Gruppo Chirurgia Oncologica Pediatrica
TUMORI GERMINALI DEL
TESTICOLO
APPROCCIO DIAGNOSTICO
DPT Universitario Materno-Infantile Palermo
U.O. Chirurgia Pediatrica
A.M. Caruso, D. Bommarito
Prof. F. Siracusa
Catania 24 Settembre 2008
TUMORI PRIMITIVI DEL TESTICOLO
Percorso proliferativo - maturativo
T. Germinali
Cellula primordiale
totopotente
Differenziazione
Extraembrionaria
Differenziazione
Embrionaria
CA
Embrionario
Corion CA
YST
Teratomi
Epidermoide
(ecto – meso – endodermica)
C. Seminomatosa
Matura
Terato CA
Forma miste
Seminoma
TUMORI PRIMITIVI DEL TESTICOLO
T. Germinali
maligni
Forme Seminomatose (mature)
Forme non Seminomatose
(indifferenziate)
TUMORI PRIMITIVI DEL TESTICOLO
Tumori dello Stroma Gonadico
T. a Cellule di Sertoli - Leydig
T. a Cellule della Granulosa
Forme miste
Inquadramento alla diagnosi
ANAMNESI ED ESAME OBIETTIVO
-
Diagnosi fortuita
Tumefazione testicolare (spesso piccola e indovata
nel parenchima testicolare)
Eventuali segni clinici di alterata funzionalità
ormonale
Idrocele o dolenzia
Sintomi metastatici (!?)
TUMORI PRIMITIVI DEL TESTICOLO
Clinica
Intervallo insorgenza sintomi – diagnosi = 2 giorni / 50 settimane
Sintomi d’esordio:
100
80
60
40
20
0
Massa Dolore scrotale Idrocele
Età vs Istologia :
1 – 2 anni
> 8 anni
Scroto acuto
Pubertà CriptorchidismoFamiliarità
precoce
YST – Teratomi
T. Seminomatosi - Teratocarcinomi
TUMORI PRIMITIVI DEL TESTICOLO
Incidenza per Tipo Istologico
YST
7,5% 2,5%
CA Embrionale
Teratoma Maturo
Linfangioma
Terato-CA
7,5%
7,5%
2,5%
45%
25%
T. a cell. di Leydig
T. a cellule del Sertoli
Cisti Epidermoide
2,5%
F. Siracusa et al.: Testicular Tumours in
Childhood: a National Report.
Pediatric Surgery International 8: 244, 1993.
-
Tumefazione scrotale
Idrocele
Dolore scrotale
ECOGRAFIA
MARKERS
TUMORALI
ECOGRAFIA
TESTICOLO NORMALE
Yolk Salk Tumor
Tumore solido che
sostituisce l’intero
parenchima
testicolare con aree
cistiche segno di
necrosi tumorale
Yolk Salk Tumor
A: normale testicolo dx;
testicolo sn con una
massa lobulare circondata
da parenchima testicolare
compresso.
B: vascolarizzazione
tumorale
teratoma
Massa cistica con bordi
ecogeni e componente solida
periferica. Rima testicolare
visibile
T
Cisti epidermoide
intratesticolare
Massa solida ben circoscritta con alone ipoecogeno.
Assenza di flusso all’interno della massa
teratocarcinoma
Massa eterogenea
che comprime il
parenchima
testicolare.
Ecografia
Masse testicolari e paratesticolari
Tipicamente confinati dalla tunica albuginea
In alcuni casi invasione della albuginea e contorno
testicolare irregolare
Idrocele reattivo nel 25% dei casi
Raro ispessimento della cute scrotale
Vascolarizzazione variabile (<1,5 cm di diametro
ipovascolari)
Supporto dell’ ECD quando la scala ecografica del
grigio è normale
Markers tumorali
Ruolo nella diagnosi e nel monitoraggio post trattamento
Alfa feto proteina
90% TSE
70% carcinomi embrionari
In alcuni casi di teratoma immaturo
Emivita di 5-7 gg
Variabilità entro l’anno di vita (difficile interpretazione per
le recidive)
Aumenta dopo chemioterapia (lisi tumorale)
Elevata anche in altre condizioni (epatoblastoma ,t. maligni
g-i e pancreatici, t. polmonari,disfunzioni epatiche)
Valori ad 1anno di vita: <10 ng/dL
Valori alla nascita: 48,000 ng/dL
Cushing B et al. Germ cell tumors. In Pizzo PA eds. Principles and
Practice of pediatric Oncology. New York: Limpicott Williams e Wilkins
2002;1091-1113
Alfa feto proteina
Ruolo della concanavalina A (Con A)
Il rapporto tra concanavalina A e AFP libera è stato riportato
variabile tra il 12 e il 43% nel caso di TG vs <10% in caso di
produzione epatica
Marrink J et al.Eur J Cancer 1990
Valutazioni delle sottofrazioni di AFP (AFP-L3%)
Kinoshita et al. J Pediatr Hematol Oncol 2008
Markers tumorali
5-HCG
100% coriocarcinoma
70% dei TCG
Emivita di 24-36 h
Lisi tumorale
Ipogonadismo iatrogeno da orchiectomia
bilaterale
Valori normali: < 5 mlU/mL
Cushing B et al. Germ cell tumors. In Pizzo PA eds. Principles and
Practice of pediatric Oncology. New York: Limpicott Williams e
Wilkins 2002;1091-1113
Markers tumorali
LDH (marker aspecifico)
- Isoenzima 1 (gene sul 12p) correla con la
prognosi del disgerminoma
PLAP (30% I stadio seminoma, 100%
stadio avanzato)
CA-125 e CA-19-9
Alterazioni genetiche (crom1,3,6 e 12p)
Nel 10% dei TCG testicolari è presente una amplificazione nella regione
12p11.2
Rodriguez S et al. Oncogene 2003
YST frequentemente associato a delezione dell’ 1p36 (fattore di trascrizione
RUNX3)
Perlman E et al. Genes Chrom Cancer 1996
Kato N et al. Am J Pathol 2003
Coinvolgimento del gene APC nel YST
Kato N et al. Human Pathol 2006
istologia
Biopsia
Orchiectomia
Tumorectomia
Biopsia chirurgica
In ogni caso?
In caso di dubbio diagnostico?
Biopsia chirurgica ?
Ecografia
suggestiva di
lesione maligna
Markers elevati
Orchiectomia radicale ?
P.D. Metcalfe: J Urol 2003
Biopsia chirurgica
Ross et al. J Urol 2002
Metcalfe et al. J Urol 2003
Shukla et al.J Urol 2004
Ross et al. Urol 2004
Conferma lesione non
maligna
tumorectomia
Oottamasathien et al. Pediatr Urol 2007
Biopsia parenchima
testicolare sano
Elementi immaturi o
prepubere???
STOP
Orchiectomia
Yolk Salk Tumor
Aspetto macroscopico: non capsulato,
omogeneo, bianco-giallastro, mucinoso
Pattern microcistico-reticolare:
aggregazione simil-reticolare delle cc
di media taglia , allungate o
cuboidali, a formare spazi di varia
ampiezza
Corpi di Schiller-Duval: asse
centrale fibrovascolare
circondato da cc maligne
cuboidali
Aspetto macroscopico: ben demarcato,con aree
teratoma
cistiche che possono contenere materiale muco-gelatinoso e
aree solide date da cartilagine o tessuto osseo
Aspetto microscopico: tumore complesso con componente endodermica,
ectodermica e mesodermica.
Teratoma maturo
Teratoma immaturo
IMMUNOISTOCHIMICA
Germ Cell Tumors Antibodies
Intratubular malignant germ cell PLAP, CD117a,
Seminoma PLAP, CD117a, OCT4, VASA, cytokeratins
Spermatocytic seminoma VASA, NY-ESO-1, cytokeratins (PLAP, CD117a)
Embryonal carcinoma AFP,* OCT4, CD30, cytokeratins,PLAP, hPL
Yolk sac tumor AFP, PLAP, cytokeratins, AAT,albumin, ferritin
Trophoblastic tumors hCG, hPL, SP1, PLAP, Mel-CAM,HLA-G, cytokeratins
Teratoma AFP, PLAP, and markers specific for the different tissue types
A. Bahrami. Arch Pathol Lab Med 2007
IMMUNOISTOCHIMICA
Disaderina e E- caderina
Nei t. del testicolo vs cc. normali e CIS c’è una
iperespressione di disaderina e una assente o
aberrante produzione di E- caderina
Batistatou A et al. Br J Cancer 2005
INQUADRAMENTO ALLA
DIAGNOSI
Emocromo, esami di funzionalità epatica e renale
Radiografia e TAC torace
Eventuale valutazione endocrina
Eventuale analisi cromosomica
Eventuale scintigrafia ossea
Valutazione epatica
Aspirato midollare
Valutazione audiometrica
Elettroliti e creatinina urinari
Conclusioni
Tumori rari
Importante diagnosi precoce
Sintomi d’esordio spesso aspecifici
Attenta valutazione dei sintomi d’esordio
“Fiutare” il tumore
Ecografia (Costa poco, non è invasiva, etc…)
Competenze specifiche
Grazie per l’attenzione
