ANAGRAFICA
Cognome (iniziali): ……..… Nome (iniziali): ………….
Età : ……….
Sesso: M □
F□
Comune di residenza: ………………………………………. Professione: …………..……………………
Comune di lavoro: ………………………………………… Prov. (………)
ANAMNESI e FATTORI DI RISCHIO
□
NO □
Familiarità oncologica (1° grado):
Dipendenza:
SI
NO
DIAGNOSI
□
□
SI
□
Fumo
Madre
Alcool
□
□
Padre □
Fratello/Sorella
Droghe
□
Specialista
□
Altro
□
Figli □
□
MALATTIA TUMORALE
Età : ……..
Regime di ricovero
□
MMG
□
Altro
□
La diagnosi è stata:
Clinica
□
Strumentale
Sono state rilevate metastasi:
SI
□
□
Isto-cito-patologica
NO
□
Autoptica
□
□
TERAPIA
Nessuna
□
Chirurgica
□
Radiante
□
Chemioterapica
□
Ormonale □
Altro □
EXITUS
Causa decesso: ……………………………………………………………………………………………...
Organo interessato dalla neoplasia:
Polmone
Rene
Pancreas
Muscoli
□
□
□
□
Mammella
Sangue
Esofago
Altro
□ Stomaco □ Colon-retto □ Prostata □ Cervice □
□ Testicolo □ Melanoma □ Cerebrale □
Ovaie □
□ Laringe □ Fegato
□ Bocca □
Ossa
□
□ …………………………………………………
