Dott. ____________
Medico Chirurgo
Via ___________, n° ______
CAP______, Città _________
Tel. ____________________
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Medicina Generale
_____________, li __/__/____
SI CERTIFICA CHE
la Sig. ra _____________
nata a ________ il __/__/____
residente in via _________ - città __________
e' in stato di gravidanza.
Il test immunologico e' stato effettuato il __/__/_____ presso il laboratorio
La paziente dichiara che il giorno di inizio dell'ultima mestruazione è il __/__/____ e manifesta
l'intenzione di ricorrere alla interruzione volontaria di gravidanza presso le strutture sanitarie
autorizzate.
Esistono condizioni tali da rendere urgente l'intervento di interruzione della gravidanza.
Si rilascia il presente certificato alla paziente perchè possa avvalersene ai sensi dell'articolo 5
della Legge 194/78.
In fede
Sig.ra __________
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Dott.
