UNIVERSITA` DEGLI STUDI DI MILANO

UNIVERSITA' DEGLI STUDI
DI MILANO - BICOCCA
FACOLTA' DI MEDICINA E CHIRURGIA
CORSO DI LAUREA IN MEDICINA E CHIRURGIA
LEZIONE DI UROLOGIA
Prof. Marco Grasso
Direttore U.O. Urologia
ASST MONZA
INFEZIONI
URO-GENITALI
Infezioni delle Vie GenitoUrinarie
Prostatite
Uretrite
Orchite ed epididimite
Prostatite
Infezione ed infiammazione localizzata alla
prostata con disuria, dolore pelvico, febbre,
ematuria, ritenzione urinaria
Acuta
Cronica: sintomatologia persistente da oltre tre
mesi o ipb sintomatica (?)
Diagnosi:
esame clinico (no e.r.!),
emocromo,
esame urine, PSA,
ecografia
apparato
urinario (no eco tr!)
Uretriti
Presenza di secrezione uretrale, disuria,
stranguria o assenza di sintomi
Primarie specifiche da N.Gonorrhoeae
Primarie aspecifiche da Clamydia,
Ureoplasma, Mycoplasma, Trichomonas
Secondarie: pz cateterizzati
presenza di stenosi uretrali
Diagnosi:
esame clinico, esame urine +
coltura, tampone uretrale.
Orchiti ed epididimiti
Infiammazione dell’epididimo o del didimo o
entrambi con dolore locale o irradiato,
tumefazione locale, febbre, disuria o ematuria
Acute
(da enterobatteriacee o da patogeni
sessualmente trasmessi)
Cronica (TBC)
Diagnosi:
esame clinico, emocromo,
esame urine, ecografia testicolare
Diagnosi differenziale con torsione del funicolo
Torsione del testicolo
Urgenza urologica
Danno ischemico del testicolo conseguente a
torsione del testicolo intorno al funicolo
spermatico
Dopo 6 ore il danno ischemico è definitivo e
iniziano processi necrotici
Clinica: dolore testicolare acuto associato a
tumefazione scrotale
Diagnosi: clinica e non strumentale
TBC urinaria
Manifestazione secondaria dopo diffusione ematica di
una infezione primaria polmonare
I micobatteri si insediano nei vasi periglomerulari
Si formano i granulomi (cellule giganti di Langhans)
Successivamente si formano aree di necrosi caseosa
Guarigione con sotituzione in tessuto fibrotico calcifico
che può migrare verso al papilla renale e creare
ulcerazione del calice.
Formazione di aree di ascessualizzazione cronica
Infertilità
Infertilità
Organizzazione Mondiale della Sanità
Una coppia si definisce infertile solamente
quando non giunge a concepimento dopo un
anno di rapporti completi continuativi in assenza
di misure contraccettive (WHO, 1995)
Infertilità
Fattori prognostici
Durata dell’infertilità
Risultati dello spermiogramma
Età e stato di fertilità della donna
Infertilità
Principali cause di infertilità maschile
Insufficienza testicolare
Disordini endocrini
Cause ostruttive
Anticorpi anti spermatozoi
Varicocele
Idiopatiche
Disordini sessuali e dell’eiaculazione
Infertilità
Insufficienza testicolare
Criptorchidismo
uno od entrambi i testicoli sono costantemente al
di fuori dello scroto, lungo la normale via di discesa
(0.8% dei maschi adulti)
Ectopia testicolare
il testicolo fuoriuscito dal canale inguinale si è
localizzato in sede anomala (crurale o perineale)
Didimi ectopici e criptorchidi
Infertilità
Disordini endocrini
Sindrome di Kallmann
Sindrome di Prader-Willi
Disordini della ghiandola pituitaria
Infertilità
Cause ostruttive
Assenza congenita dei dotti deferenti/epidimidi
Ostruzione degli epididimi (congenita,
postinfettiva)
Infertilità e Varicocele
Ectasia del plesso pampiniforme con stasi venosa e
ipossiatesticolare
alterazione asse ipotalamo-ipofisi-gonadi
diminuito apporto di nutrienti e prodotti secretori
danno frequente allo spermiogramma:
astenozoospermia,
teratozoospermia
la correzione migliora il liquido seminale nel 71% e
la “pregnancy rate” del 37%
Drenaggio venoso testicolo
• dx: vena spermatica
direttamente in vena cava
inferiore
• sx: vena spermatica in
vena renale sx
Infertilità e varicocele
Diagnosi
Esame obiettivo
EcoColor Doppler vasi spermatici
Spermiogramma + analisi citofluorimetrica del DNA
Ecografia addome completo
Varicocele - Diagnosi
ANATOMIA
dell’ URETRA
ANATOMIA DELL’URETRA
L'uretra maschile ha origine
dalla vescica, a livello della sua
porzione inferiore e anteriore.
Dopo
aver
attraversato
il
pavimento pelvico ed il perineo
percorre il pene in tutta la sua
lunghezza, terminando all' apice
del
glande.
La
lunghezza
dell'uretra varia con l'età e nei
vari soggetti. Nel soggetto adulto
misura in media circa 18 cm.
ANATOMIA DELL’URETRA
L'uretra maschile viene divisa in uretra posteriore ed
uretra anteriore.
L’uretra posteriore comprende il segmento che si estende
dal collo vescicale allo sfintere uretrale distale e si divide
in uretra prostatica ed uretra membranosa.
L’uretra anteriore si estende dallo sfintere uretrale distale al
meato urinario esterno e si divide in uretra bulbare,
uretra peniena, uretra navicolare.
L'uretra anteriore è circondata, per tutta la sua lunghezza, da
un tessuto lacunare e ben vascolarizzato che viene
chiamato corpo spongioso.
ANATOMIA DELL’URETRA
I vasi e i nervi dell’uretra provengono
prevalentemente dai rami collaterali e terminali
dell’arteria pudenda e del nervo pudendo
responsabili rispettivamente dell’irrorazione
arteriosa e dell’innervazione motoria e sensoria
dell’organo.
Anatomia dell’APPARATO GENITALE
3 corpi cilindrici di tessuto erettile
STRUTTURA DEL
PENE
STRUTTURA DEL PENE
TUNICA ALBUGINEA: inner layer
collagene e elastina
Circolazione intra-cavernosa
Durante l’erezione:
- le pareti arteriolari e dei sinusoidi si rilassano (=decontraggono);
- gli spazi lacunari dei corpi cavernosi si dilatano;
- incremento dimensionale dei corpi cavernosi;
- tensione della tunica albuginea;
- le vene tributarie poste tra gli spazi sinusoidali ed il plesso
venoso sub-tunicale vengono compresse dalla dilatazione sinusoidale
stessa e dallo stretching della tunica albuginea;
Meccanismo veno-occlusivo (MVO)
FLUSSO ARTERIOSO E VENOSO
Dorsal artery of penis
Superficial vein of penis
Circumflex vein of
penis
Penile arteries
Deep
dorsal vein
Deeep dorsal vein
Superficial vein of penis
Deep artery of penis
Emissary vein
Dorsal artery of penis
Tunica albuginea
PENE: NEUROANATOMIA
innervazione autonomica (sistema ortosimpatico e
parasimpatico)
innervazione somatica
(sensitiva e motoria)
FISIOLOGIA DELL’EREZIONE
FISIOLOGIA EREZIONE PENIENA
STIMOLO NEURO-PSICOLOGICO:
A PARTENZA CENTRALE (CEREBRALE)
Stimolazione erotica che attiva i centri del sistema nervoso
centrale superiore
A PARTENZA PERIFERICA (PENIENA)
Stimolazione meccanica del pene attiva il riflesso
dell’erezione
Proerectile Stimuli
VISIVO
(OCCIPITALE)
OLFATTIVO
(RINOENCEFALO)
EREZIONE
TATTILE
(TALAMO)
IMMAGINATIVO
(SISTEMA LIMBICO)
Controllo ed integrazione
sopraspinale
Riflessi spinali
EREZIONE
Sistema nervoso
autonomo
Erezione
FISIOLOGIA DELL’EREZIONE
LO STIMOLO NEUROLOGICO COMPORTA
L’ATTIVAZIONE
DELLA
CIRCOLAZIONE
ARTERIOSA CAVERNOSA
QUESTA ATTIVAZIONE AVVIENE TRAMITE IL
RILASCIO DA PARTE DELLE TERMINAZIONI
DISTALI DEI NERVI DI MEDIATORI CHIMICI
FISIOLOGIA DELL’EREZIONE
MEDIATORI CHIMICI NERVOSI
Rilasciamento f.muscolari
f.muscolari
Contrazione
VASODILATAZIONE
(facilitano l’erezione)
VASOCOSTRIZIONE
(contrastano l’erezione)
- OSSIDO NITRICO
- NORADRENALINA
- VIP
- ACETILCOLINA
FISIOLOGIA DELL’EREZIONE
Rilasciamento muscolatura corpi cavernosi
Diminuzione resistenze periferiche
Incremento di flusso
TUMESCENZA
ATTIVAZIONE MECCANISMO VENO-OCCLUSIVO
RIGIDITA’ PENIENA
TUMORI DEL TESTICOLO
TUMORE DEL TESTICOLO
1. Colpisce una popolazione giovane
2. Esprime importanti e attendibili marcatori
tumorali (alfa-Fetoproteina beta-HCG)
3. Trattamento combinato multidisciplinare
(chirurgia - chemioterapia - radioterapia)
4. Elevatissime probabilità di cura (30%: malattia
metastatica alla diagnosi)
TUMORE DEL TESTICOLO
Presentazione clinica
Tumefazione lignea testicolare non dolente
riscontrata per autopalpazione
Raramente tumefazione testicolare dolente
(sanguinamento intratumorale)
Oggi diagnostica sempre precoce….
TUMORE DEL TESTICOLO: casi
estremi (2013….)
37aa, tumefazione scrotale sinistra da oltre 12 mesi, tumefazione inguinale bilaterale,
linfedema arti inferiori, secondarismi polmone, linfonodi retroperitoneali e carena.
TUMORE DEL TESTICOLO: casi
estremi (2013….)
Metastasi linfonodali
TUMORE DEL TESTICOLO: casi
estremi (2013….)
TUMORE DEL TESTICOLO: casi
estremi (2013...)
Diagnosi istologica: Seminoma con cellule
sinciziotrofoblastiche
Programma terapeutico:
CT (cisplatino, etoposide, bleomicina)
Se risposta clinica rivalutazione per eventuale
chirurgia post CT
Classificazione: Primitive
Neoplasie germinali
origine dalla linea
germinale dei tubuli
seminiferi
95% di tutte le
neoplasie testicolari
Classificazione: Primitive
Neoplasie non
germinali
origine dalle cellule
interstiziali di LeydigSertoli
<5% di tutte le neoplasie
testicolari
Classificazione: Secondarie
• Neoplasie reticolo-endoteliali
• Metastasi
• Linfoma
Neoplasie a cellule germinali
relativamente rare - incidenza
• 3,7 casi per 100.000 (USA)
• 6,7 casi per 100.000 (Scandinavia)
incidenza maggiore osservata nei giovani adulti
• è il tumore più comune tra i 15 e i 35 anni
• picco di incidenza 35 anni
Neoplasie a cellule germinali
Bilaterali, sincroni o metacroni
2-3% dei casi
Classificazione istologica
importantissimi risvolti clinici e terapeutici
La linea germinale può degenerare in
•TUMORI SEMINOMATOSI PURI
40%
•TUMORI NON SEMINOMATOSI
60%
Classificazione istologica
SEMINOMI PURI
• Seminoma tipico - 80-85 %
(variante istologica ad intermedia aggressività)
• Seminoma anaplastico - 5-10%
(variante più aggressiva: maggiore attività mitotica)
• Seminoma spermatocitico
(picco a 50 anni - potenziale metastatico nullo)
Classificazione istologica
TUMORI NON SEMINOMATOSI
Natura pluripotenziale: istologicamente composti
da soli o in variate combinazioni da
• carcinoma embrionario - 20-25%
• teratoma - 5-10%
• teratocarcinoma (combinazione di teratoma e
carcinoma embrionario) - 25-30%
• corioncarcinoma - 1%
Classificazione istologica
TUMORI NON SEMINOMATOSI
La maggior parte dei tumori non seminomatosi
contengono istologicamente elementi
seminomatosi ed elementi non seminomatosi
dal punto di vista terapeutico vengono
considerati come non seminomi
Neoplasie a cellule germinali
Eziologia:
Cause congenite
Criptorchidismo
•circa il 10% delle neoplasie testicolari ha una
anamnesi remota di criptorchidismo
•il rischio relativo di tumore in un testicolo
ritenuto è 14 volte la normale incidenza.
Neoplasie a cellule germinali
Eziologia:
Cause acquisite
• Trauma: NO!
• Ormoni: aumentata incidenza epidemiologica in
quei pazienti le cui madri hanno assunto
dietilsilbestrolo o contraccetivi orali
• Atrofia testicolare: aspecifica o parotitica
Neoplasie a cellule germinali
Patogenesi e storia naturale
1. Originano dalle cellule germinali come carcinoma
in situ
2. Rapida crescita perché caratterizzate da un
basso tempo di raddoppiamento (10-30 giorni per i
tumori non seminomatosi).
Patogenesi e storia naturale
3. Rara l’estensione
locale oltre la tonaca
albuginea che
rappresenta una solida
barriera alla
disseminazione locale
locale.
Patogenesi e storia naturale
4. Precocissima disseminazione secondaria
- Ematogena
- Linfonodale
Patogenesi e storia naturale
Localizzazioni secondarie per diffusione
ematogena:
- polmonari: interessamento polmonare
intraparenchimale
- epatiche
- cerebrali
- ossee, molto rare e tardive!
Neoplasie a cellule germinali
Patogenesi e storia naturale
Localizzazioni secondarie per diffusione linfatica
diffusione selettiva in base alla lateralità
Testicolo destro:
Linfonodi
cavali inter-aortici
Testicolo sinistro
Linfonodi
para-aortici
pre-aortici
Manifestazioni Cliniche
• Nodulo o tumefazione indolente ad una
gonade.
• Dolore acuto testicolare (10%): emorragia
intra-testicolare
• Ginecomastia (5%) Elevati valori di HCG
• Manifestazione di esordio per localizazione
secondaria (10%)
Esame clinico
Tumefazione lignea ed indolente a carico del
testicolo
Esame del testicolo eseguito tramite attenta
palpazione tra pollice e prime due dita della mano
Diagnosi differenziale
• Epididimite cronica
noduli di aumentata
consistena all’epididimo
• Idrocele
tumefazione liscia e
teso-elastica
• Cisti epididdimo
• Ematomi (posttraumatici)
Diagnosi differenziale
Biopsia trans scrotale
MAI !
Diagnosi
Ecografia dello scroto
Tecnica rapida e
non invasiva
area ipoecogena
testicolare
Rapida diagnosi
differenziale con
epididimiti e cisti
Stadiazione
Valutazione di
• tipo istologico (orchiectomia)
seminoma vs non seminoma
• marcatori tumorali
• eventuali sedi metastatiche
(linfatiche -parenchimali)
Stadiazione
Marcatori tumorali
• alfa- Fetoproteina
• beta- HCG
proteine markers che sono misurabili anche
in piccolissime quantità
Utili per la stadiazione e per la valutazione
della risposta alla terapia
Stadiazione
Marcatori tumorali
alfa- Fetoproteina
E’ una delle principali proteine seriche prodotta dal
sacco vitellino nella vita fetale.
Dosaggi indeterminabili dopo a nascita
Può essere prodotta da
carcinoma embrionario - terato carcinoma
Non è prodotta dal seminoma puro
Stadiazione
Marcatori tumorali
beta- HCG
(gonadotropina corionica umana)
Prodotta dalle cellule sinciziotrofoblastiche
dei tumori germinali
Stadiazione
Marcatori tumorali
LDH:ridotta sensiblità. E’ un enzima ubiquitario.
Sembra essere aumentato solo nei tumori di
grosse dimensioni.
Fosfatasi Alcalina placentare e gammaglutamil trans peptidasi: anche se la
sensibilità individuale è bassa, la misurazione
simultanea è risultata aumentata nell’80% dei
pazienti con malattia attiva.
Stadiazione
Marcatori tumorali
Fra i pazienti con tumori non seminomatosi:
valori alterati
Alfa-FP 50-70%
Beta-HCG 40-60%
valori normali
10-15%
Stadiazione
Marcatori tumorali
Fra i pazienti con tumori seminomatosi valori
alterati
Alfa-FP 0%
Beta-HCG 10%
Stadiazione
Marcatori tumorali
• Valori molto elevati alla diagnosi sono
indice di malattia metastatica
• Persistenti valori elevati dopo
orchiectomia = malattia metastatica
• Utili per il controllo della risposta
terapeutica
Stadiazione
Tc torace + addome
esame strumentale cardine della
stadiazione dei tumori del testicolo
Stadiazione
Tc addome
ha sostituito Urografia,
Ecografia e Linfografia per
lo studio dello spazio
retroperitoneale
Linfoadenopatie
Stadiazione
• Stadio 1: limitato al testicolo
• Stadio 2: diffusione ai linfonodi regionali
•2A < 2 cm - 2B >2 < 5 cm - 2C > 5 cm
• Stadio 3: diffusione oltre i linfonodi
retroperitonelai
• Stadio 4: metastasi extra-linfatiche
ALTRE Neoplasie GERMINATIVE
1. Tumori del Mesenchima:
•
Tumore a cellule di Leydig: 1-3% delle npl germinative
di solito benigno. Maligno nel 10 %. Tipico è l’aumento
della testosteronemia. Orchiectomia indicata.
•
Tumore a cellule del Sertoli: meno del 1% di tutte le
neoplasiae germinative, 90% sono benigni, circa il 10 %
sono maligni. Orchiectomia indicata.
•
Gonadoblastoma: solo in pazienti con disgenesie
gonadiche. Soggetti fenotipicamente donne.
L’orchiectomia radicale è l’indicazione di scelta.
CARCINOMA
DEL
PENE
EPIDEMIOLOGIA
TUMORE RELATIVAMENTE RARO
CHE COLPISCE PREVALENTEMENTE
GLI ANZIANI
NON SIGNIFICATIVE PREFERENZE
RAZZIALI O GEOGRAFICHE
QUALCHE CASO FAMILIARE
CAUSE
CIRCONCISIONE (PROTEZIONE)
CONDILOMI ACUMINATI (HPV)
LICHEN SCLEROATROFICO
TABAGISMO
RADIAZIONI
Esposizione a UVA
NON CORRELATE SIFILIDE, HERPES,
EBV
HPV
FREQUENTE NELLE LESIONI
PREINVASIVE
RARO NELLE FORME INFILTRANTI
USUALI
FREQUENTE NELLE FORME
BASALOIDI E VERRUCOSE
TIPO 16 E 18 I PIU’ AGGRESSIVI
TIPI DI CRESCITA
DIFFUSIONE SUPERFICIALE
CRESCITA INFILTRATIVA VERTICALE
VERRUCIFORME
MULTICENTRICA
SEDI
GLANDE
PREPUZIO
SOLCO CORONALE
IN CASO DI INTERESSAMENTO
DELL’ASTADEL PENE SI TRATTA
SPESSO DI UNA METASTASI DA
CA PROSTATICO, VESCICALE O
DEL RETTO
METASTATIZZAZIONE
EMATOGENA: polmoni, fegato,
scheletro (raro)
LINFATICA: linfonodi inguinali
superficiali, iliaci ed inguinali
profondi
VARIANTI ISTOLOGICHE
CA. SQUAMOCELLULARE : 70%, 58aa, G2
cheratinizzante, displasia assente
BASALOIDE: 10%, 52aa, aggressivo, HPV
CONDILOMATOSO: 10%, G3, media
aggressività, HPV
VERRUCOSO: 8%, 57aa, G1, noHPV, rare
metastasi, margini non infiltranti.
PAPILLARE: simile al verrucoso, G2
LESIONI PRECANCEROSE
M. DI BOWEN
ERITROPLASIA DI QUEYRAT /
LEUCOPLACHIA (rara)
CONDILOMI GIGANTI DI BUSCHKE LOWENSTAIN
PAPULOSI BOWENOIDE: lesione virale
benigna cutanea dei giovani
BALANITE SCLEROTICA OBLITERANTE
TNM
pTis: Carcinoma in situ
pTa: Carcinoma verrucoso non invasivo
pT1: infiltrazione connettivo subepiteliale
pT2: infiltra corpo spongioso o
cavernoso
pT3: infiltra uretra o prostata
pT4: infiltra altre strutture adiacenti
TNM
pNX: linfonodi non valutabili
pN0: assenza di metastasi linfonodali
pN1: meta in 1 lfn inguinale superficiale
pN2: meta in multipli o bilaterali linfonodi
inguinali superficiali
pN3: meta in lfn inguinali profondi o
pelvici
pN+: 15%
FATTORI PROGNOSTICI
STADIO
TIPO ISTOLOGICO
GRADO ISTOLOGICO
INVASIONE VASCOLARE
P53
L’INDICE DI SOPRAVVIVENZA A 5 ANNI E’
DEL 50%
Alcuni esempi di test
Alcuni esempi di test
Il dolore testicolare ad insorgenza acuta
notturna in un 14enne orienta verso:
a-irradiazione da ernia discale
b-orchite
c-infezione delle vie urinarie
d-esito di trauma
e-torsione del funicolo
Alcuni esempi di test
Oligoastenospermia significa:
a-Spermatozoi con mobilità ridotta ed alterati
b-Riduzione del numero e alterazioni
morfologiche degli spermatozoi
c-Sinonimo di teratospermia
d-Riduzione del numero e della mobilità degli
spermatozoi
e-Assenza di spermatozoi nel liquido
Alcuni esempi di test
La miglior definizione di colica renale tra le
seguenti è:
a-Dolore addominale di tipo colico dovuto ad
ostruzione ureterale
b-Dolore addominale associato a disuria
c-Dolore addominale associato ad ematuria
d-Lombalgia acuta
e-Nessuna delle precedenti