza dei casi (55%), il trattamento con
quetiapina è stato introdotto 1-2 giorni dopo l’inizio del
trattamento iniettivo (Figura 1), con una modalità di ti-
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Ducci G, Accorrà D
tolazione che generalmente (tranne 1 caso) è stata più rapida di quella indicata nella scheda tecnica del farmaco.
La durata del trattamento con quetiapina, durante il
ricovero, è stata di 11,2±7,0 giorni, con un range 1-26.
Il dosaggio del farmaco al primo giorno di trattamento e a quello della dimissione è riportato nella Tabella
2, mentre nelle Figure 2 e 3 il dato è suddiviso in due
periodi di osservazione (2000-2002 e 2003-2004). La
maggior parte dei pazienti (26 su 33), comunque, nell’intero periodo di osservazione, è stata dimessa con un
dosaggio di quetiapina compreso tra 400 e 800 mg/die.
Quali farmaci concomitanti durante tutto il periodo
di trattamento antipsicotico (fase iniettiva e fase con
quetiapina) sono stati utilizzati benzodiazepine (27 casi), stabilizzatori dell’umore (19 casi), anticolinergici (3
casi) e antidepressivi (2 casi).
L’efficacia del trattamento, rilevata con la BPRS a 24
item, ha mostrato una riduzione più o meno marcata
del punteggio della maggior parte degli item della sca-
Variazioni della dose
Dose
Figura 2. Dosaggio di quetiapina al primo giorno di trattamento ed
alla dimissione nel periodo (2000-2002) (n=11).
Variazioni della dose
Tabella 2. Dosaggio del farmaco al primo giorno di trattamento e alla dimissione
Dose di quetiapina (mg/die)
n° pazienti
in
out
50
100
200
300
400
600
800
1
5
24
2
1
0
0
0
2
2
3
9
8
9
Totale
33
33
Dose
Figura 3. Dosaggio di quetiapina al primo giorno di trattamento ed
alla dimissione nel periodo (2003-2004) (n=22).
Giornata di switch
giorno
Figura 1. Numero di giorni trascorsi tra l’inizio del trattamento iniettivo e quello con quetiapina.
la alla dimissione rispetto all’ingresso in reparto. In
particolare, risultano particolarmente evidenti le modificazioni negli item 2 Ansia, 6 Ostilità, 9 Sospettosità,
11 Contenuto Insolito del Pensiero, 14 Gravità della
Malattia, 16 Disorganizzazione Concettuale (Figura
4). Questi item compongono il cluster Psicosi e risultano associati in misura significativa con un comportamento potenzialmente aggressivo.
In 29 pazienti (88%), infatti, il comportamento aggressivo durante l’intero ricovero, rilevato con la scala
di Morrison, è risultato negativo, mentre solo per quattro (12%) è stato modestamente positivo. Nessun paziente ha manifestato eventi avversi correlati al trattamento con quetiapina, valutati in base alla scala Dotes.
Nei sei mesi successivi alla dimissione sono stati registrati 3 nuovi ricoveri in un paziente, 1 nuovo ricovero in 11 pazienti e nessun ulteriore ricovero nei restanti 21.
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Switch da trattamento antipsicotico per via i.m. a quello per os con QTP
Figura 4. Miglioramento cluster psicosi alla dimissione vs basale
(item ansia, ostilità, sospettosità, contenuto insolito del pensiero,
gravità della malattia e disorganizzazione concettuale).
DISCUSSIONE
item relativi a sintomi negativi è probabilmente da
correlare alla brevità del periodo di osservazione in
quanto, come indicato dalla letteratura, la quetiapina
esplica un effetto marcato sulla sintomatologia negativa a lungo termine.
Anche la buona tollerabilità del trattamento e la
scarsa frequenza di nuovi ricoveri nei sei mesi successivi al periodo di osservazione indicano che lo schema
terapeutico esaminato in questo lavoro può offrire
prospettive interessanti.
Benché lo studio sia stato condotto su una casistica
limitata ed eterogenea, gli elementi emersi appaiono
suggestivi di prospettive cliniche che possono essere
valutate in ulteriori studi più ampi e sistematici.
BIBLIOGRAFIA
I dati della letteratura indicano che la quetiapina è un
farmaco antipsicotico con caratteristiche di efficacia e
tollerabilità adatte al trattamento a lungo termine dei
pazienti psichiatrici e, in particolare, di quelli affetti da
psicosi schizofreniche. D’altro canto, la mancanza di
una formulazione parenterale, la doppia somministrazione giornaliera e la necessità di dovere procedere a
una fase iniziale di titolazione possono frenare l’uso di
questo farmaco in setting acuti come il SPDC.
La scarsità di interazioni farmacocinetiche e la facile
associabilità della quetiapina con altri farmaci ci hanno fatto considerare la possibilità di valutare uno schema di trattamento combinato che prevedesse uno switch
da un antipsicotico tradizionale in forma iniettiva intramuscolare alle compresse di quetiapina e che rispondesse meglio alle necessità di trattamento dei pazienti ricoverati nel SPDC.
Il carattere retrospettivo del nostro studio ci ha permesso di raccogliere dati coerenti con la pratica clinica,
in cui le modalità di trattamento non sono state definite a priori ma hanno risposto alle effettive esigenze dei
singoli casi in termini di gestione della sintomatologia.
È emerso che la quetiapina, in un setting acuto, necessita di essere titolata in modo più rapido rispetto a quanto convenzionalmente stabilito, in modo da ottenere una
risposta più veloce, senza che questo abbia compromesso, nei nostri casi, il profilo di tollerabilità generale. La
dose iniziale è stata di 50 mg in un solo caso e, soprattutto nel secondo periodo di osservazione (2003-2004),
essa non è mai stata inferiore ai 200 mg. Anche il dosaggio alla dimissione è stato più elevato nel periodo 20032004 rispetto a quello 2000-2002, indicando una progressiva tendenza al ricorso a dosi più elevate del farmaco.
Il trattamento è stato efficace, come dimostrato dalla riduzione del punteggio della BPRS in quasi tutti gli
item. La mancata riduzione del punteggio di alcuni
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