ru 486: indicazioni e protocolli operativi
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RU 486: INDICAZIONI E PROTOCOLLI OPERATIVI D.ssa Alessandra Kustermann Direttrice Pronto Soccorso ed Accettazione Ostetrico – Ginecologico Fondazione CA’ GRANDA Ospedale Maggiore, Policlinico IVG farmacologica storia • Nel 1980 i ricercatori della Roussel-UCLAF in Francia producono uno steroide C19, derivato del norethisterone, che ha un potente effetto antagonista del progesterone e dei glucocorticoidi, chiamato allora RU486 o mefipristone. • Nel 1982 viene dimostrata l'efficacia della molecola nell'indurre perdite di sangue e aborto nelle donne in gravidanza iniziale. · IVG farmacologica storia: dopo estensivi trials clinici, il mefipristone è stato approvato, in combinazione con una prostaglandina • Nel 1988, in Francia e in Cina, per l'induzione dell'aborto entro la 7° sett. • Nel 1991 nel Regno Unito e nel 1992 in Svezia entro la 9° sett. • Nel 1998 in altri 8 paesi europei e in Israele. • Nel 2000 negli USA. Mifepristone Approval by Year 1988 Cina France 1999 Austria Belgium Denmark Finland 1991 Germany UK Greece Israel 1992 Sweden Luxembourg Netherlands Spain Switzerland 2000 Norway Russia Taiwan Tunisia Ukraine USA 2003 2001 New Zealand Estonia South Africa 2004 2002 Guyana Azerbaijan Moldova Belarus Georgia 2010 India Latvia Uzbekistan Vietnam ITALIA IVG farmacologica • “ The long delay in obtaining registration of this drug related more to political controversy surrounding the ethics of abortion than to its safety and efficacy” • D.T. Baird Medical abortion in the first trimester. • Best Practice& Research Clinical Obstetrics and Gynecology 2002, (16) 2:221-236 Autorizzazione di vendita del prodotto non significa : accessibilità del prodotto per tutte e reale utilizzo del prodotto IVG farmacologica • • Secondo l'OMS ogni anno nel mondo 19 milioni di donne vanno incontro ad ”unsafe abortion”, la quasi totalità nei paesi in via di sviluppo. Si stima che la mortalità correlata sia di circa 68.000 donne ogni anno. Nel documento-guida dell'OMS relativo ai farmaci essenziali per la salute riproduttiva (2006) si sottolinea come l'aborto medico può rappresentare un alternativa più sicura nelle aree in cui non esistono le risorse per una procedura chirurgica sicura • Nei paesi sviluppati il metodo farmacologico può essere considerato un’opzione offerta alla donna da parte del servizio sanitario IVG farmacologica % di pazienti che scelgono IVG farmacologica, nelle settimane previste: • • • • Francia 56% Scozia 61% Svezia 51% Inghilterra- Galles 18% % di IVG farmacologica sul totale degli aborti • • • • Francia 11% Scozia 54% Svezia 33 % Inghilterra-Galles 8% Availability of mifepristone and abortion rate 25 Sweden 20 UK 15 France 10 5 80 82 Year of introduction of MIFEGYNE® 84 86 88 90 91 92 93 94 95 96 Abortions per 1.000 women aged 15 to 45 Source: The Alan Guttmacher Institute New York IVG con metodo farmacologico • Un’interruzione della gravidanza indotta da farmaci e che non necessita intervento chirurgico • Si parla di fallimento di un aborto medico quando diventa poi necessario un intervento di tipo chirurgico, per qualsiasi ragione (che si tratti di una gravidanza che evolve, o un aborto incompleto, un’emoraggia o a seguito di una richiesta da parte della paziente) Aborto farmacologico principi attivi utilizzati Mifépristone (RU486, Mifégyne ®,Mifeprex ®) Prostaglandine Sulprostone(Nalador®) Gemeprost (Cervidil® Cervagem®) Misoprostol (cytotec®,gymisol®) MIFEPRISTONE • Il mifepristone è uno steroide sintetico che si lega ai recettori del progesterone e impedisce al progesterone di esercitare i suoi effetti IVG farmacologica Meccanismo d’azione del Mifepristone Il progesterone in caso di fertilizzazione dell'ovocita: • Inibisce la contrattilità a livello del miometro • Inibisce la secrezione di prostaglandine a livello endometrio • Mantiene il collo uterino chiuso L’inibizione o il blocco dei recettori del progesterone: • Caduta del ßHCG, luteolisi, necrosi della decidua e distacco deciduo-coriale • Aumento della contrattilità del miometro per effetto proprio del mifépristone e per aumento della sintesi di prostaglandine nell’endometrio • Modificazioni della cervice uterina (dilatazione e rammollimento) Meccanismo d’azione: Progesterone Blockade Decidual Necrosis Rhythmic Uterine Contractions Detachment Cervical Ripening Expulsion Abortion © Lisa Penalver Meccanismo d’azione del Mifepristone MIFEPRISTONE • Affinità rispetto ai recettori del progesterone 5 volte superiore a quella del progesterone •Affinità per altri recettori, con effetti antagonisti ; azione antiglucocorticoide (affinità 3 volte superiore per i recettori del cortisolo) • Zero affinità nei confronti dei recettori degli estrogeni e dei mineralcorticoidi • Assorbimento rapido per via orale (picco dopo 1 ora e mezza). Emivita di circa18-20 ore IVG farmacologica • l'efficacia del mefipristone è aumentata dall'associazione di un analogo delle prostaglandine (PGE ) che stimola le contrazioni uterine e favorisce l'espulsione del sacco gestazionale e della decidua. • Sulprostone(Nalador®) • Gemeprost (Cervidil® Cervagem®) • Misoprostol (cytotec®,gymisol®) IVG farmacologica • • • Le PGE (gemeprost e misoprostolo) sono preferite perchè hanno un minore effetto sulla muscolatura liscia intestinale e sui vasi. Il misoprostolo (off label in Italia) è più diffusamente utilizzato per il suo basso costo, stabile anche ad alte temperature e facile da somministrare. per il misoprostolo l'assunzione orale si è dimostrata meno efficace di quella vaginale e gravata dalla presenza di maggiori effetti collaterali. IVG farmacologica • • • Il misoprostolo è la prostaglandina più utilizzata nel mondo per l'aborto farmacologico. E' autorizzata in Italia solo per indicazioni gastroenterologiche Può essere utilizzata in ginecologia e ostetricia solo con la procedura dei farmaci ”off-label”. Altri usi del mifepristone in ginecologia e ostetricia Altri impieghi clinici attualmente approvati in Europa Aborto terapeutico o MEU al secondo trimestre • Il pretrattamento con Mifepristone riduce il tempo e la quantità di prostaglandine necessaria a indurre l'aborto Induzione del travaglio in caso di morte endouterina del feto Priming cervicale prima dell'aborto chirurgico Altri usi del mifepristone in ginecologia e ostetricia Impieghi clinici proposti alla ricerca • • • • • • Induzione del travaglio Contraccezione di emergenza Contraccezione Ripening cervicale Endometriosi - Fibromi uterini Cancro della mammella Protocollo FDA entro la 7° settimana 400 g orale misoprostol 600 mg mifepristone Visita 2 Visita 1 1 Osservazione 3h 2 Visita 3 3 15 Fase III Efficacia del mifepristone(600mg) +misoprostol (400 µg, p.o.) (<50 giorni di amenorrea) N Successi (%) 1,208 95.4 Aborto incompleto (%) 2.8 Procedura emostatica (%) 0.3 Gravidanza persistente (%) 1.5 US FDA-Approved Regimen: Efficacy Peyron, et al G estationnel age Successrate O ngoing (w eeksLM P) (% ) pregnancies <= 7SA 97% <1% NEngl J M ed 1993* Aubény, et al Int J Fertil M enopausa l Stud 1995** Spitz, et al NEngl J M ed 1998 < = 7 S A 7 - 8 S A 8 - 9 S A < = 7 S A 7 - 8 S A 8 - 9 S A 95% 93% 87% 1% 2% 5% 92% 83% 77% 1% 4% 9% *Data from first trial only **Additional 200 µg of misoprostol if abortion incomplete at 3 hours altri protocolli La dose di mifepristone 200 vs 600mg La dose, modo di somministrazione del misoprostolo, il momento della somministrazione del misoprostolo L’epoca della gravidanza (49, 56 o 63 giorni) Altri protocolli di trattamento • 200 mg mefiprestone orale seguiti a distanza di 36-48 ore da: • Gemeprost 1mg vaginale • oppure • Misoprostolo 800 g vaginale oppure • Misoprostolo 400 g orale OMS:”Safe abortion:technical and policy guidance for healthsystems IVG farmacologica - efficacia • L’associazione dei due farmaci entro 7°sett.(49gg) induce interruzione di gravidanza nel 95-98 % dei casi qualsiasi protocollo si sia deciso di usare La dose, il tipo di prostaglandine e la via di somministrazione hanno influenza sull'esito . Con la somministrazione di 400 g misoprostolo per os il successo decresce con l'aumento dell'epoca gestazionale Con Gemeprost 1mg vaginale o Misoprostolo 8oo g vaginale il tasso di fallimenti rimane intorno al 5% anche fino a 9 settimane (63 giorni) ma vi sono maggiori effetti collaterali SpitzetaSpitzetal. NEJM, 1998, 338, 1241-47Spitzetal. NEJM, 1998, 338, 1241-47 NEJM, 1998, 338, 1241-47tal. NEJM, 1998, 338, 1241-47 Effetti collaterali e complicanze • • • • • • • • • Sanguinamento genitale, anche abbondante Sanguinamento prolungato, più di 30 gg Dolore addominale che richiede analgesici Nausea Vomito Diarrea Febbre Cefalea Brividi 95-100% 9% 29-73% 20-65% 10-44% 3-29% 7-44% 27-32% 12-38% Endometriti 0,3 – 0,5% Emorragie che richiedono curettage d'urgenza 0,7 % Emorragie che richiedono trasfusioni 0,1 – 0,2 % Dopo la somministrazione della prostagladina 3 ore di osservazione - 60% delle donne hanno l’espulsione in queste 3 ore - La necessità di effettuare un’isterosuzione e curettage in urgenza è rara - Necessità di trasfusione rara • Aborto medico Trasfusione: 0-0,3% Aborto chirurgico Trasfusione :0-0,1% Segnali che devono allarmare e portare ad una visita urgente Impregnare più di due assorbenti taglia maxi in una ora e per più di due ore Febbre superiore a 38°C persistente o che appare a più di 6 / 8 ore dopo aver preso prostaglandina. nessun sanguinamento 48 ore dopo aver preso prostaglandina (pensare a une gravidanza extrauterina o al proseguimento della gravidanza). Effetti collaterali e complicanze • • La FDA ha segnalato casi di decessi per shock settico in donne che avevano avuto un aborto farmacologico. In alcuni di questi è stato isolato Clostridium Sordelli , un anaerobio gram positivo ubiquitario nel terreno, infrequente patogeno nell'uomo e raro nel tratto genitale E' stato ascritto al mefiprestone un ruolo nella setticemia da C. Sordelli, mediato dagli effetti del farmaco su cortisolo e citochine. IVG farmacologica effetti in caso di prosecuzione della gravidanza • Se si sospende il trattamento dopo l'assunzione del primo farmaco (Mefipristone) e la gravidanza prosegue, non sembra esserci (allo stato delle attuali conoscenze) un significativo rischio aggiuntivo di malformazioni fetali. Se invece la gravidanza prosegue dopo l'assunzione del secondo farmaco (Misoprostolo o Gemeprost) vi è un probabilità più elevata di malformazioni fetali (difetti da ipovascolarizzazione, agenesie trasverse degli arti, sindrome di Moebius). • La mancata esecuzione del controllo prescritto a 14 giorni può comportare il mancato riconoscimento della prosecuzione della gravidanza. IVG farmacologica Controindicazioni rispetto ai farmaci • Per il mifepristone: - Allergia nota al mifépristone - Insufficienza surrenale - Cortisoneterapia cronica - Porphyria • Per il misoprostolo: - Allergia nota al misoprostolo o nei confronti di altre prostaglandine - asma severa • Per il Gemeprost - asma e BPCO - Patologia cardiovascolare IVG farmacologica Controindicazioni rispetto al metodo • Problemi emorragici o di coagulazione • Assunzione di terapia anticoagulante • Gravidanza ectopica • IUD in sede (rimozione prima della somministrazione del farmaco) • Anemia grave (Hb <9g) • Insufficienza renale o epatica importanti IVG farmacologica controindicazioni relative • • • Voluminosi fibromi uterini sintomatici Malattie intestinali Allattamento • Difficoltà di comprendere le prescrizioni e ritornare ai controlli (pazienti minorenni senza il consenso dei genitori, pazienti straniere...) Ansia e necessità di aborto in tempi rapidi Difficoltà di trasporti e di accesso all'ospedale • • L'esperienza francese • Due possibilità in Francia per le pazienti: • il centro ospedaliero con possibilità di rimanere in osservazione dopo l’assunzione del misoprostol se lo desidera • lo studio privato del medico a condizione che sia iscritto in una rete città/ospedale in cui ci sono regole da rispettare per ciascuna delle parti • La legge considera che l’aborto medico Ambulatoriale non presenta dei rischi supplementari, ma l’ha inquadrato seriamente L'esperienza francese • Prima del luglio 2001 L’IVG deve essere fatta in ospedale 3 ore di ricovero dopo assunzione del misoprostol Distribuzione delle medicine solo in ambiente ospedaliero • Dopo luglio 2001 (decreto maggio 2002 e settembre 2004) L’IVG medica è autorizzata anche al di fuori di un ospedale Ricovero non nobbligatorio I medici possono proporre una IVG medica a condizione edi essere in rete con un centro ospedaliero Challenges in Medical Abortion - To convince providers that, in addition to the technologies that they know very well, there is another method out there - To improve their ability to diagnose normal and abnormal very early pregnancy - To help providers to adapt a non interventionist attitude in management of follow up The objective is not to impose a method on women which they do not desire, but rather to give them a choice in the best of conditions Aborto farmacologico L’importanza del counseling Spiegazioni alla paziente dell’insieme dei metodi utilizzabili in modo che possa scegliere liberamente Spiegare chiaramente tutti gli effetti secondari e le complicanze possibili - durata dell’espulsione - intensità del dolore - durata dei problemi digestivi - quantità e durata dei sanguinamenti (normali e anomali) IVG farmacologica : la realtà italiana attuale Fino ad oggi il Mifepristone in Italia era autorizzato per : • Sindrome di Cushing • In corso di sperimentazione clinica • Su richiesta di importazione dall'estero e impiego sulla base delle indicazioni registrate negli altri paesi dell'unione europea IVG farmacologica : la realtà italiana attuale • Gazzetta Ufficiale 9 dicembre 2009 pubblica la determinazione AIFA avente per oggetto la Autorizzazione all'immissione in commercio del medicinale per uso umano “Myfegyne”con le seguenti indicazioni terapeutiche • Interruzione medica di gravidanza intrauterina in corso Usato in associazione sequenziale con un analogo delle prostaglandine, che per l'uso in Italia è consentito fino al 49° giorno di amenorrea. • Rilasciamento e dilatazione della cervice prima dell'interruzione chirurgica della gravidanza nel primo trimestre • Preparazione all'azione degli analoghi delle prostaglandine nell'interruzione terapeutica della gravidanza oltre il primo trimestre • Induzione del travaglio in caso di morte fetale In pazienti nelle quali non è possibile utilizzare prostaglandine o ossitocina IVG farmacologica : la realtà italiana attuale Determinazione AIFA n°1460 del 24 novembre 2009 Classe di rimborsabilità H Medicinale soggetto a prescrizione medica limitativa, utilizzabile esclusivamente in ambiente ospedaliero o in struttura ad esso assimilabile comprese le strutture sanitarie individuate dall'art.8 della legge 22 maggio 1978,n. 194 IVG farmacologica : la realtà italiana attuale Determinazione AIFA n°1460 del 24 novembre 2009 • VINCOLI DEL PERCORSO DI UTILIZZO: l'impiego del farmaco deve trovare applicazione nel rigoroso rispetto dei precetti normativi previsti dalla legge n.194 a garanzia e a tutela della salute della donna; in particolare deve essere garantito il ricovero in una delle strutture sanitarie individuate dall'articolo 8 della citata legge dal momento dell'assunzione del farmaco fino alla verifica dell'espulsione del prodotto del concepimento. IVG farmacologica : la realtà italiana attuale Determinazione AIFA n°1460 del 24 novembre 2009 • VINCOLI DEL PERCORSO DI UTILIZZO -2: Il percorso abortivo deve avvenire sotto la sorveglianza di un medico del servizio ostetricoginecologico cui è demandata la corretta informazione sull'utilizzo del medicinale, sui farmaci da associare, sulle metodiche alternative e sui possibili rischi connessi, nonché l'attento monitoraggio onde ridurre al minimo le reazioni avverse segnalate, quali emorragie, infezioni ed eventi fatali. Legge 194/78 norme per la tutela della maternità e per l'interruzione volontaria della gravidanza ART.8 L'interruzione della gravidanza è praticata da un medico del servizio ostetrico-ginecologico presso un ospedale generale tra quelli indicati nell'articolo 20 della legge 12 febbraio 1968, numero 132 , il quale verifica anche l'inesistenza di controindicazioni sanitarie. Gli interventi possono essere altresì praticati presso gli ospedali pubblici specializzati, .... Nei primi novanta giorni l'interruzione della gravidanza può essere praticata anche presso case di cura autorizzate dalla regione, fornite di requisiti igienico-sanitari e di adeguati servizi ostetricoginecologici. Nei primi novanta giorni gli interventi di interruzione della gravidanza dovranno altresì poter essere effettuati, dopo la costituzione delle unità socio-sanitarie locali, presso poliambulatori pubblici adeguatamente attrezzati, funzionalmente collegati agli ospedali ed autorizzati dalla regione. Legge 194/78 norme per la tutela della maternità e per l'interruzione volontaria della gravidanza Art.15 Le regioni, d'intesa con l'università e con gli enti ospedalieri, promuovono l'aggiornamento del personale sanitario ed esercenti le arti ausiliarie sui problemi della procreazione cosciente e responsabile,sui metodi anticoncezionali, sul decorso della gravidanza, sul parto e sull'uso delle tecniche più moderne, più rispettose dell'integrità fisica e psichica della donna e meno rischiose per l'interruzione della gravidanza. IVG farmacologica : la realtà italiana attuale REGIONE LOMBARDIA Allegato 9 DGR vIII/9014/2009 • “si stabilisce che la somministrazione del medicinale Mifegyne e le successive fasi di monitoraggio avvengano in un area intraospedaliera che dovrà rispettare i requisiti strutturali e organizzativi previsti per la macroattività chirurgica a bassa complessità operativa e assistenziale all'allegato 10, e che solo per questa attività i posti tecnici di osservazione possono essere aggiuntivi rispetto a quelli accreditati .....” FOGLIO INFORMATIVO PER L’IVG CHIRURGICA PREMESSA L’interruzione volontaria di gravidanza (IVG) è prevista in Italia dalla Legge 194 del 1978, che ne stabilisce modalità e condizioni di accesso. Vista la deliberazione della Giunta della regione Lombardia n.VIII / 011138 del 3/2/2010: “Determinazione in ordine a linee guida sperimentali per la collaborazione fra consultori famigliari accreditati e dipartimenti materno infantili ospedalieri”, i consultori familiari dell’ASL Milano, dopo aver effettuato un colloquio approfondito come previsto dall’art.2 della legge 194/1978 “Norme per la tutela sociale della maternità e sull’interruzione volontaria della gravidanza”, dovrebbero averle consegnato un foglio informativo sulla IVG con metodo farmacologico ( se la gravidanza è entro la 7 settimana) oltre ad un foglio informativo sulla IVG con metodo chirurgico. Qualora non abbia già ricevuto, in quanto il certificato le è stato rilasciato dal medico di base o dal ginecologo di fiducia, i fogli informativi sulle due metodiche di interruzione della gravidanza, questi Le vengono consegnati al momento dell’accesso in ospedale per prenotare l’interruzione volontaria di gravidanza. Presso l’ambulatorio IVG o presso i consultori familiari potrà incontrare un’assistente sociale disponibile ad ascoltarla ed aiutarla. In qualunque momento del percorso che sta per intraprendere potrà chiedere ulteriori colloqui con Lei o con un ginecologo. Se lo desidera potrà chiedere, anche durante il ricovero, di parlare con una psicologa esperta. METODICHE PER L’INTERRUZIONE VOLONTARIA DI GRAVIDANZA Le metodiche utilizzate sono: • un piccolo intervento chirurgico di svuotamento e revisione della cavità uterina in anestesia generale o locale che richiede una permanenza in ospedale di 6-8 ore • la somministrazione due farmaci somministrati in successione (mifepristone e dopo 48 ore un farmaco della famiglia delle prostaglandine). Secondo quanto stabilito dall’Agenzia Italiana del Farmaco (AIFA), tali farmaci possano essere usati per l’interruzione di gravidanza entro il 49° giorno dall’inizio dell’ultima mestruazione ed è previsto che sia garantito il ricovero in ospedale fino a che l’aborto non sia completato. Nella maggioranza dei casi sono necessari 3 giorni per l’assunzione dei farmaci e l’attesa del loro effetto abortivo fino all’espulsione del prodotto abortivo. Queste note forniscono qualche informazione sull’assistenza che Lei riceverà in ospedale nel caso in cui scelga di interrompere la gravidanza con un trattamento chirurgico. Esse non intendono in nessun modo sostituire il colloquio con il medico che si svolgerà nell’Ambulatorio del servizio per l’applicazione della Legge 194. Cos’è l’aborto chirurgico e come si svolge? L’aborto chirurgico prevede l’aspirazione con una sottile cannula dell’embrione o del feto e del sacco gestazionale dalla cavità uterina dopo dilatazione del collo uterino. L’aborto chirurgico consiste nell’aspirazione dell’embrione o del feto e del sacco gestazionale dalla cavità uterina, mediante una sottile cannula introdotta nel collo dell’utero, che è stato prima dilatato. In caso di necessità può essere seguito da una revisione. L’intervento può essere eseguito in anestesia locale (con una iniezione di anestetico locale a livello del collo dell’utero) e richiede 10 15 minuti di tempo, con un ricovero di 4-8 ore. Dopo l’intervento è possibile avvertire un dolore di qualche intensità dovuto alle contrazioni uterine e sintomi collegati all’assunzione degli anestetici, quali nausea e vomito, qualora l’aborto sia stato eseguito in anestesia generale ( con una comune iniezione endovenosa) per scelta della paziente. Prima dell’intervento può essere necessaria la preparazione farmacologica all’intervento chirurgico con utilizzo di farmaci, della famiglia delle prostaglandine, che determinano modificazioni del collo uterino rendendo più agevole la successiva fase chirurgica, soprattutto in pazienti giovani, alla prima gravidanza o con gravidanza superiore alla 10a settimana. In entrambi i casi saranno richiesti esami del sangue, un elettrocardiogramma ed una visita del medico anestesista ed è previsto il ricovero in Day Surgery di un giorno senza pernottamento in ospedale salvo eventuali complicazioni. Dopo l’intervento è possibile avvertire dolore di qualche intensità, dovuto alle contrazioni uterine, e sintomi collegati all’assunzione degli anestetici quali nausea e vomito. L’intervento chirurgico potrebbe comportare: emorragia grave (1-2 casi su 1000 interventi), perforazione uterina (1-2 casi su 1000 interventi), danno al collo uterino (2 casi su 1000 interventi) e infezioni (1 caso su 100 interventi). Sono possibili aborti incompleti, quindi con la necessità di ripetere l’intervento chirurgico (2-4 casi su 100 interventi). Vi possono essere rischi di sterilità futura o di complicanze durante le future gravidanze, anche se molto raramente, se si verifica una infezione grave o dei danni all’utero molto gravi, quali ad esempio perforazioni complicate. Come si svolge l’interruzione della gravidanza con metodo chirurgico? Al momento del primo accesso in Ospedale, è necessario portare: • il certificato del medico del consultorio o del medico di fiducia per l’interruzione di gravidanza; • i referti degli eventuali accertamenti eseguiti; • la tessera sanitaria; • un documento di identità; • Successivamente il medico dell’Ambulatorio del Servizio per l’applicazione della legge 194: • procede alla compilazione della cartella clinica • esegue la visita e l’eventuale ecografia (se non già eseguita prima) • acquisisce il consenso al trattamento chirurgico • invia per la visita anestesiologica e per l’esecuzione un prelievo di sangue per la determinazione dell’emogruppo e gli esami ematochimici. • Il giorno dell’intervento è necessario presentarsi presso il reparto di Day Surgery a digiuno. • Accettazione in reparto da parte di personale dedicato che sarà disponibile a rispondere a tutte le domande sulle procedure che saranno effettuate • • • • • • • Preparazione all’intervento con eventuale preparazione del collo uterino e terapia antibiotica. Esecuzione dell’intervento in sala operatoria in anestesia generale o locale. Ritorno in reparto dove si rimane in osservazione per alcune ore, di solito almeno 3. In caso di gruppo RH (D) negativo, e previa specifica informativa ed autorizzazione, si propone la sieroprofilassi anti D per evitare fenomeni di immunizzazione, che potrebbero creare problematiche in successive gravidanze. Dimissione e consegna di materiale informativo dedicato contenente le precauzioni da assumere nei giorni successivi all’intervento ed i recapiti a cui segnalare tempestivamente eventuali problemi. Prescrizione dei farmaci sintomatici necessari e consegna delle informazioni sulle pratiche contraccettive per ridurre i rischi di gravidanze indesiderate poiché è possibile iniziare la contraccezione anche immediatamente dopo l’aborto E’ necessario programmare una visita di controllo dopo 15-25 giorni presso il consultorio o ambulatorio ginecologico ed eseguire eventualmente un test di gravidanza dopo 20-30 gg. FOGLIO INFORMATIVO PER INTERRUZIONE VOLONTARIA DI GRAVIDANZA (IVG) CON METODO FARMACOLOGICO entro la 7 settimana (49° giorno dall’inizio dell’ultima mestruazione) PREMESSA L’interruzione volontaria di gravidanza (IVG) è prevista in Italia dalla Legge 194 del 1978, che ne stabilisce modalità e condizioni di accesso. Vista la deliberazione della Giunta della regione Lombardia n.VIII / 011138 del 3/2/2010: “Determinazione in ordine a linee guida sperimentali per la collaborazione fra consultori famigliari accreditati e dipartimenti materno infantili ospedalieri”, i consultori familiari dell’ASL Milano, dopo aver effettuato un colloquio approfondito come previsto dall’art.2 della legge 194/1978 “Norme per la tutela sociale della maternità e sull’interruzione volontaria della gravidanza”, dovrebbero averle consegnato un foglio informativo sulla IVG con metodo farmacologico oltre ad un foglio informativo sulla IVG con metodo chirurgico. Qualora non abbia già ricevuto, in quanto il certificato le è stato rilasciato dal medico di base o dal ginecologo di fiducia, i fogli informativi sulle due metodiche di interruzione della gravidanza, questi Le vengono consegnati al momento dell’accesso in ospedale per prenotare l’interruzione volontaria di gravidanza. Presso i consultori familiari potrà incontrare un’assistente sociale disponibile ad ascoltarla ed aiutarla. In qualunque momento del percorso che sta per intraprendere potrà chiedere ulteriori colloqui con Lei o con un ginecologo. Se lo desidera potrà chiedere, anche durante i giorni del ricovero, di parlare con una psicologa esperta. METODICHE PER L’INTERRUZIONE VOLONTARIA DI GRAVIDANZA Le metodiche utilizzate sono: • un aborto chirurgico di svuotamento e revisione della cavità uterina in anestesia generale o locale che richiede una permanenza in ospedale di 4-8 ore • la somministrazione in momenti successivi di due farmaci (mifepristone e un farmaco della famiglia delle prostaglandine). Secondo quanto stabilito dall’Agenzia Italiana del Farmaco (AIFA), tali farmaci possano essere usati per l’interruzione di gravidanza entro il 49° giorno dall’inizio dell’ultima mestruazione (7 settimana) ed è previsto che sia garantito il ricovero in ospedale fino a che l’aborto non sia completato. Nella maggioranza dei casi sono necessari 3 giorni per l’assunzione dei farmaci e l’attesa del loro effetto abortivo fino al completamento dell’aborto. Gli studi condotti e le opinioni degli esperti concordano sul fatto che le Due modalità di interruzione della gravidanza, quella chirurgica e quella farmacologica, sono egualmente efficaci, quando siano effettuate in una gravidanza entro la settima settimana. Queste note forniscono informazioni sull’assistenza che Lei riceverà in ospedale nel caso in cui scelga di interrompere la gravidanza con un trattamento farmacologico e non sostituiscono il colloquio con il ginecologo, che incontrerà in ambulatorio IVG. Per decidere se ricorrere alla interruzione farmacologia piuttosto che ad un aborto chirurgico, e prima di sottoscrivere il modulo per il Consenso Informato, Le raccomandiamo di considerare attentamente queste informazioni sui farmaci che saranno utilizzati, sui loro possibili effetti, sull’organizzazione del trattamento e sui controlli successivi alla dimissione . COS’È L’ABORTO FARMACOLOGICO E COME SI SVOLGE? L’aborto indotto farmacologicamente è provocato dall’assunzione di due farmaci in giorni diversi. Si può fare entro la settima settimana di gravidanza, cioè entro il 49° giorno contando dal primo giorno dell’ultima mestruazione. Il primo farmaco, il mifepristone, blocca l’attività del progesterone, ormone che consente l’impianto ed il proseguimento della gravidanza nelle prime settimane, e provoca un aborto interno. Dopo l’assunzione di solito non ci sono sintomi significativi, salvo nel 3-4% dei casi delle perdite di sangue, simili ad una mestruazione, anche abbondante. Al massimo il 5% delle pazienti abortisce con questo solo farmaco. Il secondo farmaco viene dato dopo 48 ore dal primo e fa parte della famiglia delle prostaglandine, che agiscono provocando contrazioni uterine e l’inizio di una perdita di sangue simile ad una mestruazione abbondante. Durante queste perdite vengono espulsi coaguli e tessuti embrionali. Si accorgerà di abortire, ma difficilmente potrà capire se ha espulso l’embrione, che a queste epoche di gravidanza misura dai 2 ai 10 mm. Il farmaco, analogo delle prostaglandine, autorizzato in Italia è il Gemeprost, sotto forma di ovulo vaginale da 1mg. Lei dovrà restare ricoverata in ospedale sotto osservazione da parte dei sanitari fino all’espulsione del materiale abortivo, con controlli ogni 2/3 ore della pressione arteriosa e della quantità delle perdite ematiche. La quantità di perdita ematica che deve allarmarla è pari a 4 assorbenti maxi o large intrisi in 2 ore. Se necessario, in base alle sue condizioni cliniche, potrà essere effettuato un trattamento antidolorifico con farmaci che non agiscano contrastando l’effetto delle prostaglandina. Sarà praticata l’immunoprofilassi anti D per le donne con gruppo RH negativo prima della dimissione. L’aborto avviene entro 4-6 ore nel 60% dei casi, nel 20-25% dei casi entro 24 ore e nel 10% dei casi nei giorni successivi. Il dolore durante l’aborto è intenso nel 20-30% dei casi e diminuisce dopo l’espulsione del materiale abortivo. Il trattamento farmacologico completo con mifepristone abbinato alla prostaglandina è efficace nell’ interrompere la gravidanza in percentuali molto alte, pari al 95%. La perdita di sangue è frequentemente abbondante e potrà continuare per diversi giorni (circa 10 giorni). Nel 5% dei casi può essere necessario sottoporsi a un piccolo intervento chirurgico di raschiamento della cavità uterina per completare l’aborto o fermare un’emorragia importante in atto. Quali sono le indicazioni cliniche per l’uso del Mifepristone e della prostaglandina? Questi farmaci possono essere usati dalle donne che intendono interrompere una gravidanza intrauterina in una fase precoce, nelle prime 7 settimane di amenorrea, cioè entro il 49°giorno dall’inizio dell’ultima mestruazione. Come per qualsiasi farmaco, anche questi presentano controindicazioni, che il ginecologo che incontrerà nell’ambulatorio IVG verificherà con Lei. Cosa succede durante la visita in ambulatorio IVG prima del ricovero per aborto farmacologico? Le ricordiamo che presso l’ambulatorio IVG o il consultorio potrà incontrare, se lo desidera, un’assistente sociale disponibile ad ascoltarla ed aiutarla. Se ne sente la necessità potrà chiedere, anche durante i giorni del ricovero, di parlare con una psicologa esperta. In qualunque momento del percorso che sta per intraprendere potrà chiedere ulteriori colloqui con loro o con un ginecologo. Durante la prima visita in ambulatorio, che precede il ricovero, il medico: • accerta la sua richiesta di IVG e allega il certificato, che Lei ha portato • fa delle domande sulla sua salute per compilare la cartella clinica e verifica che non siano presenti controindicazioni al trattamento farmacologico • esegue la vista e l’ecografia transvaginale • discute con Lei l’aborto farmacologico e verifica che sia a conoscenza dell’alternativa chirurgica • discute con lei gli schemi terapeutici e acquisisce il Suo consenso al trattamento farmacologico prescelto • acquisisce il consenso al trattamento dei dati personali, per rispettare il diritto alla riservatezza In questa occasione viene eseguito anche un prelievo di sangue per effettuare l’emogruppo ed esami ematici e viene programmato il Suo ricovero ospedaliero. COSA SUCCEDE AL MOMENTO DEL RICOVERO PER ABORTO FARMACOLOGICO? Al momento del ricovero ospedaliero Lei dovrà presentarsi digiuna e portare con sé: • tessera sanitaria; • documento di identità. • il primo giorno entra in reparto e Le viene somministrato il primo farmaco per bocca (3 compresse di Mifepristone) • il terzo giorno ( a distanza di 48 ore dal Mifepristone) le viene somministrato il secondo farmaco (1 ovulo vaginale di gemeprost per via vaginale). E’ necessario restare in ospedale fino all’espletamento dell’aborto. Nelle ore dopo la somministrazione della prostaglandina potrebbero verificarsi emorragie importanti o venirle dolori intensi che renderebbero necessario un rapido ritorno al Pronto Soccorso • in caso Lei presenti un emogruppo RH (D) negativo, previa specifica informativa ed autorizzazione, le sarà praticata una fiala intramuscolo per la sieroprofilassi anti D • nel pomeriggio verrà effettuata un’ecografia per verificare se l’aborto è avvenuto ed è completo. In questo caso verrà dimessa • se l’ecografia dimostrerà che la gravidanza non si è interrotta o il sacco gestazionale non è stato espulso resterà ricoverata fino alla mattina successiva. Dopo un ulteriore controllo ecografico, se la gravidanza persiste, le verrà proposto di ricorrere all’aborto per via chirurgica o di assumere una dose di gemeprost per via vaginale • le verrà consegnato al momento della dimissione un foglio con le indicazioni da rispettare nei giorni successivi. Qualunque problema lei abbia può rivolgersi al Pronto Soccorso OstetricoGinecologico, di cui le viene dato il numero di telefono • verrà programmato un appuntamento per il controllo in ambulatorio IVG dopo circa 14 giorni, a cui è indispensabile presentarsi • alla visita ambulatoriale di controllo deve eseguire un’ecografia per verificare l’assenza di residui abortivi ed eventuali complicanze (se necessario in base ai risultati degli accertamenti il ginecologo la ricovererà per una revisione chirurgica della cavità uterina, in anestesia locale o generale) QUALI SONO GLI EFFETTI COLLATERALI E INDESIDERATI PER L’USO DEL MIFEPRISTONE E DELLAPROSTAGLANDINA? • Crampi dolorosi addominali, che nel 30% dei casi necessitano dell’assunzione di un antidolorifico. Il dolore è assente nel 20-30% dei casi. • Mal di testa nel 2-30% dei casi. • Nausea nel 40-60% dei casi. Vomito 20% dei casi. Diarrea transitoria nel 10% dei casi. • Stato di debolezza nel 10% dei casi, con abbassamento della pressione arteriosa. • Rialzo della temperatura fino a 38° è normale subito dopo la somministrazione della prostaglandina. Se invece la febbre compare dopo la dimissione dall’ospedale è fondamentale che Lei venga subito in Pronto Soccorso Ostetrico-Ginecologico per una visita e un controllo ecografico. • Perdite di sangue, come un flusso mestruale abbondante, sono normali e possono durare fino a 10 giorni. Se invece nel tempo di 2 ore avrà cambiato 4 assorbenti esterni maxi o large è fondamentale che Lei venga subito in Pronto Soccorso per una visita e un controllo ecografico. • Non può essere esclusa la necessità di trasfusioni di sangue in caso di forti emorragie e/o anemia (2 per 1000 dei casi). • Vi può essere, in casi molto rari (da 1 caso su 1.000 a 1 caso su 10.000), un’infezione da microbi che dall’utero passino al sangue (setticemia). In 1 caso su 100.000 l’infezione può mettere a rischio la vita. In caso di debolezza profonda, svenimenti, nausea, vomito, diarrea persistente, anche in assenza di febbre, che compaiano dopo 24 ore dalla somministrazione dell’ultimo farmaco è fondamentale che Lei venga immediatamente in Pronto Soccorso Ostetrico-Ginecologico per una visita, un’ecografia e degli esami del sangue. COSA SUCCEDE SE DECIDE DI INTERROMPERE IL TRATTAMENTO DOPO CHE È INIZIATO? E’ Suo diritto interrompere in ogni momento il trattamento. Se decide di interrompere il trattamento dopo il Mifepristone, cioè il primo farmaco che le verrà dato, non sono state segnalate fino ad oggi un numero di malformazioni fetali e neonatali maggiori di quelle che capitano in qualunque gravidanza. Se invece la gravidanza dovesse proseguire dopo l’assunzione del secondo farmaco, quello della famiglia delle prostaglandine, vi è un aumento dei casi di aborto tardivo, di parto prematuro e di malformazioni fetali, alcune diagnosticabili solo dopo la nascita del neonato. INFORMAZIONI PER LA PAZIENTE ALLA DIMISSIONE IL PRIMO GIORNO DALLA DIMISSIONE, DOPO L’ASSUNZIONE DELL’ANALOGO DELLE PROSTAGLANDINE: 1. non usi assorbenti interni 2. può alimentarsi 3. può fare la doccia NEI PRIMI GIORNI DOPO LE DIMISSIONI: 1. non usi assorbenti interni 2. faccia la doccia, non il bagno 3. non abbia rapporti con penetrazione per almeno 7 giorni (meglio se attende fino alla visita di controllo) 4. può fare una vita normale QUANDO ANDARE AL PRONTO SOCCORSO OSTETRICO-GINECOLOGICO: – se le perdite di sangue sono molto abbondanti (cioè ha cambiato più di 4 assorbenti maxi o large in 2 ore) – se la febbre è maggiore di 38° – se il dolore persiste a lungo molto forte, anche senza perdite – se il dolore non si riduce con i farmaci – se ha nausea, vomito o diarrea persistente – se si sente inspiegabilmente molto debole e ha la sensazione di svenire APPUNTAMENTO DOPO 14 GIORNI PER VISITA DI CONTROLLO ED ECOGRAFIA: In Ambulatorio Ivg il alle h dalle h TELEFONO PER CONSULENZE 24 ore al giorno ……………………. PERCORSO DIAGNOSTICO TERAPEUTICO PER IVG FARMACOLOGICA ENTRA LA 7° SETTIMANA DI AMENORREA (49 GIORNI) PREMESSA Vista la deliberazione della Giunta della regione Lombardia n.VIII / 011138 del 3/2/2010: “Determinazione in ordine a linee guida sperimentali per la collaborazione fra consultori famigliari accreditati e dipartimenti materno infantili ospedalieri”, i consultori familiari dell’ASL Milano, dopo aver effettuato un colloquio approfondito come previsto dall’art.2 della legge 194/1978 “Norme per la tutela sociale della maternità e sull’interruzione volontaria della gravidanza”, dovrebbero consegnare alle donne che richiedono una IVG entro la 7° settimana (49 giorni dall’inizio dell’ultima mestruazione) un foglio informativo su IVG farmacologico oltre ad un foglio informativo su IVG chirurgica. Per le donne che vengono in ospedale con un certificato rilasciato dal medico di base o da ginecologo di fiducia, oppure che non hanno il foglio informativo consegnato dai consultori, il foglio informativo sarà consegnato al momento dell’accesso in ospedale per richiedere l’interruzione volontaria di gravidanza. 1) PERCORSO DIAGNOSTICO TERAPEUTICO 1.1 SUL TERRITORIO: 1.1.1 CONSULTORI, I consultori in cui come vengono effettuati i colloqui previsti dall’art.2 della legge 194/1978 (“Norme per la tutela sociale della maternità e sull’interruzione volontaria della gravidanza”), consegneranno alle donne che richiedono una IVG entro la 7° settimana (49 giorni dall’inizio dell’ultima mestruazione, o 7 settimane e 0 giorni) un foglio informativo su IVG farmacologico oltre ad un foglio informativo su IVG chirurgica. Per le donne che si presentano in ospedale con un certificato rilasciato dal medico di base o da ginecologo di fiducia, oppure che non hanno il foglio informativo consegnato dai consultori, il foglio informativo sarà consegnato al momento dell’accesso in ospedale per richiedere l’interruzione volontaria di gravidanza. 1.2 IN OSPEDALE: 1.2.1 ACCOGLIENZA E VALUTAZIONE AMBULATORIALE DELLE PAZIENTI Le donne che dispongono del certificato previsto dalla legge 194, e accedono all’ospedale avendo deciso di proseguire dopo sette giorni nella loro richiesta di interruzione volontaria della gravidanza, verranno accolte nell’ambulatorio dedicato alle procedure previste dalla legge 194. In quella sede in caso di gravidanza entro la 7° settimana, il personale infermieristico verifica la disponibilità da parte delle donna dei suddetti fogli informativi. consegna i fogli informativi scritti su IVG farmacologica e IVG chirurgica che illustrano i tempi e le procedure. In caso di gestante giunta alla osservazione con certificato già sottoscritto, tuttavia dopo la settima settimana ed entro il primo trimestre, come attualmente in uso, il personale infermieristico consegna solo i fogli informativi ed il consenso per l’IVG chirurgica. Se la paziente è gravida presumibilmente entro la 7° settimana e richiede la IVG ai sensi delle legge 194 verrà ascoltata, valutata, e le verranno esposti gli scopi generali previsti dalla legge. Alla richiesta di interruzione volontaria verrà rilasciato l’apposito certificato. Qualora, alla data dei sette giorni di distanza dal suddetto rilascio possano sussistere le condizioni per una interruzione farmacologica la paziente riceverà i fogli informativi previsti per le diverse tipologie di intervento, aborto chirurgico e aborto farmacologico In tutte le suddette tre fattispecie compiti del medico specialista ginecologo sono i seguenti: • Verificare l’adesione delle procedure sino allora seguite con la lettera e lo spirito formativo della legge • Visita ed ecografia per conferma datazione della gravidanza. • Valutazione dei casi con controindicazioni all’aborto farmacologico* o di non idoneità i cui criteri sono di rilevante importanza per la ammissione all’aborto farmacologico**. • Colloquio esplicativo sul contenuto dei fogli informativi scritti su IVG farmacologica e IVG chirurgica. • Sottoscrizione del consenso informato all’eventuale IVG farmacologica ovvero all’eventuale IVG chirurgica da parte del medico e della donna. • prelievi ematici (come per IVG chirurgica) ed emogruppo • programmazione della data del ricovero • • • • • • • • • • • *CONTROINDICAZIONI Allergia a uno dei farmaci([1]); Coagulopatie o trattamento in corso con anticoagulanti; Sospetta gravidanza extrauterina; Trattamento in corso con corticosteroidi o insufficienza surrenale([2]); IUD in sede([3]); Porfiria ereditaria([4]); Altre malattie sistemiche gravi([5]); Allattamento al seno([6]); Anemia grave; Altre condizioni cliniche da affidare alla valutazione del singolo medico comprendono: • • • • • fibromi uterini sintomatici([7]); disturbi intestinali in atto; crisi epilettiche; malattie cardio e cerebrovascolari; immunodeficienza (compreso AIDS) L’allergia ai farmaci è estremamente rara Il Mifepristone ha effetti antiglucocorticoidi La rimozione dello IUD elimina ovviamente la controindicazione Il progesterone è stato associato nella patogenesi degli attacchi acuti di porfiria ed alcuni studi su embrione di pollo suggeriscono che il mifepristone può aumentare gli attacchi [5]) Le donne con malattie sistemiche sono state generalmente escluse dalle sperimentazioni cliniche controllate, per cui non esistono informazioni sugli effetti dei farmaci in queste condizioni 6) Entrambi i farmaci passano nel latte materno, anche se il mifepristone non è più rintracciabile dopo 11 giorni e il misoprostolo scompare in meno di 2 giorni [7]) I fibromi possono ostacolare le contrazioni efficaci ed aumentare l’emorragia [1]) [2]) [3]) [4] ** IDONEITÀ DELLA PAZIENTE dipende dalla sua capacità di comprensione del percorso terapeutico e dalla possibilità che vi aderisca compiutamente (ad esempio vanno attentamente valutate per un’esclusione: pazienti molto ansiose, con una bassa soglia di tolleranza al dolore, con condizioni socio-abitative troppo precarie, con impossibilità di raggiungere il Pronto S Ostetrico-Ginecologica entro 1 ora e minorenni che accedono all’IVG senza il consenso dei genitori) 1.2.2. RICOVERO IN REGIME ORDINARIO Il ricovero per iniziare il trattamento farmacologico avviene nei giorni stabiliti nei diversi presidi ospedalieri. Si apre una cartella clinica di ricovero ordinario nel reparto dedicato secondo le norme e le successive circolari ministeriali. Giorno 1 Verifica e sottoscrizione del consenso informato. Controllo della comprensione da parte della paziente delle note informative all’IVG farmacologica già precedentemente consegnate e discusse. • • • Somministrazione di 3 compresse da 200 mg di Mifepristone per via orale. Osservazione attenta e controllo PA nelle prime tre ore dopo la somministrazione del farmaco. Giorno 2 Osservazione in reparto. Giorno 3 Gemeprost per via vaginale (1 ovulo da 1mg) Osservazione della donna per un tempo non inferiore a 3 ore, come da indicazione EMEA, dopo la somministrazione dell’analogo delle prostaglandine. Nel periodo di osservazione fino all’espulsione del materiale abortivo, controlli ogni 2/3 ore della PA e delle perdite ematiche da parte del personale infermieristico del reparto di degenza. Se necessario, in base alle condizioni cliniche della paziente, può essere effettuato un trattamento antidolorifico (esclusi i FANS) Immunoprofilassi anti D per le donne con gruppo RH negativo prima della dimissione. 1.2.3. DIMISSIONE La paziente ricoverata verrà accompagnata in sala visite del reparto (08.00- 14.00) o presso l’accettazione osterica (14.00 – 20.00) e il Ginecologo di guardia, prima di procedere alla dimissione, verificherà ecograficamente l’avvenuta espulsione del prodotto del concepimento, l’avvenuta profilassi anti-D se la donna è Rh negativa, la quantità delle perdite ematiche. Lo spessore della rima endometriale evidenziata all’ecografia non è rilevante per escludere la dimissione, mentre lo è la persistenza del sacco gestazionale in utero con embrione con BCF presente o assente. La quantità di perdita ematica che deve allarmare è pari a 4 assorbenti maxi o large intrisi in 2 ore Nella lettera di dimissione verrà riportata la data dell’appuntamento prefissato all’atto del ricovero dopo circa 14 giorni in ambulatorio 194 per visita ed ecografia trans vaginale di controllo. Verrà consegnato all’atto della dimissione anche il foglio informativo sul decorso clinico post trattamento e sulle indicazioni per un eventuale ulteriore controllo in PS Ostetrico-Ginecologico. 1.2.4 PROSECUZIONE DEL RICOVERO In caso di mancata espulsione o perdite ematiche francamente abbondanti o altre eventuali complicanze la paziente rimane ricoverata, trascorse 24 ore dalla prima somministrazione dell’analogo della prostaglandina (giorno 4 del ricovero), nel caso di persistenza della gravidanza, verrà rivalutata la situazione clinica e verrà discussa con la paziente la possibilità di: • esecuzione di aborto chirurgico in accordo con la signora con nuovo consenso informato • prosecuzione dell’induzione farmacologica con diversi analoghi delle prostaglandine. Se la donna intendesse proseguire la gravidanza dopo il fallimento del trattamento farmacologico è necessario ricordarle l’aumentato rischio di malformazioni fetali, come già da lei sottoscritto nel consenso informato allegato alla cartella clinica. (ATTENZIONE A LASCIARE TRACCIA DI QUESTA REITERATA INFORMAZIONE) 1.2.5 CONTROLLO A CONCLUSIONE DEL PERCORSO TERAPEUTICO Nell’ambulatorio dedicato alla applicazione dei contenuti non conservativi della legge 194 verrà effettuata la visita di controllo e l’ecografia trans vaginale. Scopo di questo controllo è quello di dispoerre di un safety net relativamente alla adeguatezza e al risultato delle terapie farmacologiche. Inclusa la mola vescicolare e altre rare complicanze ostetriche dell’aborto precoce. Verrà programmata la revisione della cavità uterina se lo spessore della rima endometriale è superiore ai 2 cm. In tale occasione verrà compilata una scheda ambulatoriale di raccolta dati per la valutazione dei nostri risultati, previa acquisizione di consenso informato per la tutela della privacy . 1.3. FARMACOVIGILANZA Le eventuali reazioni avverse osservate durante l’impiego del farmaco mifepristone devono essere segnalate, per le valutazioni del caso, secondo le modalità previste dal programma nazionale di farmacovigilanza utilizzando l’apposita scheda disponibile su intranet > farmacia. 1.4 AVVERTENZE PER IL MEDICO GINECOLOGO e di PRONTO SOCCORSO La Food and Drug Administration (FDA) ha segnalato casi di decessi per shock settico in donne che avevano avuto un aborto farmacologico. In alcuni di questi è stato isolato Clostridium sordellii, un gram positivo anaerobio ubiquitario nel terreno che fa parte della flora intestinale umana e colonizza la vagina del 10% delle donne ([i]). La FDA raccomanda che “i medici prendano in considerazione la possibile presenza di infezione nelle pazienti che presentano nausea, vomito o diarrea e prostrazione con o senza dolori addominali e senza febbre o altri segni di infezione più di 24 ore dopo aver assunto l’analogo delle prostaglandine. Al fine di identificare queste pazienti con una infezione nascosta, deve essere presa in seria considerazione l’esecuzione di un esame emocromocitometrico completo”. NOTE BIBLIOGRAFICHE 1. Baird DT Medical abortion in the first trimester Best Practice and Research Clinical Obstetrtics and Gynecology 2002:16 (2):221-236 2. Meckstroth KR, Darney PD. Prostaglandins for first-trimester termination. Best Practice and Research Clinical Obstetrtics and Gynecology 2003: 17(5): 745-763 3. Royal College of Obstetricians and Gynaecologists. The care of women requesting induced abortion; London: RCOG; 2004 4. Decisione della Commissione europea concernente l’autorizzazione al commercio di prodotti medicinali per uso umano, 14 giugno 2007: “Mifegyne – mifepristone” (EMEA/H/A-31/693) Art. 31. Bruxelles 18 giugno 2007, comunicazione di Mr Martin Terberger ai membri del comitato per i farmaci di uso umano (CHMP). 5. Murray S, Wooltorton E. Septic shock after medical abortions with mifepristone (Mifeprex, RU 486) and misoprostol. CMAJ 2005;173:485 6. Kuller L. Gulmezoglu AM HofmeyrGJ, Cheng LN,Campana A Geneva Foundation For Medical Education and Research Medical methods for first trimester abortion. Cochrane Data Base Syst Rev 2004; (1):CD002855 7. AIFA Bollettino d’informazione sui farmaci. RU 486: efficacia e sicurezza di un farmaco che non c’è. 2007; 4:156-164 8. Agenzia italiana del farmaco: Autorizzazione all’immissione in commercio del medicinale per uso umano “Mifegyne”. Gazzetta Ufficiale della Repubblica Italiana 9/12/2009 n.286. Supplemento ordinario n.229: 58-60. 9. M. Fischer, J. Bhatangar et al., Fatal Toxic Shock Sindrome Associated with Clostridium sordellii After Medical Abortion, N. Engl. J. Med. (2005), 353, 235260. 10.A. Cohen, J. Bhatangar, S. Reagan, et al. Toxic Shock Associated With Clostridium sordellii and Clostridium perfringens After Medical and Spontaneous Abortion, Obst. & Gynecol. (2007), 110, 1027-33. 11. M.M. Gary, D.J. Harrison, Analysis of Severe Adverse Events Related to the Use of Mifepristone as an Abortifacient, Ann. of Pharmacother. (2006), 40, 191-7. 12. Lo Woei Chung, Su-Peng Yeh et al., Thrombotic Thrombocytopenic purpura secondary to mifepristone in a patient of medical termination in early pregnancy, Ann. Hem.(2007), 86, 385-6 13. Daif JL et al. Group A Streptococcus causing necrotizing fasciitis and toxic shock syndrome after medical termination of pregnancy. Obstet & Gynecol 2009; 113: 504-506. 14. Illa M. et al. Acute Coronary Artery Vasospasm Associated with Misoprostol for Termination of Pregnancy. Fetal Diagn Ther 2010 Mar 11. CONSENSO INFORMATO per il trattamento: interruzione volontaria della gravidanza con metodo farmacologico Data Gentile Signore/a, nella relazione di cura fra medico e paziente è importante che vi siano dei momenti in cui confrontarsi sulle scelte di salute: in particolare, è suo diritto ricevere tutte le informazioni necessarie per poter scegliere in modo consapevole. Questo documento ha lo scopo di affiancare il medico nel fornirle un’informazione corretta e completa riguardo le sue condizioni cliniche, affinché Lei possa esprimere una scelta libera e informata. Questa informazione al consenso per l’interruzione volontaria di gravidanza con metodo farmacologico viene presentata a: COGNOME DATA NASCITA NOME dal dott./dott.ssa: COGNOME NOME 1. Condizioni cliniche: Lei è gravida alla ___ settimana e __giorni, come confermato dalla visita e dall’ecografia che ha effettuato.Ha richiesto, come attestato nel certificato da Lei firmato e allegato alla cartella clinica, l'interruzione della gravidanza. Dopo aver letto i fogli informativi che le sono stati consegnati, Lei ha scelto una interruzione della gravidanza con metodo farmacologico, mediante l'assunzione di farmaci (il Mefiprestone seguito da un farmaco della famiglia delle prostaglandine). Può farlo poiché la sua gravidanza è di durata inferiore a 49 giorni. Ho compreso le condizioni cliniche per cui mi si propone il trattamento SI ho chiesto ulteriori chiarimenti 2. Probabilità di successo e insuccesso riguardo il trattamento: I due farmaci, che lei accetta di assumere hanno efficacia nell'interrompere la gravidanza (nei primi 49 giorni) nel 9395% dei casi. La gravidanza ha la probabilità di proseguire dopo il trattamento nell' 1-2% dei casi e nel 4-5 % dei casi l'aborto potrà risultare incompleto (ovvero con interruzione della gravidanza, ma incompleta espulsione del materiale abortivo) e necessitare un raschiamento chirurgico della cavità uterina (anche per fermare una emorragia grave in atto). Ho compreso le probabilità di successo e insuccesso riguardo il trattamento SI ho chiesto ulteriori chiarimenti 3. Rischi connessi al trattamento: I farmaci Mifepristone, gemeprost e misoprostolo sono utilizzati da molti anni in molti paesi europei e nel Nord-America. In 4 anni di osservazione (2000-2004) negli Stati Uniti sono stati segnalati all’agenzia governativa per la sorveglianza sugli effetti indesiderati dei farmaci (FDA) 237 emorragie e 66 casi di infezioni uterine. E' stata segnalata la possibilità di un sanguinamento uterino molto abbondante al momento dell'espulsione del materiale abortivo. Al massimo in 2 casi su 100 è riferita una grave emorragia uterina, che in 2 casi su 1.000 impone la necessità di una trasfusione di sangue. In 7 casi su 1.000 il sanguinamento è così abbondante da avere bisogno di eseguire un raschiamento della cavità uterina. In 2 casi su 1.000 è possibile che si determini una grave infezione uterina, che deve essere curata con una terapia antibiotica e con un eventuale raschiamento della cavità uterina. Le morti segnalate dopo aborto farmacologico con mifepristone e/o prostaglandine sono 17 dal 2001: 7 morti da shock settico, da clostridium sordellii e da clostridium perfringens (1 in Canada e 6 negli Stati Uniti). La correlazione tra questo tipo di infezione e l’uso di mifepristone è giudicata probabile ma non dimostrata. Inoltre sono segnalati 4 morti che appaiono legate a mancato ricovero ospedaliero: 2 in Gran Bretagna e 1 in Svezia per emorragia, 1 negli Stati Uniti per gravidanza extrauterina non diagnosticata prima del trattamento. Si trattava di donne giovani che, con tutta probabilità, avevano sottovalutato i sintomi in assenza di un'appropriata assistenza in ospedale. Per altre 6 morti segnalate, dal 1991 al 2007, non c’è un’ipotesi chiara di quale possa essere il legame con il farmaco: 3 in Gran Bretagna (1 per embolia polmonare, 1 per crisi asmatica e 1 per arresto cardiaco), 1 a Taiwan (per porpora trombotica trombocitopenica), 2 in Francia (1 per probabile malformazione cardiaca congenita e 1 dopo uso di una prostaglandina diversa da quelle attualmente utilizzate). infine 2 morti per shock settico sono state segnalate per uso di sola prostaglandina senza abbinamento con mifepristone ( 1 negli Stati Uniti e 1 a Cuba).Si stima che il rischio di morte entro la 8 settimana di gravidanza per aborto farmacologico sia 10 volte superiore rispetto all'aborto chirurgico, ovvero 1 caso su 100.000 contro 0,1 per 100.000.Ci sono poi 2 recenti segnalazioni in l etteratura di eventi avversi a seguito di aborto farmacologico: 1 che ha comportato l'amputazione parziale di un arto inferiore in seguito a shock settico ed 1 che segnala un'ischemia cardiaca dopo misoprostolo per via vaginale.E’ necessario restare in ospedale, con un’attenta sorveglianza sanitaria, nelle ore dopo la somministrazione delle prostaglandine, in modo di ricevere un’assistenza immediata se si verifica un’emorragia importante. E’ necessario attenersi con scrupolo alle indicazioni prescritte alla dimissione, anche per ridurre i rischi di infezioni uterine. Ho compreso i rischi connessi con il trattamento SI ho chiesto ulteriori chiarimenti 4. Informazioni riguardo il trattamento: L'interruzione farmacologica della gravidanza prevede, secondo le disposizioni dell’agenzia italiana del farmaco (AIFA), che sia garantito il ricovero e la sorveglianza di un medico durante tutto il periodo del trattamento, che dura in genere tre giorni. L'interruzione farmacologica della gravidanza necessita la somministrazione di due tipi di farmaci che si assumono in giorni successivi. Il primo giorno di ricovero Le verranno somministrate 3 compresse da 200 mg di Mifepristone per bocca. Questo farmaco blocca l’attività del progesterone, ormone che consente l’impianto ed il proseguimento della gravidanza nelle prime settimane, e provoca un aborto interno. Dopo la somministrazione del Mifepristone possono comparire dolori addominali, perdite di sangue talora abbondanti e abbassamento della pressione arteriosa. In una piccola percentuale di casi (circa nel 5%) si può verificare l'aborto dopo l'assunzione di questo unico farmaco. Dopo 48 ore, il terzo giorno del ricovero, Le verrà somministrato un farmaco della famiglia delle prostaglandine: • Gemeprost 1 ovulo da 1mg per via vaginale • Il gemeprost è una sostanza che agisce provocando contrazioni uterine e l’inizio di una perdita di sangue simile ad una mestruazione abbondante. Durante queste perdite vengono espulsi coaguli e tessuti embrionali. Si accorgerà di abortire, ma difficilmente potrà capire se ha espulso l’embrione, che a queste epoche precoci di gravidanza misura dai 2 ai 10 mm. In caso di dolori particolarmente intensi può richiedere che le siano somministrati farmaci antidolorifici specifici, che non hanno effetti in contrasto con l’azione della prostaglandina. Comunque dopo l'espulsione del materiale abortivo il dolore andrà riducendosi, anche se le perdite di sangue continueranno per circa 10 giorni, a volte anche abbondanti. Dopo la somministrazione di Gemeprost possono comparire nausea, vomito e raramente diarrea, può inoltre verificarsi un importante abbassamento della pressione arteriosa. É considerato normale un rialzo della temperatura fino a 38 gradi nelle ore successive. Entro 4-6 ore dalla somministrazione della prostaglandina, può verificarsi l'espulsione del materiale abortivo nel 60% dei casi. Nel 20-25% dei casi l'espulsione avviene entro 24 ore e nel 10% successivamente. Nel caso decidesse di lasciare l'ospedale dopo la somministrazione della prostaglandina, contro il parere dei sanitari e contro quanto previsto dall’Agenzia Italiana del Farmaco, andrà incontro alla possibilità che l'aborto avvenga fuori dall'ospedale con possibili gravi rischi per la Sua salute. In qualunque caso potrà sempre tornare al Pronto Soccorso Ostetrico-Ginecologico se ha una emorragia o un dolore intenso o qualunque altro disturbo. Si ricordi che per verificare con certezza l'avvenuto aborto è necessario un controllo specialistico ed una ecografia transvaginale. Se trascorse 24 ore dalla somministrazione della prostaglandina, l'aborto non è avvenuto le saranno offerte le seguenti possibilità 1) l'esecuzione dell'aborto chirurgico 2) la prosecuzione del ricovero e la somministrazione di una ulteriore dose di gemeprost. Se lo desidera potrà chiedere, durante i giorni del ricovero, di parlare con una psicologa esperta o con un'assistente sociale. Ho compreso le informazioni riguardo il trattamento SI ho chiesto ulteriori chiarimenti 5. Possibili conseguenze e problemi di recupero: Presso il consultorio familiare, anche nei giorni successivi la dimissione, può incontrare un’assistente sociale o una psicologa disponibile ad ascoltarla ed aiutarla. Nei giorni successivi al trattamento possono essere presenti perdite di sangue, anche più abbondanti di una normale mestruazione (che durano in media 10 giorni). Se le perdite di sangue fossero troppo abbondanti è opportuno recarsi al Pronto Soccorso Ostetrico-Ginecologico. Potrebbe essere necessario sottoporsi a un raschiamento della cavità uterina.Se fosse presente, dopo la dimissione, febbre sopra i 38° o qualunque sintomo Lei ritenga preoccupante è necessario rivolgersi al Pronto Soccorso per un eventuale ricovero. E' raccomandata l'astensione dai rapporti sessuali fino alla visita di controllo, programmata dopo 14 giorni. Dovrà rispettare le raccomandazioni che le verranno consegnate come promemoria al momento della dimissione insieme al numero di telefono del Pronto Soccorso Ostetrico-Ginecologico, cui potrà rivolgersi in qualsiasi momento per consigli e dove si potrà recare per richiedere assistenza medica. E’ importante essere consapevoli che nel mese successivo all’aborto si è già fertili (ovvero si può restare di nuovo incinte) e quindi sarà necessario iniziare un trattamento contraccettivo, che può essere programmato nel corso della visita di controllo dopo circa 14 giorni dalla dimissione.Ho compreso i possibili esiti e problemi di recupero connessi con il trattamento SI ho chiesto ulteriori chiarimenti 6. Possibili alternative relative a quanto proposto: L'interruzione della gravidanza nei primi 49 giorni può essere ottenuta in alternativa mediante aborto chirurgico. L’aborto chirurgico consiste nell’aspirazione dell’embrione e del sacco gestazionale dalla cavità uterina, mediante una sottile cannula introdotta nel collo dell’utero, che è stato prima dilatato. In caso di necessità può essere seguito da un raschiamento. L’intervento può essere eseguito in anestesia locale e richiede 10-15 minuti di tempo, con un ricovero di 4-8 ore. Dopo l’intervento è possibile avvertire un dolore di qualche intensità dovuto alle contrazioni uterine e sintomi collegati all’assunzione degli anestetici, quali nausea e vomito, qualora l’aborto sia stato eseguito in anestesia generale per scelta della paziente. L’intervento di svuotamento e raschiamento della cavità uterina si associa ai seguenti rischi: • un’accidentale perforazione dell'utero o un’emorragia (1-2 casi su 1000) che potrebbero richiedere l'uso di trasfusioni e, eccezionalmente, un intervento chirurgico per riparare l’utero con conseguente prolungamento della degenza. Lesioni traumatiche minori dell'utero possono comportare comunque la necessità di una più prolungata osservazione medica, con allungamento dei tempi di degenza. • infezioni immediate o tardive che potrebbero portare alla formazione di tessuto cicatriziale uterino (sinechie uterine) con conseguente riduzione della fertilità sino alla sterilità. • nel caso di interruzioni volontarie di gravidanza ripetute vi è la possibilità di un maggiore rischio di aborto spontaneo o parto prematuro nelle gravidanze successive Vi possono essere rischi di sterilità futura o di complicanze durante le future gravidanze, anche se molto raramente, se si verifica una infezione grave o dei danni all’utero molto gravi, quali ad esempio perforazioni complicate. La probabilità che si manifestino tutti i rischi descritti aumenta in caso di ripetuti interventi di raschiamento della cavità uterina. Ho compreso le eventuali possibili alternative relative a quanto proposto SI ho chiesto ulteriori chiarimenti 7. Possibili conseguenze nel caso non venga eseguito quanto proposto: E’ Suo diritto interrompere in ogni momento il trattamento. Se decide di interrompere il trattamento dopo il Mifepristone, cioè il primo farmaco che le verrà dato, non sono state segnalate fino ad oggi un numero di malformazioni fetali e neonatali maggiori di quelle che capitano in qualunque gravidanza. Se invece la gravidanza dovesse proseguire dopo l’assunzione del secondo farmaco, quello della famiglia delle prostaglandine, vi è un aumento dei casi di aborto tardivo, di parto prematuro e di malformazioni fetali, alcune diagnosticabili solo dopo la nascita del neonato. Se non si presenta all’appuntamento di controllo presso l’ambulatorio IVG, fissato 14 giorni dopo la dimissione, non può sapere con sicurezza se la gravidanza si è interrotta. Il mancato riconoscimento della prosecuzione della gravidanza è un rischio che può evitare sottoponendosi al controllo previsto. Ho compreso le conseguenze derivanti dalla mancata esecuzione SI ho chiesto ulteriori chiarimenti – DICHIARAZIONE DEL MEDICO Io sottoscritto/a dichiaro di aver informato il paziente sulle sue condizioni cliniche e sui relativi possibili trattamenti, procedure ed accertamenti, in modo chiaro, con linguaggio semplice, assicurandomi della sua comprensione, di aver risposto ad ogni domanda e di prendere atto della sua libera decisione di seguito espressa. Data ....../....../........... Firma del medico..................................................... – FIRMA INFORMATIVA Io sottoscritto/a dichiaro di aver ricevuto informazioni che mi hanno permesso di comprendere il trattamento che mi è stato proposto/a, anche alla luce degli ulteriori chiarimenti da me richiesti. Data ....../....../........... Firma del paziente................................................... Firma dell’eventuale mediatore culturale …………………… – ESPRESSIONE DEL CONSENSO Le viene qui richiesto di dichiarare o di rifiutare il suo consenso per il trattamento che La riguarda. In ogni caso Lei potrà comunque, in qualsiasi momento successivo, ritirare il consenso che qui sta esprimendo. Io sottoscritto/a, valutate le informazioni ricevute: oACCONSENTO oNON ACCONSENTO a quanto mi è stato proposto dal/lla dott./ssa Data ....../....../........... Firma del paziente.................................................. REVOCA DEL CONSENSO: Io sottoscritto/a………………………… revoco il consenso precedentemente espresso. Data ....../....../........... Firma del paziente................................ FLOW CHART IVG FARMACOLOGICA PERCORSO IVG ENTRO IL 49° GIORNO RICHIESTA IVG ENTRO 49 GIORNI COUNSELLING PRE-IVG E E CONFERMA DATAZIONE GRAVIDANZA CERTIFICATO MEDICO CONSEGNA FOGLI INFORMATIVI IVG FARMACOLOGICA E IVG CHIRURGICA 7 GIORNI DI RIFLESSIONE PRIMA DI POTER UTIILIZZARE CERTIFICATO ABORTO FARMACOLOGICO ABORTO CHIRURGICO INSERIMENTO IN LISTA D’ATTESA INSERIMENTO IN LISTA D’ATTESA VISITA, CARTELLA CLINICA, ESAMI EMATOCHIMICI, EMOGRUPPO E FATTORE RH, ECOGRAFIA, EVENTUALI ALTRE RICHIESTE, FIRME CONSENSI INFORMATI 1° ACCESSO RICOVERO ORDINARIO RICOVERO DAY SURGERY 1° GIORNO: SOMMINISTRAZIONE 3 CPS MIFEPRISTONE ABORTO CHIRURGICO EV. COMPLICANZE 3° GIORNO: SOMMINISTRAZIONE VAGINALE DI 1 OVULO GEMEPROST ( 1 mg) 20°/30° GIORNI TEST DI GRAVIDANZA E CONTROLLO CLINICO PROSEGUE RICOVERO ESITO ANORMALE ESITO NORMALE INVIARE PER CONTRACCEZIONE AB. INTERNO o PERSISTENZA DELLA GRAVIDANZA DIMISSIONE 14° GIORNO: CONTROLLO CLINICO ED ECOGRAFIA DIMISSIONE RICOVERO IN REGIME ORDINARIO DOPO 6 ORE CONTROLLO ECOGRAFICO PRE-DIMISSIONE AB. COMPLETO (INDIPENDENTE DA SPESSORE RIMA ENDOMETRIALE) 1° ACCESSO ESITO NORMALE CONTRACCEZIONE 4° GIORNO RIDISCUTERE CON LA DONNA: 1 OVULO VAGINALE DI GEMEPROST ( 1 mg) OPPURE ABORTO CHIRURGICO INVIARE PER
