Presentazione di PowerPoint

OBIETTIVI
1. Classificazione dolore
2. Valutazione del dolore
3. Terapia del dolore
4. Scala dolore OMS
5. Farmaci I° gradino
6. Oppiacei
7. Effetti collaterali
8. Rotazione oppiacei
9. Casi Clinici
DOLORE
Definizione ACCADEMICA
“Una sgradevole esperienza sensoriale ed
emotiva, associata ad un effettivo o potenziale
danno tissutale o, comunque, descritta come tale.”
Associazione Internazionale Per Studio Dolore 1986
Definizione CLINICA
“E’ ciò che il paziente dice esso sia, ed esiste
ogni qual volta egli ne afferma l’esistenza”
Sternbeck 1974
DOLORE
Il dolore è sempre una esperienza
soggettiva.
Classificazione patogenetica
SUPERFICIALE
SOMATICO
NOCICETTIVO
PROFONDO
VISCERALE
DOLORE
NEUROPATICO
Classificazione patogenetica
Dolore nocicettivo somatico
• E’ causato dalla stimolazione dei nocicettori
(per infiltrazione neoplastica o per reazione
infiammatoria) a livello cutaneo, muscolare,
connettivale, del periostio, etc.
• E’ solitamente descritto come ben localizzato,
puntorio o gravativo.
Dolore nocicettivo viscerale
• Quando un organo è infiltrato (ad esempio fegato,
pancreas, colon).
• Il dolore in genere si proietta sull’area cutanea
sovrastante (dolore riferito).
• E’ solitamente descritto come sordo e non ben
localizzabile.
• Se è colpito un organo cavo, si può manifestare
anche come dolore colico.
Dolore neuropatico
• Quando i nervi periferici o centrali sono lesi
(infiltrati o compressi) o attivati in modo anomalo
• E’ normalmente proiettato nell’area innervata
dalle terminazioni colpite.
• Descritto prevalentemente come urente, trafittivo,
a scossa elettrica.
Prevalenza dei vari tipi di dolore nel
paziente oncologico
• Nocicettivo “puro”
• Neuropatico “puro”
• Misto
49%
10%
41%
…in 1 caso su 2 di dolore oncologico
sarebbe quindi da valutare
una componente neuropatica
Oltre al tipo di dolore
(nocicettivo e neuropatico)
va riconosciuto
il “dolore episodico intenso”
D.E.I. (Dolore Episodico Intenso)
• Episodi dolorosi che emergono in una situazione di
dolore ben controllato dalla terapia analgesica cronica
(ad orari fissi).
• E’ caratterizzato da: insorgenza rapida, elevata
intensità, breve durata (durata media di circa 30
minuti)
…si parla anche di
dolore “incidente”
• …riferendosi ad ogni tipo di dolore, prodotto
solitamente da uno stimolo meccanico, che
raggiunge rapidamente un’elevata intensità
(destinata a diminuire in poco tempo se il
soggetto, allertato dal dolore, interrompe
l’attività che ha prodotto lo stimolo).
Tenere conto della
classificazione patogenetica e fare
diagnosi di D.E.I
è importante nella
scelta della terapia
METODICHE DI VALUTAZIONE
P.
Q.
R.
S.
T.
METODICHE DI VALUTAZIONE (PQRST)
P. Palliative “Cosa calma il Dolore?”
Provocative “Cosa provoca il Dolore?”
Q. Quality “Caratteristiche”
R. Radiation
“Si irradia, dove?”
S. Severity
“Quanto?”
T. Timing
“Quando?”
AGGIUNGERE: SEDE O SEDI
Metodiche di Valutazione
(PQRST)
P 1 - Palliative
2 - Provocative
“Cosa calma il Dolore?”
“Cosa provoca il Dolore?”
ESEMPI di RISPOSTA A P 1
• Se mi sdraio il Dolore passa
• Se piego le gambe il Dolore passa
• Nessun farmaco antiifiammatorio mi calma il
dolore
• Se smetto di camminare il Dolore passa, anche se
sto in piedi
Metodiche di Valutazione
(PQRST)
P
1 - Palliative
“Cosa calma il Dolore?”
2 - Provocative “Cosa provoca il Dolore?”
ESEMPI di RISPOSTA A P 2
• Se mi sdraio il Dolore peggiora
• Se tossisco e vado di corpo il Dolore peggiora
• Il ciclo mestruale mi fa comparire il Dolore
• Se cammino 50 metri compare il Dolore
• Se sfioro la parte il Dolore diventa insopportabile
• Vento e freddo fanno comparire il Dolore
• Il Dolore compare quando bevo vino bianco
Q. QUALITY
•
•
•
•
•
•
•
•
Pungente
Tagliente
Bruciante
Lancinante
Crampiforme
Sordo
Freddo
Sensibile al
tocco
• Pruriginoso
• Sgradevole
> “come un punta”
> “come lama di coltello”
> “come il fuoco”
> “come scarica elettrica”
> “come crampo,qualcosa che strappa”
> “sordo come il mal di denti”
> “come ghiaccio” “come gelo”
> “pelle ustionata, scottata”“pelle viva”
> “come prurito, come morso zanzara”
> “deprimente, intollerante”
Metodiche di Valutazione (PQRST)
Q. Quality
“Che caratteristiche
ha il suo Dolore?”
Tipologia di definizione
Comprimente
A scarica elettrica
A morsa, stringente
Battente
A crampo
Pulsante
A coltellata
Altro
Bruciante
Metodiche di Valutazione (PQRST)
R. Radiation
“Dove è irradiato ?”
Dove è irradiato il suo dolore:
Esprime la sede/le sedi di irradiazione del dolore
ESEMPI DI RISPOSTA
Scende dalla schiena alla coscia e al polpaccio sinistro
Va sopra la clavicola
SCALE INTENSITA’
1) SCALE ANALOGICHE VISIVE (VAS)
2) SCALE NUMERICHE (NRS)
3) SCALE VERBALI (VRS)
ESEMPIO DI SCALA NUMERICA A INTERVALLI
A 11 LIVELLI PER LA VALUTAZIONE DEL DOLORE
0
1
Nessun dolore
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Il dolore più forte
che possa immaginare
NRS: NUMERIC RATING SCALE
Scala numerica con tre diverse possibilità di scelta:
da 0 a 5 - da 0 a 10 - da 0 a 100
0 – 1 – 2 – 3 – 4 – 5 – 6 – 7 – 8 – 9 – 10
Nessun dolore
Vantaggi
a) Strumento chiaro e semplice per il paziente
Dolore massimo
b) Si può usare anche in condizioni cognitive e fisiche
compromesse
c) Solo il 2% ha difficoltà a compilarla
d) Ha un significato comune anche in culture diverse
Svantaggi
a) Difficoltà nel dover tradurre la complessità dolorosa in un
numero o cifra; semplificazione o banalizzazione
VERBAL RATING SCALE
Utilizza un numero variabile di aggettivi che descrivono
l’intensità del dolore; può essere collegata ad una scala
numerica
La migliore, e più utilizzata è la scala a 6 livelli:
Nessuno
Molto lieve
Lieve
Moderato
Forte
Molto forte
1
2
3
4
5
6
Il Dolore nel Paziente
CARATTERISTICHE Quantitative
SCALE ANALOGICHE
Disegni
SCALE INTENSITA’
DOLORE LIEVE = DA 0 A 4
DOLORE MEDIO = DA 5 A 6
DOLORE SEVERO = > 7
Una buona terapia antalgica deve mantenere
il dolore < 5
Metodiche di Valutazione (PQRST)
T. Timing “Quando le compare il Dolore?”
Esprime le caratteristiche temporali e
dipende molto dalla specificità e
dall’approfondimento dell’intervista da parte
del sanitario.
Si tratta di una valutazione molto importante
Metodiche di Valutazione (PQRST)
T. Timing
“Quando?”
Devono essere evidenziate con opportune
domande le caratteristiche temporali del Dolore
Circadiane giornaliere
Settimanali
Mensili
Annuali
Metodiche di Valutazione (PQRST)
T. Timing
“Quando?”
Devono essere evidenziate con opportune
domande le caratteristiche temporali del Dolore
RELATIVE ALLA CONTINUITÀ
RELATIVE
ALL’ACCESSIONALITÀ
(ad es. n. episodi/die)
DOLORE GLOBALE
Il dolore cronico presente nelle malattie
degenerative, neurologiche, oncologiche, specie
nelle fasi avanzate e terminali di malattia,
assume caratteristiche di dolore GLOBALE,
ovvero di sofferenza personale che, trova nella
propria etiopatogenesi, oltre che motivazioni
fisiche, anche cause psicologiche e sociali, come
evidenziato nei documenti dell’Organizzazione
Mondiale della Sanità
Difficoltà burocratiche
Mancate visite parenti ed amici
Ritardi Diagnosi
Fallimento terapeutico
Rapporti con personale cura
RABBIA
Perdita posizione sociale
Perdita ruolo in famiglia
Perdita capacità lavorativa
Perdita capacità guadagno
Alterazioni aspetto fisico
DEPRESSIONE
DOLORE
GLOBALE
ANSIA
Paura del dolore
Paura dell’ospedale
Paura morte
Incertezza per il futuro
Preoccupazioni per famiglia
Preoccupazioni finanziarie
SORGENTE SOMATICA
Cancro
Effetti collaterali terapie
Astenia
Anoressia
T E R A P I A
OBIETTIVI
TERAPIA
 Riduzione/abolizione dolore a riposo
 Riduzione/abolizione del dolore in
posizione eretta o movimento

Aumento ore di sonno libere dal dolore
TERAPIA
MIGLIORARE LA
QUALITA’ DI VITA
10 REGOLE PER L’USO ANALGESICI
1) Utilizzare la via orale
2) Somministrare a ore fisse
3) Seguire una sequenza nella somministrazione dei
farmaci
4) Individualizzare i trattamenti
5) Dettagliare la posologia
6) Controllare frequentemente i risultati
7) Usare adeguate associazioni farmacologiche
8) Essere a conoscenza delle controindicazioni ed effetti
collaterali
9) Impiegare utilmente i farmaci adiuvanti
10) Non usare mai i farmaci placebo
SCALA OMS PER IL DOLORE CRONICO
Libertà dal dolore
Oppioidi per dolore moderato-severo
 Non oppioidi
 Adiuvanti
3
Dolore che persiste o cresce
Oppioidi per dolore lieve-moderato
 Non oppioidi
 Adiuvanti
2
Dolore che persiste o cresce
Non oppioidi
 Adiuvanti
1
Le terapie mediche rimangono il fondamento
per la gestione del Dolore
The World Health Organization Ladder for Chronic Cancer Pain Management
Trattamento farmacologico
 La sostituzione di un farmaco con un altro, nell’ambito della
stessa categoria, dovrebbe essere sperimentata prima di
cambiare completamente terapia
 Iniziare con schemi terapeutici più semplici e meno invasivi
 Dolore lieve/moderato: aspirina, paracetamolo, FANS (Step 1)
 Dolore persistente o aumenta: oppioide debole ( Step 2)
 Dolore persistente o passa moderato/severo: aumentare la dose o
la potenza dell’oppioide ( Step 3)
SCALA OMS
L‘intensità e le caratteristiche del
dolore devono guidare il tipo di farmaco
da utilizzare
1° GRADINO
FANS – PARACETAMOLO
 Da soli nel dolore lieve – moderato
 Come FARMACI ADIUVANTI, in
associazione con oppiodi deboli e/o forti
nel dolore moderato o forte
 Nonostante l’uso estensivo non esistono
studi controllati sul loro uso cronico
nel dolore da cancro
FANS
 Sono particolarmente importanti nel
dolore osseo metastatico, poiché le
cellule tumorali, ivi localizzate, producono
una grande quantità di prostaglandine.
FANS
 HANNO EFFETTO TETTO
 AUMENTANDO LE DOSI AUMENTANO GLI EFFETTI
COLLATERALI NON QUELLI TERAPEUTICI
 LE ASSOCIAZIONI FANS AUMENTANO GLI
EFFETTI COLLATERALI, NON L’ AZIONE
ANALGESICA
 DOSI INFERIORI ALLE DOSI PIENE, NON SONO
ESENTI DA EFFETTI COLLATERALI
PARACETAMOLO
 Agisce inibendo la COX 3 presente in grande
quantità a livello del SNC
 Forse stimola la via serotoninergica inibitrice
E’ QUINDI UN ANALGESICO CENTRALE
NON OPPIACEO
PARACETAMOLO

Quando somministrato in associazione con i FANS,
ne potenzia l’effetto analgesico e ne consente un
utilizzo a dosi più basse
 Tossicità EPATICA
 Dosaggio massimo fino a 6 grammi per 6 –7
giorni
 Dosaggio massimo 4 grammi per lunghi
periodi
Trattamento con paracetamolo
In letteratura vi è evidenza scientifica
(GRADO A)
che il Paracetamolo deve essere
considerato l’analgesico non oppioide
di primo impiego a
dosaggio di 3 grammi/die
OPPIOIDI
OPPIACEI
2° GRADINO
OPPIACEI PER DOLORE LIEVE-MODERATO
CODEINA
TRAMADOLO
OSSICODONE 5 mg
PUNTI CHIAVE
Il passaggio dal I° al II° gradino non dà necessariamente una
migliore analgesia
L’uso degli oppiacei forti come primo trattamento nel dolore in
pazienti con cancro in fase avanzata
Mercadante S.; Low morphine doses in opioid naive cancer patients with pain.Jour.of Pain and Sympt.Manag
Vol 31.N° 3 March 2006. pp242 – 247.
La paura degli oppiacei forti può stimolare ad incrementare le dosi
di farmaci del II gradino, ottenendo, come risultato, una maggiore
incidenza di effetti avversi rispetto agli oppiacei forti a basse dosi.
CODEINA
Agonista parziale.
7-10% delle persone non è dotata del sistema di
metabolizzazione
La sua azione analgesica marcata in associazione con paracetamolo o FANS
Attiva in quanto nell’organismo viene trasformato in morfina
10 volte meno potente della morfina
Dosaggio ideale 60 mg x 4. Dosaggio massimo 360 mg/24 ore.
PREPARAZIONI IN COMMERCIO
CO-EFFERALGAN (compresse 500 mg di paracetamolo e 30 mg di codeina
LONARID (supposte Codeina 20 mg Paracetamolo 400 mg)
CODEINA
 Circa il 10% viene demetilato a formare morfina dal CYP2D6
 L’effetto antalgico è legato alla sua metabolizzazione, poiché
la codeina in quanto tale, ha bassissima affinità per i
recettori oppioidi
 Esistono metabolizzatori ultrarapidi in percentuali diverse a
seconda delle polpolazioni
 Il 5 –10% della popolazione manca del CYP2D6 per cui non
metabolizzano la codeina
TRAMADOLO
Farmaco sintetico con proprietà oppiodi e non.
HA affinità per i recettori mu ma inibisce la ricaptazione di NA e 5HT, questo
spiega perché può essere efficace in dolori resistenti agli oppiacei.
Efficace nel dolore neuropatico
Dosaggio medio: 200 mg
Dosaggio massimo : 400 mg die
Oltre 75 anni dosaggio massimo : 300 mg
TRAMADOLO/MORFINA= Per via parenterale 10: 1
Per OS 5:1
Tramadolo: dipendenza, astinenza, abuso
• Il Tramadolo e’ il TERZO principio attivo piu’
frequentemente coinvolto in sindromi di astinenza
• La letteratura riporta casi di pazienti, con o senza storia di
ABUSO, trattati con tramadolo per il dolore cronico benigno
(dosi fino a 400 mg/die), che presentano dipendenza e
sintomi da astinenza dopo improvvisa interruzione del
farmaco
•
www.farmacovigilanza.org
•
Withdrawal syndrome and dependence: tramadol too. Prescrire Int 2003
•
Medicines Control Agency. July 2002 Website
•
European J of Pain 2000
OPPIOIDI
OPPIACEI FORTI
OPPIACEI PER DOLORE
MODERATO FORTE
 MORFINA
 BUPRENORFINA
 IDROMORFONE
 FENTANYL
 METADONE
 OSSICODONE
OPPIOIDI
Farmaci naturali, semisintetici o sintetici, che
esplicano i loro effetti legandosi a recettori
specifici, diffusamente presenti nel cervello e nel
midollo spinale, che vengono antagonizzati dal
naloxone.
-
-
•
Esistono 4 tipi di recettori per gli oppioidi:
*MU (MOR) prevalentemente sovraspinali
* KAPPA(KOR) prevalentemente sovraspinali
*DELTA(DOR) prevalentemente spinali
*NOR recettori per il peptide nocicettina
SIGMA a sede non completamente localizzata
Si usano per tutti i dolori MEDIO - SEVERO
OPPIACEI
 AGONISTA: si lega al recettore con attivazione massimale del
recettore (Morfina)
 ANTAGONISTA: si legano al recettore antagonizzandone gli effetti o
scalzando un agonista che lo sta occupando. Sono i
farmaci per il trattamento del sovradosaggio
(Naloxone)
 AGONISTA PARZIALE: attivazione submassimale del recettore
presentando effetto tetto (Codeina)
 AGONISTA ANTAGONISTA: agiscono su più recettori, come agonisti
su un tipo, ed antagonista su un altro
INTRODUZIONE
Gli oppiacei di più ampio uso sono quelli deboli,
per la facilità di prescrizione.
Gli oppioidi più efficaci sono, però, quelli forti.
La morfina costituisce ancora oggi, senza dubbio,
il farmaco di scelta. Infatti, il suo impiego sta
lentamente, ma stabilmente aumentando.
Nel 1986 l’OMS ha deciso di considerare il consumo
di morfina in ogni paese come indice
di qualità delle cure ed in particolare
come indicatore del sollievo del dolore da cancro.
INTRODUZIONE
Nel mondo, nell’anno in corso, vi saranno
16.000.000 di nuovi casi di tumore
e 10.000.000 di morti da cancro.
In Italia avremo 300.000 nuovi casi di tumore e
150.000 morti.
La prevalenza italiana di pazienti con tumore,
nell’anno in corso, è di 600.000 casi, in relazione
all’allungamento della sopravvivenza determinato
dalle terapie.
INTRODUZIONE
I tumori che permettono le più lunghe sopravvivenze
sono quelli della mammella,
vescica, colon-retto e prostata.
In base a questi criteri pensiamo che
300.000-500.000 italiani abbiano
necessità di terapia del dolore da cancro.
Il consumo di oppioidi nel nostro paese è
fra i più bassi dei paesi occidentali.
OPPIOFOBIA
I pregiudizi prevalenti
1. Depressione respiratoria
2. Tossicodipendenza
3. Tolleranza
4. “…non sarà più la stessa persona”
5. Gli oppiacei sono i farmaci per i morenti e
avvicinano la morte
Cio’ che fa paura
al paziente:
1 .Morfina
= allora sto morendo
2 .Metadone = allora sono un drogato
Ciò che fa paura alla famiglia:
Morfina = diventerà un drogato
Metadone= lo trattano come un drogato
cosa dira’ la gente?
potremo comunicare con lui?
gli accorciano la vita?
ma questi farmaci non si danno solo ai
morenti?
►La tossicodipendenza (cioè la dipendenza
psicologica) è estremamente rara quando la morfina
viene usata per alleviare un dolore grave.
►La dipendenza fisica (insorgenza di una crisi di
astinenza per brusca interruzione della terapia o
somministrazione di un antagonista) non è
clinicamente importante purchè il paziente venga
istruito. E’ del tutto ovviabile con la sospensione
graduale.
DIPENDENZA
Psicologica
Fisica
RARISSIMA *
MODERATA
GESTIBILE
Eventuale necessità
di sospendere o ridurre
la morfina
Riduzione graduale del dosaggio
NON sintomi di astinenza
*In una casistica USA: 4 casi su circa 12.000 pazienti
►L’obiettivo della somministrazione di
oppioidi è di migliorare la qualità del tempo
che rimane al paziente da vivere, qualunque
esso sia.
►Quando il dosaggio della morfina è adeguato
al dolore del paziente, non si ha una
depressione
respiratoria
clinicamente
rilevante, anche in pazienti con BPCO.
Il dolore e lo stress da esso causato fungono
da potenti antagonisti fisiologici degli effetti
depressivi della morfina sui centri respiratori
del tronco encefalico.
►La tolleranza all’effetto
analgesico della morfina si
sviluppa rapidamente e, se data
troppo precocemente, non sarà
efficace in seguito, quando cioè
il paziente ne avrà realmente
bisogno.
►Alla maggior parte dei pazienti può essere data
una dose costante di morfina anche per lunghi
periodi di tempo.
►Se non si dovesse più ottenere il controllo del
dolore con un determinato dosaggio (spesso per
la progressione della malattia), occorre
aumentare il dosaggio per cercare di riottenere
un buon controllo analgesico. La morfina non
ha un effetto tetto.
Proponendo di iniziare una terapia con oppioidi, è
particolarmente importante instaurare con il
paziente
(ed i suoi familiari)
un corretto atteggiamento comunicativo
(informazione “onesta”,
ascolto attivo).
►Scoprire cosa il paziente (e chi lo assiste) sa o non
sa e cosa teme.
►Descrivere in anticipo gli effetti collaterali in
dettaglio e indicare quanto ciascuno di essi possa
durare.
►Incoraggiare il paziente (e chi lo assiste) a
perseverare nonostante gli iniziali effetti collaterali
(spesso ben controllabili con farmaci sintomaticiadiuvanti)
Gli oppioidi sono il cardine della
terapia analgesica
O.M.S.
possono essere associati a:
FANS
e/o
ADIUVANTI
(antidepressivi,
anticonvulsivanti, steroidi,
anestetici locali…)
Nonostante l’ampia esperienza
clinica nell’uso degli oppiacei nel
dolore da cancro, molta della
nostra pratica non è supportata
da studi randomizzati
controllati
MORFINA
La morfina è ritenuta l’oppiaceo orale di
prima
scelta,
NON per una migliore analgesia
rispetto ad altri oppiacei, ma per
familiarità,
disponibilità
e costo
Expert Working groupof the European Association for Palliative Care
Morphine and alternative oppioides in cancer pain
Br. J.Cancer 2001. 84, pp587 -593
MORFINA CONFEZIONI
Morfina a pronto rilascio: fialoidi 10 mg e 30 mg
Morfina retard: cp 10mg-30-60-100 mg
Morfina cloridrato fl: 10-20 mg
USO: TOPICO
SC
EV
SPINALE
INTRATECALE
Sciroppo 2mg/ml 5 ml= 10 mg
Confezione da 100 ml e 250 ml
ASSORBIMENTO
35 – 75%
Morfina pronta: Il cibo ne ritarda l’assorbimento
Morfina R: Il cibo NON ritarda l’assorbimento
Le compresse devono essere deglutite intere
METABOLISMO
Con metaboliti attivi
M3G: effetti collaterali – azione algica
M6G: azione antalgica 4 volte superiore
alla morfina
Le epatopatie croniche, possono
modificare i rapporti tra morfina e
suoi metaboliti e risultarne degli effetti
terapeutici imprevedibili
ELIMINAZIONE
RIDURRE DOSI
INSUFFICIENZA
RENALE
La dialisi rimuove la
morfina ed i suoi
metaboliti
La morfina e gli oppiacei alternativi
nel dolore oncologico:
le raccomandazioni
della EAPC
(European Association for Palliative Care, 2001)
G.W. Hanks, F. De Conno, N. Cherny, M.Hanna, E. Kalso, H.J. McQuay,
S. Mercadante, J. Meynadier, P. Poulain, C. Ripamonti, L. Radbruch,
J. Roca i Casas, J. Sawe. R.G. Twycross, V. Ventafridda
►
La via di somministrazione ottimale per la
morfina è quella orale.
Teoricamente sono richiesti due tipi di
formulazioni: quella ad cessione “rapida”
(per l’induzione della dose corretta) e quella a
cessione “ritardata” (per il trattamento di
mantenimento).
►
Il metodo più semplice per calcolare il dosaggio
prevede una dose di morfina a cessione rapida ogni
4 ore e la somministrazione della stessa dose per le
riacutizzazioni dolorose improvvise. Questa dose di
“soccorso” può essere data secondo necessità (anche
ogni ora) e il dosaggio totale quotidiano di morfina
deve essere valutato attentamente ogni giorno. In
seguito, il dosaggio della terapia può essere
aggiustato sommando la quantità totale di morfina di
“soccorso”.
►
Per i pazienti che ricevono morfina a
cessione pronta ogni 4 ore l’assunzione di
una dose doppia al momento di coricarsi è
un sistema semplice ed efficace per evitare di
essere svegliati durante la notte.
Se il paziente non è in grado di
assumere la morfina per os, la via
di somministrazione alternativa
più valida è quella sottocutanea.
Di norma, la somministrazione di
morfina per via intramuscolare
non è consigliata per il dolore
oncologico cronico perché la via
sottocutanea è più semplice e
meno dolorosa.
MORFINA SOTTOCUTANEA

Evita l’ampia variabilità interindividuale

Evita il metabolismo epatico di primo passaggio

Evita picchi dei 2 principali metaboliti per la gradualità del
raggiungimento dello stady state
 Aumenta la biodisponibilità del farmaco ad oltre il 90%
 Minore tossicità acuta
 Alternativa per i pazienti intolleranti

Rapporto conversione OS/SC= 3/1*
 Nel passaggio dalla via orale alla sottocutanea si consiglia di
iniziare con un bolo SC di 1/10 della dose giornaliera
programmata
*Ashby M. Plasma morphine and glucuronide concentrations in hospice impatients JPSM
1997;14:157
DOPO QUANTO TEMPO
RISOMMINISTRO MORFINA ?
SOMMINISTRAZIONE OS
SOMMINISTRAZIONE SC
SOMMINISTRAZIONE EV
40 - 60 minuti
30 – 40 minuti
15 - 30 minuti
MORFINA
RAPPORTI DI CONVERSIONE
OS/SC - IV:3/1 (Se la dose è 360 mg die per os, si passa a
120 mg die EV)
OS/RETTALE: 1/1
OS/SPINALE:10/1
OS/INTRATECALE:100/1
►
L’infusione endovenosa di morfina potrebbe
essere preferibile nei seguenti soggetti: a) nei
pz con sistemi ev a permanenza, b) nei
soggetti con edema generalizzato, c) nei pz.
che sviluppano eritema, irritazioni o ascessi
sterili con la somministrazione sc, d) nei
soggetti con disturbi della coagulazione, e)
nei pz con circolazione periferica
compromessa.
MORFINA EV
 La morfina è molto idrofila e poco lipofila
 Il picco plasmatico si ha dopo 3 minuti
 Il picco di analgesia si ha dopo 15 – 30 minuti
 Il passaggio attraverso la BEE avviene lentamente e ritardato
rispetto al picco plasmatico; per cui nonostante la si
ritrovi già dopo 5 minuti nel CSF, l’effetto terapeutico lo
si ha dopo oltre 10 - 15 minuti
 Per questo motivo, tra una somministrazione e l’altra di
morfina per via EV, occorrerebbe attendere 30 minuti
Coda B. “Opiods” Clinical Anesthesia 1996 pp 329-358
Lippincott-Raven, Philadelphia Hill H.F. Pain 1990 Vol 43, pp 57-67
►
Una piccola percentuale di pazienti sviluppa
effetti collaterali intollerabili con la morfina
orale (in associazione a un analgesico non
oppiaceo e/o adiuvante secondo necessità)
prima di ottenere un’analgesia adeguata. In
questi casi è consigliabile passare a un
oppiaceo alternativo o cambiare la via di
somministrazione.

La morfina NON ha EFFETTO TETTO
L’unica sua limitazione è data dagli
eventuali effetti collaterali
FENTANIL CONFEZIONI
25 – 50 –75 –100 mcg/h
200 – 400 - 600 – 800 – 1200 – 1600 mcg
Fiale ev – sc: 2 ml/100 mcg
La morfina e gli oppiacei alternativi
nel dolore oncologico:
le raccomandazioni
della EAPC
(European Association for Palliative Care, 2001)
G.W. Hanks, F. De Conno, N. Cherny, M.Hanna, E. Kalso, H.J. McQuay,
S. Mercadante, J. Meynadier, P. Poulain, C. Ripamonti, L. Radbruch,
J. Roca i Casas, J. Sawe. R.G. Twycross, V. Ventafridda
►
Il fentanyl transdermico è un’efficace
alternativa alla morfina orale, ma va riservato
ai pazienti con esigenze oppiacee stabili.
E’ particolarmente utile per soggetti che non
riescono ad assumere la morfina per bocca,
in alternativa alla morfina sottocutanea.
Gli errori più frequenti
• Inizio della terapia con “Durogesic” in pazienti che
non hanno mai assunto oppiacei forti
•
Mancata o errata prescrizione di dose di oppiaceo di soccorso
•
Scarsa infomazione a paziente e familiari
•
Rivalutazioni intempestive per dolore non controllato, soprattutto in fase iniziale
•
Errori di dosaggio nella “rotazione” da un oppiaceo ad un altro o da una via di
somministrazione ad un’altra (da os a s.c.)
•
(mancato o errato utilizzo di farmaci “adiuvanti)
•
(mancata prescrizione di terapia lassativa)
APPLICAZIONE
FENTANYL
 L’efficacia analgesica è comparabile a quella della morfina, ma compare
dopo 12-18 ore dalla applicazione ,pertanto, se il paziente sta
assumendo un altro oppiaceo occorre continuare per almeno altre
12-18 ore.
 Steady state si raggiunge con il II° cerotto
 Alla sospensione del cerotto, le concentrazioni plasmatiche scendono al
50 % in circa 17 ore ( dalle 13 alle 22 ore)
FENTANYL
Ferri. N et al.; Farmacologia e cinetica di
bruprenorfina: innovazione della via
transdermica. Cancer and Aging
Vol 4 , n°2. S 1 2006 pp S3 – S10
 Il cerotto a serbatoio è stato sostituito da cerotto a matrice
 Questo può essere tagliato in 2 – 4 parti favorendone la titolazione
ASSORBIMENTO
Può variare tra un individuo e l’altro dal 46 al 66%.
Nello stesso individuo diversi siti cutanei possono
portare ad un assorbimento variabile dal 20 al 40 %.
IMPORTANTE: Ruotare la sede del cerotto per evitare reazioni locali
METABOLISMO
75% Renale sotto forma di metaboliti non
attivi
10% Renale immodificato
NON ELIMINATO DALL’EMODIALISI
FENTANYL- AVVERTENZE
AUMENTATO ASSORBIMENTO
 Lesioni cutanee
 Iperpiressia
 Temperatura esterna elevata
FENTANYL - AVVERTENZE
 -
 IPERSUDORAZIONE: impedisce l’adesione del
cerotto
 - NON È EFFICACE NELLE PERSONE MORENTI per perdita della
termoregolazione

INDUCE MENO STIPSI RISPETTO
ALLA MORFINA
FENTANYL
 Modificare il dosaggio in caso di insufficienza renale o epatica
 INDICAZIONI
Fentanyl should ONLY be used:
-in pazienti che hanno dimostrato tolleranza ad oppioidi (intesa come
pazienti che hanno assunto, senza beneficio o con effetti
collaterali, per una settimana o più almeno 60 mg al giorno di
morfina per os o 30 mg di ossicodone per os o 8 mg di ossimorfone)
 CONTROINDICAZIONI
- Uso di inibitori delle MAO
- Pazienti non tolleranti agli oppioidi
- Nella terapia del dolore acuto
- Nel dolore post operatorio
- Nel dolore medio
- Nel dolore intermittente
- Pazienti con BPCO
- Pazienti con ipertensione endocranica
- Deve essere utilizzato con prudenza in pazienti con tumore cerebrale
Associazioni “critiche”
(aspettarsi problemi)
METABOLIZZATO CITOCROMO CYP 344
Metadone,
Fentanyl
Metadone,
Fentanyl
+
+
Azolici (nizoral,
diflucan,sporanox)
Fluorchinolonici
(ciproxin, noroxin,
levoxacin)
+
Fentanil
+
MACROLIDI
POMPELMO
Grave
intossicazione,
come da
sovradosaggio
La morfina e gli oppiacei alternativi
nel dolore oncologico:
le raccomandazioni
della EAPC
(European Association for Palliative Care, 2001)
G.W. Hanks, F. De Conno, N. Cherny, M.Hanna, E. Kalso, H.J. McQuay,
S. Mercadante, J. Meynadier, P. Poulain, C. Ripamonti, L. Radbruch,
J. Roca i Casas, J. Sawe. R.G. Twycross, V. Ventafridda
►
Il citrato di fentanyl transmucoso orale
(OTFC) è un trattamento efficace per le
riacutizzazioni dolorose in pazienti
stabilizzati con morfina orale o con un
oppiaceo alternativo del 3° step.
FENTANYL TRANSMUCOSO (OFTC)
Iniziare con dose 200 microgrammi
2)
1) Il paziente consuma OTFC entro 15 minuti
Attende 15 minuti, se analgesia inadeguata seconda dose di OTFC di pari
concentrazione
3) Prova questa dose per episodi successivi
Ha ottenuto adeguato sollievo dal dolore ?
si
Dose ottimale determinata
no
Passare concentrazione
immediatamente superiore
METADONE
PRO
• Possibilità di controllare dolore che non risponde a morfina
• Assenza metaboliti attivi causa di effetti collaterali e tossicità
• Eliminazione prevalentemente fecale per cui si può usare nella
insufficienza renale
CONTRO
o Emivita plasmatica lunga ed imprevedibile
o Farmacocinetica con variazioni interindividuali
o Equinanalgesia morfinica non ben definita
METADONE FORMULAZIONI
Fialoidi: 5-10-20-40-80 mg
Sciroppo 0.1%
100 – 500 – 1000 ml
Eptadone fiale im-ev–sc 10 mg
La morfina e gli oppiacei alternativi
nel dolore oncologico:
le raccomandazioni
della EAPC
(European Association for Palliative Care, 2001)
G.W. Hanks, F. De Conno, N. Cherny, M.Hanna, E. Kalso, H.J. McQuay,
S. Mercadante, J. Meynadier, P. Poulain, C. Ripamonti, L. Radbruch,
J. Roca i Casas, J. Sawe. R.G. Twycross, V. Ventafridda
►
Il metadone è un’alternativa efficace, ma
può essere più complicato da usare rispetto
ad altri oppiacei a causa di marcate
differenze interindividuali in termini di
emivita plasmatica, di potenza analgesica
relativa e di durata d’azione. Se ne sconsiglia
l’uso da parte di medici non esperti.
METADONE
 Agonista puro recettori K e MU
 Antagonista del sistema NMDA
METADONE
 Si lega inoltre con proteine tissutali del polmone, fegato,
milza, reni, e viene successivamente rilasciato
lentamente nel plasma
 Metabolizzato più rapidamente nelle donne
Metabolizzato dal CYP3P4; induce l’attività di questo enzima
con progressiva riduzione delle concentrazioni
plasmatiche di metadone per trattamento prolungato
METADONE
 STEADY STATE: 7 – 14 giorni
 EMIVITA: 24 – 36 ore
 ESCREZIONE: fecale 80% urinaria: 20%
METADONE
 DURATA D’AZIONE:L’azione analgesica varia tra 8-12
ore. Questo comporta una notevole attenzione per
evitare fenomeni di accumulo con effetti
collaterali(torpore, sonnolenza, sudorazione) elevati.
 DOSE INIZIALE: 5 mg ogni 8-12 ore (In alcuni casi basta
1 somministrazione ogni 24 ore)
 Si somministra ogni 8 ore
(Ventafridda 1986; Bruera 1995; De Conno 1996)
Associazioni “critiche”
(aspettarsi problemi)
METABOLIZZATO CITOCROMO CYP 344
Metadone,
Fentanyl
Metadone,
Fentanyl
+
Azolici (nizoral,
diflucan,sporanox)
+
Fluorchinolonici
(ciproxin, noroxin,
levoxacin)
Grave
intossicazione,
come da
sovradosaggio
La Carbamzepina accelera il metabolismo del metadone
MORFINA-METADONE
STOP AND GO
GIORNO 1
 Sospensione immediata della morfina (Paziente 600 mg morfina)
 Somministrazione di metadone in rapporto Morfina : Metadone= 5:1
(120 mg metadone)
 Somministrazione del metadone ogni 8 ore ( 40 mg ogni 8 ore)
 Dose di metadone al bisogno = 1/6 della dose giornaliera (20 mg)
GIORNI SUCCESSIVI
 Adeguatamento della dose di metadone in base al dolore ed all’uso al
bisogno
 Con questo schema i pazienti che utilizzavano dosi di morfina < 90 mg
richiedevano dosi di metadone superiori al previsto, mentre nei
pazienti che ricevevano elevate dosi di morfina (120 – 400), la
dose di metadone era ridotta.
Mercadante S. :Rapid switching from Morfina to Methadone in cancer patientwith poor responsive to
morfine. Jour. Of Clinic.oncology 1999; Vol 17, Issue 10, pag: 3307 -3312
►
L’ossicodone costituisce un’alternativa
efficace alla morfina per os.
CONFEZIONI
DELPAGOS
Associazione ossicodone ad azione pronta + paracetamolo
Ossicodone 28 compresse 5 mg + Paracetamolo 325
(considerato oppioide II gradino paragonabile a Co – efferalgan)
Ossicodone 28 compresse 10 + Paracetamolo 325
Ossicodone 28 compresse 20 mg + Paracetamolo 325
CONFEZIONI
OXYCONTIN
CPR 10 mg - 20 - 40 mg - 60 mg - 80 mg
OSSICODONE


Oppioide semisintetico, agisce con meccanismo simile alla morfina,
agonista puro sui recettori MU e soprattutto K. Questo permette
l’associazione sinergica con morfina o fentanyl
Metabolizzato a livello epatico in:
1)
Norossicodone. Demetilazione epatica. E’ il maggior metabolita dell’ossicodone e possiede
< dell1% della potenza analgesica del composto di base
2)
Ossimorfone: O-demetilazione epatica e coniugazione acido glicuronico, attraverso il
citocromo CYP2D6 ( esistono soggetti con scarsa attività di questo enzima) in quantità di
circa il 10%. Agisce prevalentemente recettori MU. Mercadante S.; Il dolore valutazione
diagnosi e trattamento. Masson Editore
3)


Ossicodone è il principio farmacologicamente attivo dopo somministrazione orale
Eliminato a livello renale.
Ridurre le dosi in caso di insufficienza renale grave ed epatica
moderata – grave
OSSICODONE+ PARACETAMOLO
DEPALGOS
Viene somministrato ogni 6 ore
Non superare i 4 grammi di paracetamolo o 80 mg ossicodone
OSSICODONE R
OXYCONTIN
 Le compresse devono essere deglutite intere e non spezzate,
indipendentemente dall’ assunzione di cibo
 Ha assorbimento bifasico; il 38% è assorbita in 40 minuti e
produce effetto analgesico in 1 –1.5 ore, il 60% viene assorbito dopo 6 ore
e mantiene ed un’efficacia terapeutica per 12 ore
 Dose: 1 compressa ogni 12 ore
Ossicodone-Naloxone
•Il NALOXONE BLOCCA I
RECETTORI PER GLI OPPIOIDI A
LIVELLO INTESTINALE
•Profilassi locale della stipsi
OSSICODONE
Rispetto alla morfina determina :
 MENO DELIRI ( Maddocks 1996)
Cairns R.; The use of ossicodone in cancer related pain: a literature review; Int.J. Pall.Nurs
2001, 7; 522 - 527
 MENO PRURITO
Mucci-Lo Russo P.; Controlled release oxicodone compared with controlled release morphinein the tratment of cancer pain
Eur.J. Pain 1998; 2: 239- 249
OSSICODONE
CONTROINDICAZIONI
 Trattamento con farmaci inibitori del reuptake serotonina,
antidepressivi triciclici ed inibitori monoaminoossidasi
 Terapia con anticolinergici
 Ipertensione endocranica
OSSICODONE
RAPPORTI CONVERSIONE CON MORFINA
OS: Morfina /Ossicodone= 2/1 (10 mg morfina = 5 mg ossicodone)
BUPRENORFINA
BUPRENORFINA- CONFEZIONI
37 – 52.5 - 75 mcg/h
CPR SUBLINGUALI: 0.2 – 2 – 8 mg
Fiale IM – EV: 0.3 mg
BUPRENORFINA
 Agonista puro sui recettori Mu,
 Agonista del recettore K
 Nell’uomo, agonista sui recettori MU per via transdermica
BUPRENORFINA
 Non applicare più di 2 cerotti contemporaneamente del dosaggio
massimo 70 microgrammi ora
 Rimosso il cerotto l’emivita di eliminazione di 30 ore (range 25 –36)
 I cerotti vanno applicati in punti diversi. Prima di riapplicarlo nella
stessa sede attendere 6 giorni
 L’esperienza clinica per applicazioni superiori ai 2 mesi è limitata
BUPRENORFINA- AVVERTENZE
AUMENTATO ASSORBIMENTO
 Lesioni cutanee
 Iperpiressia
 Temperatura esterna elevata
BUPRENORFINA
 Durata del cerotto fino a 96 ore
 In pratica:
Se applico il cerotto il: LUNEDI MATTINA
lo tolgo il: GIOVEDI SERA

EFFICACIA PROTRATTA FINO A 96 ORE
 L’effetto analgesico inizia dopo 12 ore (70 mc/h) e dopo 24 ore (35mc/h)
 Il tempo di latenza va coperto con: Tramadolo- Buprenorfina S.L
Morfina –FANS/Paracetamolo
Idromorfone
Idromorfone
•Non interferisce con i farmaci più
comunemente prescritti
•Assenza di effetto tetto
•Assenza di metaboliti attivi
Idromorfone
4 DOSAGGI:
Cp da 4 mg - 8 mg-16 mg-32mg
MONOSOMMINISTRAZIONE
GIORNALIERA
FARMACI ADIUVANTI
Farmaci che, pur non possedendo
effetto analgesico diretto, vengono
utilizzati per ridurre il dolore e/o
migliorare la qualità della vita
FARMACI ADIUVANTI
EFFETTO ANALGESICO INTRINSECO
 ANTIDEPRESSIVI
 ANTICONVULSIVANTI
 ANESTETICI LOCALI
 STEROIDI
 BIFOSFONATI
 CLONIDINA
 NEUROLETTICI
 MIORILASSANTI
 ANTISTAMINICI
FARMACI ADIUVANTI
EFFETTO ANALGESICO INDIRETTO
 ANTIEDEMA
 ANTISPASTICI
 ANTISECRETORI
 ANTITOSSE
 MIORILASSANTI
 ANSIOLITICI
 ANTIBIOTICI
 ANTIACIDI
FARMACI ADIUVANTI
CONTRASTANTI EFFETTI COLLATERALI

LASSATIVI
 ANTIEMETICI
 PSICOSTIMOLANTI
 STIMOLANTI LA MINZIONE
BENZODIAZEPINE
INDICAZIONI
• Stati d’ansia
•
Indurre/mantenere il sonno
•
Crisi epilettiche
•
Come premedicazione in situazioni dolorose
ANTIDEPRESSIVI TRICICLICI
- Sono farmaci di prima scelta nel dolore neuropatico
- POTENZIANO L’AZIONE DI TUTTI GLI ANTIDOLORIFICI
- Agiscono in particolare sul dolore continuo sia urente
che sordo.
ANTIDEPRESSIVI TRICICLICI
 Il 50 – 90% dei pazienti ottengono riduzione del dolore almeno del 50%
 Agiscono sia sul dolore stabile, che nel dolore lancinante, mentre è più
difficle giudicare l’effetto sull’allodinia
 La dose efficace è compresa tra 25 – 150 mg
 La breve latenza d’azione, entro una settimana, ed il mancato effetto
sull’umore, fanno ipotizzare che l’ effetto analgesico è sganciato
da quello antidepressivo
Mercadante S. Il dolore valutazione diagnosi e trattamento. Masson Editore
ANTIDEPRESSIVI TRICICLICI
 I farmaci ad attività mista sono i più efficaci; quelli con maggior
componente NA hanno effetto antalgico superiore rispetto ai
farmaci selettivamente attivi sulla serotonina
 Imipramina (TOFRANIL) Amitriptilina (LAROXYL) Clomipramina
(ANAFRANIL) causano una inibizione bilanciata del re-uptake
delle amine
 Desipramina (NORTIMIL) Maprotilina (LUDIOMIL) sono
maggiormente NA selettive
 Amitriptilina
Imipramina
Nortriptilina (NORITREN)
Desipramina
Mercadante S. Il dolore valutazione diagnosi e trattamento. Masson Editore
SSRI
• CITALOPRAN (Elopram)
• PAROXETINA ( Sereupin)
• VENLAFAXINA( Efexor)
• FLUOXETINA (Prozac)
•Duloxetina (Cymbalta)
Alcuni RCT (con casistiche però limitate) hanno dimostrato la
loro efficacia nel dolore neuropatico.
Sono indicati come farmaci di seconda scelta, quando i
triciclici sono controindicati o non funzionano
NON vi è evidenza che i nuovi antidepressivi siano più efficaci
dei triciclici
Il particolare Fluoxetina e Paroxetina hanno NNT: 5 - 15
ANTICONVULSIVANTI
 Epilessia
 Dolore neuropatico
 Dolori parossistici di tipo trafittivo
 Disestesie persistenti
 CARBAMAZEPINA (TEGRETOL)





FENITOINA (DINTOINA)
VALPROATO SODIO (DEPAKINE)
CLONAZEPAN (RIVOTRIL)
GABAPENTINA (NEURONTIN)
PREGABALIN (LYRICA)
CORTICOSTEROIDI
CORTICOSTEROIDI
ATTIVITA’ ANTINFIAMMATORIA E SODIO RITENTIVA
POTENZA
RITENZIONE SODIO
ANTINFIAMMATORIA
BETAMETASONE
DESAMETASONE
TRIAMCINOLONE
METILPREDNISOLONE
PREDNISONE
PREDNISOLONE
IDROCORTISONE
25
25
5
5
4
4
1
0
0
0.5
0.5
0.8
0.8
1
CORTICOSTEROIDI
DOSI EQUIVALENTI ED EMIVITA PLASMATICA
DOSE IN MG
IDROCORTISONE
PREDNISONE
PREDNISOLONE
TRIAMCINOLONE
METILPREDNISOLONE
BETAMETASONE
DESAMETASONE
20
5
5
4
4
0.75
0.75
EMIVITA ORE
12 - 18
18 - 36
18 - 36
18 - 36
18 - 38
36 - 54
36 - 54
CORTICOSTEROIDI
Nelle cure palliative il DESAMETASONE sembra il farmaco
si scelta in quanto ha una lunga durata d’azione e minima
attività mineralcorticoide (ma determina rapidamente atrofia
muscolare)
Sono preferibili trattamenti di breve durata ( 1 – 2 settimane )
da iniziare eventualmente ad alte dosi, piuttosto che
trattamenti prolungati con bassi dosaggi, sia per migliorare, nel
minor tempo possibile la qualità di vita, sia per la frequenza con
cui gli steroidi somministrati cronicamente provocano effetti
indesiderati; non troppo gravi ma particolarmente sfavorevoli
in pazienti terminali.
Nei trattamenti a lungo termine conviene somministrarli a
giorni alterni.
CORTICOSTEROIDI
Le indicazioni all’uso degli steroidi, nel campo delle cure palliative, sono:
 Sindrome Anoressia/Cachessia
 Astenia
 Nausea/Vomito da Chemioterapia
 Controllo del dolore di vario tipo
 Edema/Infiammazione
 Azione Euforizzante
I meccanismi che determinano questi effetti non sono ben chiari.
BIFOSFONATI
•Agiscono inibendo il riassorbimento osseo da parte degli
osteoclasti, con meccanismo non chiarito e con azione
antiinfiammatoria.
Da 18 trials randomizzati vi è livello I di evidenza che:
• Riducono l’ipercalcemia da neoplasia maligna
• Riducono il dolore e l’uso di analgesici
• Devono essere usati nella prevenzione delle complicanze
scheletriche in pazienti affetti da malattia metastatica ossea
• Hanno effetto analgesico diretto
Si dividono in:
1 Generazione: CLODRONATO – ETIDRONATO
2 Generazione: PAMIDRONATO - ZOLEDRONATOIBANDRONATO
EFFETTI - NEUROLETTICI
 SEDATIVI
 ANTIEMETICI
 ANTIPSICOTICI
PROCINETICI
1) Nausea e vomito
2) Dispepsia
1) Subocclusione intestinale
ANTISPASTICI
1) Dolori colici di qualsiasi genere
2) Occlusione intestinale
3) Per ridurre l’ipersecrezione
ANTISECRETIVI
1) Occlusione intestinale
2) Rantolo terminale
3) Fistole
LASSATIVI
Da utilizzare SEMPRE in ogni paziente
che utilizza oppiacei come prevenzione
della stipsi
STRATEGIE GENERALI
 Ridurre, se possibile, la dose complessiva di oppiaceo
Sospendere, temporaneamente, la somministrazione dello
oppiaceo fino alla normalizzazione dei livelli plasmatici
 Stimolare la diuresi
 Ridurre le associazioni con altri farmaci che possono
aumentare la tossicità degli oppiacei
STRATEGIE GENERALI
 Utilizzare farmaci sintomatici specifici
 Cambiare la via di somministrazione dell’oppiaceo
 Rotazione degli oppiaceo
 Cambiare via di somministrazione e oppiaceo
NAUSEA – VOMITO
DA STIMOLAZIONE AREA POSTREMA (Recettori D2)
 Frequenza 30%
 Dose dipendente
 Sviluppo di tolleranza in 7 giorni
TERAPIA: Aloperidolo os 1.5-3 mg alla sera per 15
giorni
DA STASI GASTRICA




Frequenza 15%-20%
Non si sviluppa tolleranza
Dose dipendente
TERAPIA: Metoclopramide o Domperidone
STIPSI
• Sempre presente
• Non si sviluppa tolleranza
• Farmacodipendente
CAUSA: Inibizione della muscolatura liscia e riduzione delle
secrezioni biliari, pancratiche ed intestinali
TERAPIA:
 Idratazione
 Lassativi: l’associazione lattulosio e senna è la più indicata
 Microclismi o enteroclismi: vale la regola delle 72 ore
 Cambio via somministrazione dell’oppiaceo
 Rotazione dell’oppiaceo (Fentanyl)
 Utilizzo antagonisti degli oppiacei, per via orale,sperimentale
DISTURBI - COGNITIVI
(Confusione – Incubi – Allucinazioni – Delirio)
 Frequenza: ?
 Dose dipendente
 Non si sviluppa tolleranza
TERAPIA
 Idratazione
 Interventi sull’ambiente
 Ridurre dose oppiaceo
 Rotazione oppiaceo
 Ridurre o sospendere farmaci attivi sul SNC
 Aloperidolo
 Clorpromazina
 Midazolam SC o IV
SEDAZIONE
Se il dosaggio è adeguato, nelle prime 72 ore,sedazione
e sonnolenza sono costanti
 Dose dipendente
 Si sviluppa tolleranza in 3 – 7 giorni
TERAPIA
 Ridurre dose oppiaceo
 Rotazione oppiaceo o via somministrazione
 Ridurre o sospendere eventuali farmaci che agiscono sul
SNC
MIOCLONIE - CONVULSIONI
 Sono manifestazioni da neurotossicità farmaco indotte, per il legame
con recettori diversi rispetto a quelli degli oppioidi, che
antagonizzano l’effetto inibitorio mediato dal GABA e Glicina
 La neurotossicità sembra legata alla rapida progressione dei dosaggi
più che ai dosaggi elevati in sé
 Le mioclonie possono precedere un quadro convulsivo conclamato
 E’ stata vista una sequenza cronologica di eventi che parte dalle
mioclonie notturne, che divengono anche diurne per sfociare infine
nella comparsa di convulsioni
 Le mioclonie sono più frequenti per i trattamenti intratecali
 Frequenza 5% Dose dipendenti
 Sviluppo tolleranza: ?
MIOCLONIE - CONVULSIONI
TERAPIA
 Rotazione oppiaceo o via sommimistrazione
 Idratazione
 Baclofen iniziando con 5 mg x 3 Dosaggio max 100 mg die
 Clonazepan 0.25 – 2 mg ripetibili dopo 12 ore
 Midazolam
 Diazepan
PRURITO
 Frequenza 2 – 10% Morfina > Fentanyl
 E’ più frequente dopo somministrazione intratecale
 Antistaminici
 Steroidi
 Ranitidina
 Sostituzione oppioide
 Paroxetina
SUDORAZIONE
 Frequenza 14%– 28%
 Anticolinergici
DEPRESSIONE RESPIRATORIA
 Gli oppiacei determinano una riduzione della frequenza
respiratoria di 3 o 4 atti al minuto.
 La depressione respiratoria è legata ad una riduzione della
risposta dei centri del respiro alla CO2
 Raramente, ai dosaggi normalmente utilizzati, il problema è
clinicamente importante.
 Può diventare un problema, clinicamente rilevante, per
aumenti eccessivi di morfina, in particolare per via EV o
SC, in seguito ad interazioni con altri farmaci ad
azione depressiva sul centro del respiro, in seguito ad
improvvisa abolizione del dolore dopo blocchi nervosi.
DEPRESSIONE RESPIRATORIA DA
OPPIOIDI
 Se frequenza respiratoria > 8 minuto ”aspetta ed osserva”
 Se frequenza respiratoria < 8 minuto:
NALOXONE EV: 1 fiala 0.4 mg diluita in 10 cc fisiologica
infondendo subito 0.5 ml (0.02 mg naloxone)
e successi boli di 1 ml ( 0.04 mg) ogni 2
minuti fino alla normalizzazione del respiro.
 Ulteriori dosi EV possono essere necessarie dopo 30- 60
minuti
American Pain Society
ROTAZIONE OPPIACEI
ROTAZIONE OPPIACEI
Sostituzione di un oppiaceo con un altro
Q U A N D O ?
 Dolore controllato, ma gli effetti collaterali sono
eccessivi e non controllabili.
 Analgesia inadeguata, nonostante l’aumento di dosaggio.
Analgesia inadeguata e non è possibile aumentare il
dosaggio, per la comparsa di effetti collaterali.
ROTAZIONE OPPIACEI
STRATEGIE TERAPEUTICHE
 ADOTTARE MISURE GENERALI ( ridurre dose, idratare,
ridurre numero associazioni farmacologiche)
 SOMINISTRARE FARMACI ADIUVANTI
MODIFICARE LE VIE DI SOMMINISTRAZIONE DELLA
MORFINA
 CAMBIARE TIPO DI OPPIACEO
CAMBIARE VIA DI SOMMINISTRAZIONE E TIPO DI
OPPIACEO CONTEMPORANEAMANTE
ROTAZIONE OPPIACEI
 Variabilità individuale ai diversi oppiacei, incluso lo sviluppo
di tolleranza.
 La rotazione ha dato risultati positivi indipendentemente dal
tipo di oppiaceo utilizzato.
 Nel passaggio da un oppiaceo all’altro, la dose calcolata
teorica equipotente, dovrebbe essere ridotta del 30%.
 Non ridurre la dose se la sostituzione riguarda il fentanyl
transdermico
MORFINA – MORFINA R
•Passaggio da morfina PARENTERALE a R: la parenterale deve
essere somministrata per altre 2 ore dopo che è stata
assunta la prima dose di SR (S.Donnelly)
• Passaggio morfina PRONTA per OS a R: l’ultima dose di pronta
si somministra contemporaneamente alla compressa di R.
FENTANYL - MORFINA
1) Si toglie il cerotto di Fentanyl
2) Si somministra morfina dopo 12 – 24 ore
3) I dolori parossistici, in questo periodo, devono essere
contrastati utilizzando morfina pronta.
( Varassi G. )
 Si toglie il cerotto e si somministra contemporaneamente
morfina
( C. Ripamonti)
MORFINA OS - FENTANYL
 Se sta utilizzando MS Contin dare l’ultima dose al momento
della applicazione del cerotto. (Toscani)
 Se sta utilizzando morfina pronta somministrarla per
almeno 12 ore
MORFINA - METADONE
Sospensione Morfina R e si somministra
Metadone dopo 6-8 ore
METADONE - FENTANYL
Rapporto conversione Metadone/Fentanyl = 20:1
All’ultima dose di Metadone applico il cerotto di Fentanyl
Togliere il cerotto di Fentanyl e, dopo 6-8 ore, somministrare
Metadone
RIASSUNTO
60 MG MORFINA OS CORRISPONDONO A :
CEROTTO 25 FENTANYL
CEROTTO 35 BUPRENORFINA
12 MG METADONE
30 MG OSSICODONE
300 MG TRAMADOLO
DOLORE NEUROPATICO
Dolore acuto o cronico, causato da una lesione nel
sistema nervoso periferico o centrale
IASP (International Association for the Study of Pain)
DOLORE NEUROPATICO
 E’ molto difficile da trattare
 Spesso richiede una politerapia
 Spesso i dosaggi dei farmaci utilizzati sono
molto alti, al limite della tolleranza
DOLORE NEUROPATICO
Raccoglie tutte le sindromi dolorose, unite da un comune
denominatore rappresentato da:
 Danno/Disfunzione strutture nervose centrali
e/o periferiche
 Dolore
 Segni sensitivi e/o motori negativi
 Segni sensitivi e/o motori positivi
DOLORE NEUROPATICO
Raccoglie tutte le sindromi dolorose, unite da un comune
denominatore rappresentato da:
 Danno/Disfunzione strutture nervose
centrali e/o periferiche
 Dolore
 Segni sensitivi e/o motori negativi
 Segni sensitivi e/o motori positivi
DOLORE NEUROPATICO
Raccoglie tutte le sindromi dolorose, unite da un comune
denominatore rappresentato da:
 Danno/Disfunzione strutture nervose centrali
e/o periferiche
 Dolore
 Segni sensitivi e/o motori negativi
 Segni sensitivi e/o motori positivi
TIPO DOLORE
 SPONTANEO e CONTINUO spesso nel dolore centrale,
da arto fantasma o in certe neuropatie periferiche
 SPONTANEO PAROSSISTICO INTERMITTENTE
nevralgia trigeminale, nevralgia post-erpetica
 EVOCATO IN MODO ANOMALO da toccamento
o movimento
DOLORE NEUROPATICO
Sintomi
DOLORE
SPONTANEO
Dolore bruciante
Dolore intermittente,
lancinante, a fitta
Dolore parossistico
Parestesie/Disestesie
Hansson P, Kinnman E. Unmasking mechanism of peripheral
neuropathic pain in a clinical perspective. Pain reviews 1996; 3:
272-292
CARATTERISTICHE DOLORE
NEUROPATICO
 SUPERFICIALE: “bruciante” – “urente” – “pungente”
 PROFONDO “qualcosa che strappa” – “come un crampo”
 EPISODIO PAROSSISTICO “scarica elettrica” –
“lancinante”
 E’ sempre poco localizzato
CARATTERISTICHE DOLORE
NEUROPATICO
 E’ costante nell’85% dei pazienti, intermittente nel 15%
 Viene localizzato all’interno dell’area lesa
 L’intensità si modifica durante la giornata per fattori
emotivi, per il movimento, per variazioni posturali, per
il freddo
 Può scomparire con il sonno e ricomparire, identico
al risveglio
DOLORE NEUROPATICO
Raccoglie tutte le sindromi dolorose, unite da un comune
denominatore rappresentato da:
 Danno/Disfunzione strutture nervose centrali
e/o periferiche
 Dolore
 Segni sensitivi e/o motori negativi
 Segni sensitivi e/o motori positivi
SEMEIOTICA DEL DOLORE NEUROPATICO
Sintomi/Segni
POSITIVI
Sintomi/Segni
NEGATIVI
MOTORI
Fascicolazioni
Distonia
MOTORI
Paresi
Paralisi
SENSITIVI
Parestesia
Disestesia
SENSITIVI
Iperestesia
- Allodinia
- Iperalgesia
Ipoestesia
- Ipoalgesia
SEGNI - POSITIVI
SENSITIVI
PARESTESIE: sensazioni abnormi non dolorose
DISESTESIE: sensazioni abnormi spiacevoli
ALLODINIA: sensazione dolorosa evocata da uno stimolo
non nocicettivo
IPERALGESIA: risposta abnorme a uno stimolo nocicettivo
IPERPATIA: esagerata risposta dolorosa a stimoli
nocicettivi o non nocicettivi. Il dolore è esplosivo e
molto intenso. Compare per stimolazioni ripetute e
dopo un certo ritardo
BREAKTHROUGH PAIN (BTP)
Esistono diversi modi di tradurre in italiano BTP:
Dolore intercorrente – Dolore transitorio - Dolore episodico
La definizione che trova però il maggior consenso è:
DOLORE EPISODICO INTENSO
BREAKTHROUGH PAIN (BTP)
Esistono diversi modi di tradurre in italiano BTP:
Dolore intercorrente – Dolore transitorio - Dolore episodico
La definizione che trova però il maggior consenso è:
DOLORE EPISODICO INTENSO
BREAKTHROUGH – PAIN
DOLORE EPISODICO INTENSO
“Episodi dolorosi che emergono, in un dolore ben controllato
dalla terapia analgesica cronica
Portenoy
“Transitoria esacerbazione del dolore che compare in una
situazione di dolore persistente altrimenti stabile”
Mercadante, Cancer 2002 - Expert Working Group EAPC( European Association Palliative Care)
Che cosa è il D.E.I.?
EPISODI DOLOROSI CHE SFUGGONO
ALLA TERAPIA AD ORARI FISSI
DOLORE
CONTROLLATO
DALLA TERAPIA
DI BASE
Dolore Episodico Intenso
Prevalenza
Elevata, ma differenze per i diversi “settings” e
caratteristiche diagnostiche del D.E.I. da parte
dei clinici:
64.8%
39-89%
64%
Caraceni 1999
Zeppetella 2001
Portenoy et al 1990
CLASSIFICAZIONE
1) DOLORE INCIDENTE 32-94%
2) DOLORE SPONTANEO o IDIOPATICO 28-45%
3) DOLORE DA FINE DOSE 2 – 29%
NATURA DEL DOLORE
1) NOCICETTIVO SOMATICO 46%
2) NOCICETTIVO VISCERALE 30%
3) NEUROPATICO 10%
4) MISTO 16%
Cherney N, 1994
CARATTERISTICHE CLINICHE
 Rapida insorgenza.
(1)

L’intensità dolore severa: 6 – 7

Da 1 a 6 episodi al giorno

Quasi il 75% degli episodi di DEI dura meno di 30 minuti; nel 46%
casi si raggiunge la massima intensità del dolore in 5 minuti

Spesso imprevedibile 50 –60% dei casi

Nel 50% casi è possibile identificare un fattore precipitante correlato
col tumore (localizzazioni ossee o viscerali), con trattamenti antineoplastici (neuropatie), con quadri patologici concomitanti (ulcere cutanee)

Nella maggior parte dei casi il dolore si localizza nella stessa sede del
dolore di base e viene descritto come “acuto” o “lancinante”
1) Coluzzi PH, Pain 2001, 91: 123-130
2) Portenoy RK, Pain 1999, 81:129-134
3) Zeppetella G. JPSM 2000, 20: 87-92
(2 –3)
Maltoni M. VI Congresso Nazionale Oncologia Medica Bologna 21-24 settembre 2004
Maltoni M. VI Congresso Nazionale Oncologia Medica Bologna 21-24 settembre 2004
ZUCCO F. VI Congresso Nazionale Oncologia Medica Bologna 21-24 settembre 2004
Dolore Episodico Intenso (D.E.I.)
Qualità di vita
È necessario impostare trattamenti che
favoriscano le
“discese ardite invece delle risalite” ……
…… DEL dolore episodico intenso
ZUCCO F. VI Congresso Nazionale Oncologia Medica Bologna 21-24 settembre
EACP: European Association Palliative Care
14. Il citrato di fentanyl transmucoso
orale è un trattamento efficace
per le riacutizzazioni dolorose
in pazienti stabilizzati con morfina
orale regolare o con un oppiaceo
alternativo del III step (EVIDENZA A )
ZUCCO F. VI Congresso Nazionale Oncologia Medica Bologna 21-24 settembre 2004
FENTANYL TRANSMUCOSO (OFTC)
Iniziare con dose 200 microgrammi
2)
1) Il paziente consuma OTFC entro 15 minuti
Attende 15 minuti,
se analgesia
inadeguata agli
seconda
dose di OTFC di pari
1) Pazienti
sensibili
oppioidi
concentrazione
2) questa
Pazienti
3) Prova
dose peranziani
episodi successivi
3) Pazienti con problemi respiratori
Ha ottenuto adeguato sollievo dal dolore ?
si
Dose ottimale determinata
no
Passare concentrazione
immediatamente superiore
OTFC E DEI
1 Dose 400
mcgr
Abolizione dolore
Persistenza
Dolore
Dose successiva
400 mcgr
Dose successiva
600 mcgr
Abolizione dolore
Dose successiva
800 mcgr
Gerald M.Arinoff. At al.; Pain Medicine Volume 6, Number 4; 2005; pp 305- 314
OTFC E DEI
2 Dosi 400
mcgr
Persistenza dolore
Abolizione dolore
Dose successiva
1200
Persistenza dolore
1 Dose
1600 mcgr
Abolizione dolore
Dose
Successiva
1600 mcgr
Gerald M.Arinoff. At al.; Pain Medicine Volume 6, Number 4; 2005; pp 305- 314