Dr. Medico Chirurgo Via Città Tel. Milano, Si certifica che La signora

Dr.
Medico Chirurgo
Via
Città
Tel.
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Milano,
Si certifica che
La signora
Nata a
residente in
il
e' in stato di gravidanza.
Il test immunologico e' stato effettuato il
presso il laboratorio
La paziente dichiara che il giorno di inizio dell'ultima mestruazione
e' il
e manifesta l'intenzione di ricorrere alla interruzione volontaria
di gravidanza presso le strutture sanitarie autorizzate.
Esistono condizioni tali da rendere urgente l'intervento di interruzione
della gravidanza.
Si rilascia il presente certificato alla paziente perche' possa
avvalersene ai sensi dell'articolo 5 della legge 194/78.
In fede
Firma assistita
firma medico