L’anziano e il dolore
Dr. Rossella Marzi
Conseguenze del dolore
cronico
- disabilità
- debolezza
- utilizzo dell’energia a disposizione solo
per le necessità primarie
- diminuita attività motoria e decadenza
delle condizioni fisiche
Alterazioni fisiopatologiche in
assenza di attività fisica
- ridotta resistenza allo stress cardiorespiratorio con rapida insorgenza di
dispnea e tachicardia
- atrofia muscolare
- aumento dei tempi di reazione
Ne deriva che…...
-... gli anziani con dolore percepiscono
un uguale livello di esercizio ad un
livello marcatamente inferiore di
prestazione, sensazione generata sia da
fattori centrali ( cardiorespiratori ) che
periferici ( forza e reclutamento
muscolare )
La terza età soffre di
“ mal di schiena “ a
causa di processi
degenerativi su base
artrosica:vediamo le
caratteristiche del
dolore
Il dolore vertebrogenico
- nocicettivo, provocato dalla
stimolazione diretta di terminazioni
nervose presenti nelle strutture
interessate dalla patologia
- neuropatico, se sono interessati il
nervo spinale e/o la radice nervosa
Dolore nocicettivo
- sordo, continuo, profondo, diffuso,
esacerbato dalla flessione, riferito mono
o bilateralmente alle natiche, all’inguine
ed alla parte prossimale degli arti
inferiori
- Lasègue ed EMG negativi
Dolore neuropatico
- tipicamente radicolare, intenso, a
scossa elettrica o staffilata, irradiato
all’arto inferiore, accompagnato da
parestesie ed iperestesia nell’area di
distribuzione della radice interessata
nonché da ipostenia, ipotonia ed
ipotrofia muscolare
- Lasègue ed EMG positivi
Algoritmi comportamentali
La maggior parte degli anziani, se può,
autogestisce il proprio dolore e si reca
dal medico quando il trattamento sintomatico ( riposo, analgesici comuni ) è
inefficace. Ma se anche dopo terapie più
mirate il dolore perdura, l’algologo può
usare tecniche modicamente invasive
con buoni risultati.
Obiettivo terapeutico
Prevenire la cronicizzazione, impedendo
che il dolore si autosostenga dissociandosi dall’iniziale danno organico per far
parte dello schema corporeo.La
“traccia” biochimica e neurofisiologica
lasciata nel SNC sta alla base
dell’indicazione all’uso degli analgesici
centrali.
L’osteoporosi post-menopausale e senile
con dolore intenso da frattura
patologica è un chiaro esempio di
situazione in cui è opportuno ricorrere
alla morfina fino a quando non saranno
apprezzabili i risultati della terapia
causale con bifosfonati, calcitonina ecc.
La morfina come tabù
L’Italia è al 21° posto ( su 24 ! ) tra i
Paesi Europei per consumo pro-capite di
morfina. Ciò dipende da:
- carenze conoscitive
- pregiudizi e timori infondati
- problemi normativi e burocratici
I preconcetti più diffusi
- il paziente diverrà psicologicamente
dipendente
- il paziente diverrà tollerante e non
potrà più smettere
- il paziente manifesterà euforia
- il paziente potrà andare in depressione
respiratoria
Invece……..
La morfina è
l’analgesico ideale
quando è necessario
spezzare il circuito
del dolore per
utilizzare al meglio
le terapie causali.
La nevralgia post-herpetica
E’ dimostrato che dopo i 60 anni
l’incidenza dell’infezione da HZ aumenta
di pari passo con l’età.
In una percentuale di pazienti compresa
tra il 9 ed il 14% il dolore permane e si
aggrava dopo la scomparsa del rush
cutaneo configurando il quadro della
nevrite post-herpetica (NPH )
Descrittori del dolore
selezionati dai pazienti
Urente
Pungente
Pulsante
Tagliente
Lancinante
Pruriginoso
Neurofisiologia del dolore nella
nevrite post-herpetica
- deafferentazione delle cellule del
corno dorsale
- disinibizione dei neuroni centrali
- eccitazione dei neuroni centrali da
scariche di impulsi afferenti
- fattori trofici locali
Terapia
“La terapia ideale
per la NPH è …….
prevenire la NPH “
P. Wall
L’approccio algologico
“ I blocchi nervosi simpatici e somatici
nei pazienti con HZ sono tanto più
efficaci quanto più sono precoci “
J.J. Bonica
E’ opportuno che ….
…tali blocchi vengano associati alla
terapia antivirale e a quella sintomatica
con FANS e/o oppioidi.
… a NPH conclamata si utilizzi anche
gabapentin a dosi comprese tra 900 e
1200 mg/die per almeno tre mesi
Gradimento dei pazienti
“ …oltre il 30% dei
pazienti con dolore
da moderato a
severo è trattato in
modo insufficiente
e/o con ritardo…”
IASP 1999
In conclusione...
In tutti i casi di dolore cronico il medico
deve valutare con attenzione la persona
nella sua totalità, non solo il sintomo.
In questo modo la promessa di una
sanità basata sull’evidenza, centrata sul
paziente, mirata all’outcome non sarà
solamente un miraggio.
