Dott. ____________
Medico Chirurgo
Via ___________, n° ______
CAP______, Città _________
Tel. ____________________
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Medicina Generale
_____________, li __/__/____
SI CERTIFICA CHE
la Sig. ra _____________
nata a ________ il __/__/____
residente in via _________ - città __________
e' in stato di gravidanza.
Il test immunologico e' stato effettuato il __/__/_____ presso il laboratorio
La paziente dichiara che il giorno di inizio dell'ultima mestruazione è il __/__/____ e manifesta
l'intenzione di ricorrere alla interruzione volontaria di gravidanza presso le strutture sanitarie
autorizzate.
Con la Sig.ra abbiamo esaminato i motivi che l'hanno portata a richiedere l'interruzione di
gravidanza.
Ho informato la paziente sui diritti a lei spettanti e sugli interventi di carattere sociale cui può
fare ricorso.
La paziente risulta ferma nella sua decisione.
Si rilascia il presente documento, ai sensi di legge, informando la paziente che essa potrà
utilizzarlo soltanto dopo sette giorni dalla data del rilascio.
In fede
Sig.ra ______________
Dott. __________________
