Trattamento dei sintomi

26/04/2016
Trattamento dei sintomi
I sintomi
• Dovuti alla malattia o ai
trattamenti
• Normalmente cronici
• Di intensità da moderata
a grave
• Peggiorano il tono
dell’umore e riducono la
qualità della vita
Principi generali
Indaga e mostra interesse per i sintomi
del paziente
1.
La maggior parte dei pazienti ritiene che soffrire
sia parte inevitabile del percorso della malattia
Poni inizialmente domande aperte e poi
specifiche (volontariamente il paziente riferisce
solo 1 sintomo)
Usa un linguaggio comprensibile (mancanza di
appetito piuttosto che anoressia)
Usa una scala numerica per facilitare il
monitoraggio
–
–
–
–
Principi generali
5.
Usa “dosi di soccorso”

6.
Necessarie per prevenire riacutizzazioni dei
sintomi in pazienti già in trattamento
Considera età del paziente, fragilità, costo
dei farmaci e effetti collaterali


Orale piuttosto che transdermico
Sottocutaneo piuttosto che endovena
Principi generali
2.
3.
4.
Cerca una priorità nei sintomi
Cerca di comprendere la fisiopatologia
sottostante
Chiarezza nella prescrizione dei farmaci



Semplificare per migliorare la compliance
Preferire preparati SR
Utilizzare farmaci che intervengono
contemporaneamente su più sintomi
Principi generali
7.
8.
9.
Sospendi farmaci non necessari o
inefficaci
Fai un cambiamento alla volta
Rivaluta regolarmente la situazione




I sintomi tendono ad aggravarsi
Indicazioni scritte e verbali al paziente e al
caregiver
Contatto per telefono o con una visita
Avere sempre un “piano B” se il primo è fallito
1
26/04/2016
Principi generali
10.
11.
12.
Codice di deontologia medica
Ogni paziente necessita di un intervento
personalizzato
La terapia utilizzata dipende dallo stadio
della malattia, dalle condizioni del
paziente, dalle sue preferenze
Iniziare il più precocemente possibile a
parlare con il paziente e la famiglia degli
obiettivi della cura
–
Curativo e palliativo sono entrambi importanti,
ma la palliazione gioca un ruolo sempre
maggiore con il progredire della malattia
Le linee guida più recenti
2
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Problemi “reali”
Cosa fare prima di iniziare una terapia antalgica
•
•
•
•
•
•
Ascoltare sempre il paziente e credere a quello che dice
Valutare le multiple dimensioni del dolore (non solo intensità)
Individuare le cause del dolore
Individuare gli effetti del dolore sulla qualità della vita
Valutare l’estensione della malattia e la prognosi
Considerare i trattamenti effettuati in precedenza e la loro
efficacia
• Ricercare le comorbidità
• Chiarire condizioni psichiche particolari
• Identificare altri bisogni di palliazione
Valutazione del dolore
• Riconoscere il dolore
• Saper iniziare la terapia
• Adeguare la terapia in base
all’evoluzione della
situazione
• Trattare gli effetti
collaterali
La valutazione del dolore:
il Metodo PQRST
• O. Other associated symptoms
dolore lieve
dolore molto
lieve
nessun dolore
Raccomandazione
Si propone l’adozione della VAS o della
NRS per il paziente collaborante adulto in
modo da definire il dolore secondo la sua
intensità che correla con il trattamento da
attuare.
si irradia? Dove?
quanto è intenso?
quando?
• U. Untoward effects on activity or QoL
la scala OMS del 2012
Un quesito…..
• Nel paziente con dolore oncologico moderato
ha senso utilizzare un farmaco del secondo
gradino od è meglio passare subito al terzo?
caratteristiche
morfina,
ossicodone,
fentanyl,
buprenorfina,
idromorfone,
metadone
Codeina
Morfina <30mg/d
Tramadolo Ossicodone <20mg/d
Tapentadolo Idromorfone <4mg/d
FANS
paracetamolo
COX-2
Freedom from cancer pain
3
Oppioidi forti
 Adiuvanti
2
Oppioidi forti a basse dosi
 Adiuvanti
Antiinfiammatori
 Adiuvanti
1
7-10
dolore moderato
cosa calma il dolore?
cosa provoca il dolore?
3-6
dolore molto
forte
dolore forte
• P. Palliative
Provocative
• Q. Quality
• R. Radiation
• S. Severity
• T. Timing
<3
dolore
più forte
possibile
3
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Dare informazioni ai pazienti
•
•
•
•
•
•
•
Attenzione alle paure e ai falsi miti!!!
Informazioni scritte
Quando e come usare i farmaci
Potenziali effetti collaterali
Tenere un diario del dolore
Lasciare un recapito
Follow-up
CONSIGLI PRATICI
SE DECIDETE VOI….
TITOLATE GLI OPPIOIDI
NELL’ANZIANO: SART LOW, GO SLOW !!
 Non associare oppiacei PR ( > tolleranza a effetti collaterali,
competizione recettoriale < efficacia…, scarsi studi clinici…)
 Se l’oppioide PR è forte, il farmaco IR deve essere forte!
 Gli incrementi non devono essere bruschi!! ( es. classico da 25
a 50 di fentanyl : è il 100%!!)
 Profilassi degli effetti collaterali comuni ( tolleranza x stipsi
molto + rapida che x dolore…)
 Utilizzare adiuvanti !! ( effetto “sparing” )
 Non trascurare FANS/paracetamolo
È importante sapere che
FANS
• Esiste un periodo di prova e di errori
per raggiungere la terapia efficace
• Paziente e famiglia devono comprendere i
limiti della terapia antalgica
• Spiegare che la scomparsa del dolore non è un
obiettivo spesso raggiungibile
• Necessità di un approccio multidisciplinare
• Non è possibile definire la superiorità di un FANS
rispetto ad un altro
• Seguire le indicazioni per quanto riguarda posologia e
durata (es.: ketorolac > 5 gg è off label !!)
• Nel dolore cronico oncologico la somministrazione di
FANS dovrebbe essere effettuata per brevi periodi
di tempo (< 3 settimane) e con attenzione agli effetti
collaterali
• Hanno tutti un effetto tetto
• Non esistono studi controllati sul loro uso cronico nel
dolore da cancro
• Utili nel dolore osseo metastatico, poiché le cellule
tumorali producono grandi quantità di prostaglandine
4
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GLI OPPIACEI
SI COMPORTANO COME:
Paracetamolo
• Farmaco con attività
– Antipiretica
– Analgesica
Agonista Puro
• Agisce a livello del SNC
• Dose massima consigliata nell’adulto 3 g nelle 24 ore
con intervallo tra due somministrazioni non inferiore a
4 ore
• Alle dosi terapeutiche è ben tollerato, a dosi superiori
è epatotossico (rischio aumentato per disidratazione,
malnutrizione ed epatopatie)
Modalità d’interazione tra
OPPIACEI e RECETTORI
AGONISTI PURI = Hanno un effetto stimolante sul loro
recettore , che viene attivato in modo massimale.
Presentano un rapporto DOSE - EFFETTO LINEARE e non
presentano un “effetto tetto”
Effetto
Morfina
Ossicodone
Idromorfone
Metadone
Fentanyl
Agonista parziale
Buprenorfina
Antagonista
Naloxone
Tramadolo
Codeina
Modalità d’interazione tra
OPPIACEI e RECETTORI
AGONISTI PARZIALI = Hanno un effetto stimolante sul loro
recettore , che viene attivato in modo sub-massimale.
Presentano un “effetto tetto”, per cui oltre certi limiti,
l’ulteriore aumento della dose non provoca aumento dell’effetto.
Effetto
Dose
Dose
Uso degli oppiacei
regole OMS 1996
•BY THE CLOCK
utilizzare ad orari fissi + al bisogno
•BY MOUTH
utilizzare la via orale
•BY THE LADDER
•FOR THE INDIVIDUAL
Giusto farmaco
Giusta dose
Giusto intervallo
Giusta Via
personalizzare terapia
•ATTENTION TO DETAIL
Codeina
• È un profarmaco e nel fegato viene trasformata in
morfina (oltre il 10% dei pazienti ha una variante del
citocromo CYP2D6 inefficace)
• Disponibile solo in associazione con paracetamolo
(dose massima somministrabile 240mg/24 ore;
effetto tetto a 360mg)
• Inizio di azione: 30-60 min
• Durata: 4-6 ore
• Effetto antitussigeno
Giusta Associazione
attenzione ai dettagli
5
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Codeina
• Nell’agosto 2012 l’uso della codeina è stato vietato
dall’agenzia europea del farmaco nei soggetti di età
<18 anni dopo interventi di tonsillectomia o
adenoidectomia (10 decessi negli ultimi 40 anni)
• In realtà le dosi somministrate erano corrette, ma si
trattava di metabolizzatori ultrarapidi cioè persone
che metabolizzavano velocemente la codeina in
morfina (popolazioni africane)
• Non dovrebbe essere prescritta per
periodi > 3 giorni, ma il medico può
decidere di proseguire dopo valutazione
del paziente
Tapentadolo
• Analgesico di sintesi ad azione centrale sui recettori
mu ed inibitore della ricaptazione della noradrenalina
• Non ha metaboliti farmacologicamente attivi
• Potenza analgesica 1/5 rispetto a ossicodone (20mg di
OXY corrispondono a 100mg di TP)
• Inizio d’azione: 90 min
• Durata d’azione: 12 ore
• Buon effetto sul dolore cronico non neoplastico e
neuropatico (non sono disponibili studi sul paziente
con dolore neoplastico)
• Effetto tetto per dosi > 500mg/24 ore
Morfina
• Oppioide più conosciuto e disponibile
• Agonista forte dei recettori mu
• Biodisponibilità variabile (35-75%) a causa
dell’effetto di primo passaggio epatico.
• Metabolismo: glicuroconiugazione a livello epatico con
formazione di M3G (non oppioide – neurotossico) e
M6G (oppioide ad elevata potenza)
• Escrezione: renale (aumento di metaboliti attivi
nell’insufficienza renale). Piccola parte per via biliare.
Tramadolo
• Analgesico di sintesi ad azione centrale sui recettori
mu ed azione modulatrice sulle vie discendenti
(inibitore del reuptake della serotonina)
• Potenza analgesica 1/10 rispetto a morfina
• Inizio d’azione: 30-60 min
• Durata d’azione: 4-6 ore
• Effetto tetto per dosi di 400mg/24 ore
Raccomandazioni
• Uno qualsiasi tra morfina, ossicodone e
idromorfone possono essere utilizzati come
farmaci di prima scelta (non significa che
siano uguali!).
• Metadone ha un profilo farmacocinetico
complesso e se ne sconsiglia l’uso come
farmaco di prima scelta
Morfina
• Inizio di azione:os 15-60 min., sc 15 min., ev 5 min.
• Durata di azione:os 4 ore per rilascio normale.
• Formulazioni per os a rilascio normale (Oramorph) e a
rilascio modificato (MSContin) o per via parenterale
6
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Morfina per via sc
Evita il metabolismo epatico di primo passaggio
Evita picchi dei 2 principali metaboliti per la gradualità
del raggiungimento dello stady state
Aumenta la biodisponibilità del farmaco ad oltre il 90%
Minore tossicità acuta
Alternativa per i
pazienti intolleranti
Ossicodone
• Derivato semisintetico dalla tebaina, ha un’alta
biodisponibilità per via orale; agonista forte dei
recettori k.
• Biodisponibilità: 60-87%
• Viene trasformato dal sistema dei citocromi in
metaboliti in parte inattivi (norossicodone) e ad
elevata potenza (ossimorfone)
• Eliminato per via renale.
• Morfina:ossicodone = 1,5:1 (10 mg di Oxy = 15 mg Mor)
Rapporto conversione
OS/SC= 3/1
Ossicodone
• Oxycontin 5 - 10 - 20 – 40 – 80 mg compr. a rilascio
controllato ogni 12 ore. Ha assorbimento bifasico:il
40% viene assorbito in 40 min. e produce effetto
analgesico in 1 ora,il 60 % viene assorbito dopo 6 ore e
mantiene un’efficacia terapeutica per 12 ore.
• Depalgos 5 – 10 – 20 mg ossicodone + 325 mg
paracetamolo. Somministrare ogni 6 ore.
Idromorfone
• L’idromorfone è un derivato della morfina
• Biodisponibilità: 24-62%
• È ampiamente metabolizzato mediante
glucuronidazione a livello epatico senza
formazione di metaboiti attivi.
Il problema della OIC
Il naloxone previene il legame di ossicodone a livello dei
recettori della parete gastrointestinale
Associazione
Ossicodone
+
Naloxone:
TARGIN
(max 80mg/die)
Naloxone
Ossicodone
Attenzione
• Nessuna formulazione retard di morfina, ossicodone
e idromorfone deve essere spezzata, triturata o
masticata, ma devono essere tutte deglutite intere.
• Importante ricordarlo sempre al paziente ed ai
familiari
• Monosomministrazione giornaliera per os
• Morfina : Idromorfone = 5:1
• Jurnista da 4, 8, 16 e 32 mg
• Inizio d’azione: 6-8 ore
• Durata d’azione: 24 ore
7
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Oppiacei transdermici
Fentanyl
• La via transdermica non rappresenta la prima
scelta, ma una possibile alternativa all’utilizzo di
morfina orale nei pazienti con dolore stabilizzato e
impossibilitati ad assumere una terapia orale.
• Nell’uso della via transdermica va considerato che lo
spessore della cute, la temperatura corporea e la
temperatura esterna possono variare la
biodisponibilità del farmaco in modo sostanziale.
• In particolare è dimostrata la comparsa di effetti
collaterali gravi (sedazione o depressione
respiratoria) in seguito all’aumento della temperatura
esterna o alla vicinanza a fonti di calore.
• L’effetto analgesico inizia circa 12-18 ore dopo la
applicazione e persiste per 12 – 18 ore dopo la
rimozione del cerotto.
• Oppioide sintetico, agonista mu, circa 100 volte più
potente della Morfina
• Disponibile sotto forma di cerotto a matrice al
dosaggio di 12, 25, 50, 75, 100 mcg/ora.
• L’efficacia analgesica è comparabile a quella della
morfina, ma compare dopo 12-18 ore dall’applicazione
e raggiunge il picco dopo 24-72 ore pertanto è
controindicato nel paziente con dolore acuto.
• Il cerotto si cambia ogni 3 giorni
perché l’effetto dovrebbe durare 72 ore.
Attaccare un cerotto non è complicato,
Molto più difficile è trovare
il dosaggio adeguato!
Chi avrebbe il coraggio di partire con
60-90mg di morfina nelle 24 ore in un
paziente naive?
(~ 25 µg/h Fentanyl
o 35 µg/h Buprenorfina)
Buprenorfina
• Oppiopide semisintetico agonista parziale dei
recettori mu, circa 60 volte più potente della morfina
• Disponibile per somministrazione ev, im e sublinguale
(compr. da 0,2-0,4 mg subl. con azione analgesica che
si realizza in 15-35 min., fiale da 0,3 – 0,6 mg ogni 6-8
ore).
• La sua elevata liposolubilità ne consente l’uso per via
transdermica. (cerotto da 35 - 52,5 – 70 mcg/ora).
• L’effetto analgesico compare dopo 18 ore e il picco si
raggiunge dopo 60 ore per cui è controindicato nel
paziente con dolore acuto.
• Dopo applicazione il cerotto va sostituito al massimo a
distanza di 4 giorni (durata d’azione 72-96 ore).
I cerotti non “dovrebbero” essere tagliati
Transdermici: gli errori più frequenti
• Inizio della terapia con sistemi transdermici in pazienti
che non hanno mai assunto oppiacei forti
• Prescritto in situazioni di dolore non stabilizzato
• Mancata o errata prescrizione di oppiaceo di soccorso
• Scarsa informazione a paziente e familiari
• Errori di dosaggio nella “rotazione” da un oppiaceo ad un
altro o da una via di somministrazione ad un’altra (da os
a s.c.)
• Mancata prescrizione di terapia lassativa
• Inefficace nelle persone morenti!
La titolazione
• L’obiettivo è raggiungere l’ottimale controllo
del dolore con il minimo degli effetti collaterali
• Ricercare:
– La giusta dose giornaliera
– La giusta posologia
– La via ottimale di somministrazione
– Il controllo degli effetti collaterali
8
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Definizione del dosaggio
Il passato………?
Lo schema classico prevedeva di iniziare il trattamento
con morfina orale e rilascio immediato ogni 4 ore.
(Titolazione)
Paziente “naive” (mai trattati con oppioidi):
• MSIR 5mg ogni 4 ore (x6)
– ½ flac. di soluzione orale morfina a pronto rilascio
(Oramorph)
– ½ flac. disponibile al bisogno
5 mg
5 mg
5 mg
5 mg
5 mg
5 mg
5 mg
5 mg
7.00
11.00
15.00
19.00
23.00
3.00
Robert Twycross. Oral morphine in Advanced cancer. 3rd edition
Definizione del dosaggio
(Titolazione)
Paziente già in trattamento abituale con farmaci
del 2° step a dosaggio pieno:
• MSIR 10mg ogni 4 ore (x6)
(Titolazione)
Passaggio alla terapia di mantenimento con
morfina orale a lento rilascio:
• 80mg nelle 24 ore = 40mg ogni 12 ore
– 1 flac. di soluzione orale morfina a pronto rilascio
(Oramorph)
– 1 flac. disponibile al bisogno
10 mg
Definizione del dosaggio
10 mg
10 mg
10 mg
10 mg
10 mg
10 mg
10 mg
10 mg
10mg
10 mg
10 mg
10 mg
10 mg
10 mg
10mg
7.00
11.00
15.00
19.00
23.00
3.00
7.00
11.00
15.00
19.00
23.00
3.00
Robert Twycross. Oral morphine in Advanced cancer. 3rd edition
40 mg
40 mg
Il presente…..
• L’uso di morfina IR ogni 4 ore
– È poco pratico
– Riduce la compliance
– Percezione di “overmedication”
• Quale alternativa abbiamo?
9
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Titolazione
In alternativa è quindi possibile iniziare direttamente con le
compresse a rilascio prolungato di morfina, ossicodone o
idromorfone:
dal 1° gradino
morfina
10-20mg ogni 12h
ossicodone
5-10mg ogni 12 h
idromorfone
4mg ogni 24 ore
(MSCONTIN)
(OXYCONTIN-TARGIN)
(JURNISTA)
dal 2° gradino
morfina
20-30mg ogni 12h
ossicodone
10-15mg ogni 12h
idromorfone
8mg ogni 24 ore
Oppioidi e insufficienza epatica
• Utilizzabili morfina e idromorfone
• Attenzione con ossicodone
• Non utilizzare l’associazione
ossicodone/naloxone: è inefficace
– Riduzione del metabolismo di primo
passaggio del naloxone
Lasciare terapia di soccorso sempre disponibile!
In caso di dolore non controllato incrementare la dose del 25%50% nelle 24 ore successive
Robert Twycross. Oral morphine in Advanced cancer. 4rd edition
Oppioidi e insufficienza renale
• Accumulo del farmaco e dei suoi
metaboliti
• Usare con cautela nei pazienti con IR
severa (ma usarli!)
• Prima scelta idromorfone, fentanyl e
buprenorfina a basso dosaggio
• In alternativa anche gli altri oppiacei,
ma a dosaggio e frequenza di
somministrazione ridotti
Metabolismo epatico degli oppioidi
CYP2D6
CYP3A4
Cytochrome P450
10
26/04/2016
Metabolismo epatico degli oppioidi
Metabolismo epatico degli oppioidi
– Fase I: Il CYP450 è responsabile del metabolismo
del 50% di tutti i farmaci, inclusi alcuni oppioidi
– Le reazioni che riguardano gli oppiodi sono
catalizzate dal CYP3A4 e CYP2D6 e questo predispone
alle interazioni con altri farmaci che utilizzano questa
via (substrati)
Metabolismo epatico degli oppioidi
Un quesito……
• Substrati e inibitori > livelli ematici (=tossicità)
• Induttori < livelli ematici (=inefficacia)
La rotazione degli oppiacei
• Sostituzione di un farmaco oppiaceo con un altro
agonista o cambiamento della via di
somministrazione durante il trattamento per:
– Analgesia inadeguata nonostante aumento delle
dosi e cambio della via di somministrazione
– Buona analgesia ma effetti collaterali
intollerabili
– Cattiva analgesia ed effetti collaterali
intollerabili
– Modificazioni delle condizioni del paziente
Attenzione:
Riduzione della dose equianalgesica delle 24 ore del 30%
•La rotazione dovrebbe essere effettuata da esperti!
11
26/04/2016
Conversione da una formulazione orale a
fentanil transdermico
• La terapia con oppiaceo forte orale a pronto
rilascio somministrato ogni 4 h: continuare 12
h. dopo aver applicato il cerotto;
• La terapia con oppiaceo forte somministrato
ogni 12 h. deve essere data per l’ultima volta
nel momento in cui si applica il cerotto
• Se l’oppiaceo è somministrato ogni 24 h. , il
cerotto deve essere applicato 12 h. dopo
l’ultima dose
Gli oppiacei possono causare dipendenza
quando usati per l’analgesia?
• Dipendenza psicologica (necessità
compulsiva del farmaco):
frequenza bassa
• Dipendenza fisica (sintomi e segni
clinici da astinenza come
agitazione, malessere,
sudorazione, sbadigli, tachicardia,
diarrea): si evita attuando una
riduzione scalare del dosaggio del
50% ogni 2-3 giorni
• Avvertire sempre i pazienti di
non sospendere mai di loro
iniziativa il trattamento!!!
Gli oppiacei sono associati a tolleranza
quando usati per l’analgesia?
• Tolleranza
– Dell’effetto farmacologico (per
mantenere l’iniziale effetto
analgesico occorre aumentare la dose
del farmaco): è limitata e lenta a
verificarsi; nella maggior parte dei
casi la necessità di incrementare la
dose è conseguenza della
progressione della malattia.
– Degli effetti indesiderati
(adattamento dell’organismo e
riduzione progressiva dei disturbi):
si instaura rapidamente (5-10 gg) ad
eccezione che per la stipsi che non si
riduce nel tempo.
Raccomandazione
Gli effetti collaterali
Continui
• Iniziali
•
•
•
•
Nausea/Vomito
Sonnolenza
Instabilità
Confusione
• Stipsi
Occasionali
• Secchezza
fauci
• Sudorazione
• Mioclono
• Prurito
• Ritenzione
urinaria
I pazienti in terapia a lungo termine sviluppano rapidamente
tolleranza agli effetti di depressione respiratoria; è più
probabile che si verifichi depressione respiratoria in
pazienti naive dopo somministrazione “acuta”di un oppioide
Breakthrough pain
o
Dolore episodico intenso
Transitoria riesacerbazione di dolori gravi o
atroci in pazienti già in trattamento con farmaci
analgesici.
Insorge in circa i due terzi dei pazienti affetti da
tumore ed ha una durata media di 30 minuti
(range di 1 - 240 minuti).
NON
DIMENTICARE
I LASSATIVI
Portenoy et al,PAIN 1990
12
26/04/2016
Dolore Episodico Intenso (D.E.I.)
D.E.I. – Episodi di dolore non controllato
Il dolore di base inizia a essere
controllato
Somministrazione di analgesico
Sovradosaggio: trattamento non corretto
D.E.I. Necessità di azione velocissima
Terapia di base e terapia al bisogno
Controllo del dolore con effetti iatrogeni e tossici
Trattamento “al bisogno”
Sovradosaggio
Terapia analgesica
di base - ATC
DEI
La strategia
terapeutica deve
prevedere oltre al
trattamento ad
orari fissi quello
degli episodi di
dolore acuto (No
escalation)
Terapia analgesica
di base - ATC
Una frequenza
superiore a
3episodi al dì
indica la
necessità di
modificare la
terapia di
fondo (aumento
della dose)
Iperalgesia da oppiacei!!!!!
Breackthrough pain
Breackthrough pain
Dose di soccorso
Dose di soccorso
• Esempi
• Il paziente deve avere sempre disponibile una
dose di soccorso di morfina a immediato
rilascio (MSIR) per trattare le riacutizzazioni
improvvise del dolore
Se il paziente assume 60mg di morfina per os la
dose di soccorso sarà di …….
10mg MSIR (oramorph)
• Tale dose deve essere 1/6 della dose di
morfina assunta nelle 24 ore
Se il paziente ha un cerotto di fentanyl da
75ug/h la dose di soccorso sarà di …….
30mg MSIR (oramorph)
• Se l’oppiaceo è diverso dalla morfina è
necessario determinare la dose equianalgesica
delle 24 ore e dividere per 6.
Non utilizzare oppiacei deboli (tramadolo o codeina), farmaci
agonisti parziali (buprenorfina) o altri oppiacei tipo
pentazocina o meperidina. In alternativa è meglio un FANS!
13
26/04/2016
Il passato nella gestione del BTcP
Morfina solfato a
rilascio immediato
ORAMORPH
Nuovi scenari nella gestione del BTcP
Fentanil citrato
orale
transmucosale
ACTIQ
Nuovi scenari nella gestione del BTcP
Fentanyl - compresse orosolubili e spray
Effentora
Praticità nella
somministrazione
Abstral
sublinguale
oromucosale
Instanyl
Pecfent
nasale
Maggiore biodisponibilità di
fentanyl e assorbimento
più rapido
Elevata rapidità di azione
Biodisponibilità
>65%
Sollievo dal dolore
già a 10 minuti
14
26/04/2016
Nuove opzioni terapeutiche
La cannabis
• Prodotti disponibili derivati da infiorescenze
essiccate della Cannabis
–
–
–
–
–
BEDROCAN (19% THC; <1% CBD)
BEDROBINOL (12% THC; <1% CBD)
BEDIOL (6% THC; 7,5% CBD)
THC = tetraidrocabìnnabinolo o dronabinolo
CBD = cannabidiolo
• Assumibili per via orale sotto forma di tisana (da
assumere una o più volte al dì) o per via inalatoria
utilizzando apparecchi vaporizzatori per inalazioni
ripetute
Un quesito…
• E se il paziente in terapia con oppioidi guida la
macchina quali consigli gli possiamo dare?
Una situazione confusa
• La tabella ministeriale delle sostanze stupefacenti e
psicotrope non comprende solo gli oppiacei, ma
anche benzodiazepine ed antiepilettici, riguardando
pertanto milioni di automobilisti
• Le compagnie assicurative prevedono nelle loro
polizze RCA la possibilità di esercitare il diritto di
rivalsa se vi è sanzione per art. 187
15
26/04/2016
Una situazione confusa
Sovradosaggio
• Molte compagnie prevedono, a fronte di un
sovrapprezzo sul premio RCA, la possibilità di
esercitare tale diritto.
• Quindi: informare sempre il paziente di avvisare la
propria compagnia assicurativa e di integrare la
polizza.
Farmaci adiuvanti: definizione
Farmaci adiuvanti
Secondo la scala dell’OMS, “adiuvanti” sono
quei farmaci che non sono specificamente
analgesici
ma che possono contribuire all’ottenimento di
una riduzione del dolore
(potenziando l’effetto degli analgesici)
Dolore neuropatico
Vie alternative alla via orale
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Rettale
Sottocutanea (boli, continua)
Endovenosa (boli, continua)
Transdermica
Orale transmucosa
Nasale
Spinale (peridurale, subaracnoidea)
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26/04/2016
Ultime raccomandazioni
• Usare oppiacei e ruotare da uno all’altro può
richiedere la collaborazione di esperti
• Continuità dell’assistenza per aggiustamenti di dose e
gestione effetti collaterali
• Non sospendere mai la terapia bruscamente
(attenzione al paziente che diviene disfagico!)
• Evitare ripetuti passaggi a farmaci diversi
• Conosci i farmaci che usi
• Dai sicurezza
• Cerca aiuto se hai dubbi
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