Regione Campania
Qualità Management System
ASL CASERTA 1
Dir.Dott.Francesco Testa
Servizio Controllo di Gestione-ASL Ce1
ISO9002
Registration Number TI-18056
Prefazione.
Per l’Azienda Sanitaria Locale Caserta 1 la ricerca del continuo miglioramento
delle prestazioni offerte ai propri utenti è un punto cardine.
Per ottenere questo obiettivo da oltre 2 anni abbiamo impegnato risorse in termini di
uomini, strutture e finanziamenti dando piena attuazione alla proposta del Professor
Achille Caputi di condurre un aggiornamento professionale attraverso tecniche di
audit e feed-back .
Sapevamo, inoltre, di poter contare su una categoria di Medici di Medicina Generale
particolarmente vivace dal punto di vista intellettuale e molto avanzata sui temi della
formazione professionale permanente e della gestione moderna delle cure primarie.
Il successo dell’iniziativa e’ dimostrato dal fatto che agli 81 iniziali si sono associati
altri 42 medici Pertanto la costituzione di un gruppo campione di 123 medici non ha
trovato particolari difficoltà, così come il faticoso compito di Tutor è stato svolto da
sei membri del gruppo con forte motivazione, direi al limite della dedizione.
Né il personale della ASL coinvolto in questa esperienza ha fatto mai mancare la sua
presenza, il supporto organizzativo e il giusto pungolo allo svolgersi dell’esperienza.
A circa tre anni dalla partenza del progetto esprimo la soddisfazione mia e di tutta la
dirigenza di questa Azienda per il lavoro svolto dal Prof.Caputi,dai Tutor,dai Direttori
del Corso e dai collaboratori del Servizio Controllo di Gestione che si e’ concretizzato
nella pubblicazione di molti fascicoli in cui vengono rilevati, analizzati e discussi una
serie di processi nell’ambito delle Cure Primarie.
La conoscenza dei quali ed il confronto con quanto si fa nel resto del mondo per
problemi analoghi costituisce, senza dubbio, fonte di conoscenza e di miglioramento
delle proprie performances.
Da questo processo ne scatutirà un miglioramento delle prestazioni che i nostri Medici
Generali saranno in grado di offrire ai propri assistiti contribuendo al raggiungimento
di quell’obiettivo indicato all’inizio di queste righe.
Certi di questo e del circuito “virtuoso” che questa esperienza può innescare è
intenzione precisa della Azienda continuare a fornire tutto il supporto necessario agli
attori di questo processo affinché lo stesso prosegua nei prossimi anni con proficui
risultati per la salute pubblica.
Il Direttore Generale
Dottor Francesco Testa
Versione 1 del 30/04/2003
2
Introduzione.
“Motivare” le proprie prescrizioni da parte di un medico significa esporsi a critiche.
Discutere pubblicamente tali “motivazioni” significa avere il coraggio di cercare il
proprio errore ed iniziare un percorso formativo su problemi concreti.
Questo è quanto sta facendo un gruppo di Medici di Medicina Generale da circa 3 anni
supportato e stimolato dalla Azienda Sanitaria Locale Caserta 1.
Come logica conseguenza di tale progetto di formazione permanente, che si basa sulla
analisi e sul feed-back delle prescrizioni e sugli audit conseguenti, scaturisce la
presente pubblicazione che rappresenta “La depressione in Medicina Generale”.
Trattasi, giustamente, di una versione datata 30/04/2003, proprio perché non punto
di arrivo, bensì di partenza per un lavoro di applicazione e verifica, che vedrà nel
prossimo futuro altre indagini, altri feed-back ed altri audit nel tentativo permanente
di “migliorarsi” insieme.
Avendo contribuito a questo processo non posso che esprimere ammirazione per
questo gruppo di Colleghi sia per l’impegno profuso che, soprattutto per il sentito e
dimostrato bisogno di migliorarsi riscontrato in tutti loro.
Achille P. Caputi
Professore Ordinario di Farmacologia
Dipartimento Clinico e Sperimentale di Medicina e
Farmacologia.
Università di Messina
Gruppo di lavoro
I Tutors: medici di medicina generale.
D’Addio Filippo
Del Guerra Michele
De Cesare Giovanni
Perone Vincenzo
Tazza Antonio
Coordinatori di Progetto:
Michele Tari, Dir. Servizio Controllo Interno di Gestione.
Salvatore Moretti, Direttore Responsabile Distretto n. 25.
Hanno collaborato:
1. Dipartimento Clinico e Sperimentale di Medicina e Farmacologia. Università di
Messina
Prof. Achille Caputi, Farmacologo, Direttore di Dipartimento.
Prof. Edoardo Spina, Psichiatra.
Dr. Vincenzo Arcoraci, Ricercatore.
2. Servizio Controllo Interno di Gestione ASL CE1.
Dott.ssa Rosa Cantone, Farmacista.
Dott.Michele Mancino-Dott.ssa C.Iodice
3. Supporto organizzativo ed elaborazione dati:
Servizio Controllo Interno di Gestione ASL Ce1.
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4
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
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10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
25.
26.
27.
28.
29.
30.
31.
32.
33.
34.
35.
36.
37.
38.
39.
40.
41.
42.
43.
44.
45.
46.
47.
48.
49.
50.
51.
52.
53.
54.
55.
56.
57.
58.
59.
60.
61.
62.
I Medici di Medicina Generale:
ADDEO PETRONILLA MARIA
AFFINITA CIRO NATALE
APPERTI MARIA CLOTILDE
BALLETTA ALESSANDRO
BARBATO DOMENICO
BERNARDI GUIDO
BETTI ANTONIO
BETTINO GINO
BIANCO PASQUALE
BOVE MARIO
BUONO NICOLA
CAMPANILE ANNA
CANZANO SILVESTRO
CARADONNA MARIA
CASTELLANO MARIA CARMELA
CENICCOLA MARIANNA
CHIRICO MARIA TERESA
CIOFFI ANGELO
CONSOLI ANGELO
CORBISIERO CARMINE
CORVINO PASQUALE
COSCIONE MARGHERITA
CRESCENTE ANGELO
D’ACUNZO NOBILE
D’ADDIO FILIPPO
D’AMICO GIUSEPPE
D’ARGENZIO ROSA
DE CESARE GIOVANNI
DE LUCIA FRANCESCO
DE LUCIA FRANCO PIERINO
DE MATTEIS ORNELLA
DE ROSA MARCANTONIO
DE ROSA PATRIZIA
DE SIRE GIUSTINO
DEL GUERRA MICHELE
DELLA ROCCA GIACINTO
DELL’AQUILA ANNAMARIA
DELLE CURTI DOMENICO
DESIATO ANGELO
DI DOMENICO MICHELE
DI MURRO ONORIO
DIODATI GIUSEPPE
DI SORBO GIUSEPPE
DI SORBO STEFANO
DI ZAZZO CESARE
FAILLI GIANFRANCO
FEDELE GENNARO
FERRAIOLO NICOLINA
GAGLIONE ANTONIO
GIARRUSSO GIOV.ALFONSO
GIGLIO ANNA MARIA
GIORDANO STEFANO
GRECO AGOSTINO
IODICE MARIA LUIGIA
LASCO FRANCESCA
LAURITANO GENNARO
LETIZIA GIUSEPPE
LETIZIA MARIA
LO GRECO PIETRO
LOMBARDI INNOCENZO
LONARDO ANNA CAMILLA
MANCINO ANTONIO
63. MANCONE MANFREDI
64. MARINO ANTONIO
65. MARINO FRANCESCO CARLO
66. MARTIRE SAVERIO
67. MASSI ROBERTO
68. MASSUCCI GIOVAN BATTISTA
69. MASTROIANNI ANNIBALE RENZO
70. MINGIONE FRANCESCO
71. MIRRA BALDASSARRE
72. MONTANARO CARMINE
73. MORETTI SALVATORE
74. MORIELLO PASQUALE
75. NATALE ANTONIO
76. NEGRO CARLA
77. NUNZIATA SERGIO
78. ORLANDO VALERIO
79. PASCARELLA ANDREA
80. PASCARELLA CIRO
81. PASCARELLA DOMENICO
82. PASCARELLA GIUSEPPE
83. PASCARELLA SILVIO
84. PERONE VINCENZO
85. PERRINO MANFREDI
86. PETRAZZUOLI FERDINANDO
87. PICCIRILLO ANDREA
88. PONSILLO LUIGI
89. PONTILLO M.GIOVANNA
90. PORCIELLO ALDO
91. PORFIDIA GIOVANNI
92. PULCINO LUPO GIACOMO
93. RICCARDI GIOVANNI
94. RICCIARDI BENEDETTO
95. ROBERTI MICHELE
96. RUSSO GIOVANNI
97. RUSSO PASQUALE-MARCIANISE
98. SAGNELLI CLEMENTE
99. SALZILLO GIROLAMO
100. SANTANGELO DOMENICO
101. SAVIGNANO L CARLA
102. SERRAO LUIGI
103. SIBILLO ANTONIO
104. SICIGNANO MAURO
105. SIRIGNANO RODOLFO
106. SQUEGLIA FRANCO
107. STRANGES MARIO
108. TARTAGLIONE ETTORE
109. TARTAGLIONE GIACOMO
110. TARTAGLIONE MICHELE
111. TAZZA ANTONIO CARLO
112. TONTOLI FRANCESCO
113. TROMBETTA ANTONIO
114. TROMBETTA LUIGI
115. TROTTA ANGELANTONIO
116. TROVATO FRANCESCO
117. VALENTINO MARIA
118. VARLETTA ANGELO
119. VISCO VALERIO MARINO
120. VISCO MASSIMO
121. VOZZA GIACOMO
122. ZITIELLO VINCENZO
123. ZICCARDI FRANCESCA
Versione 1 del 30 /04 / 2003
5
Panor@mica: il nostro data-base.
L’esperienza Panor@mica, un data-base contenente dati di farmaco-utilizzazione
provenienti da un campione rappresentativo di Medici di Medicina Generale (MMG),
giunge al suo terzo anno di vita.
La caratteristica di Panor@mica è costituita dal fatto che i dati di prescrizione dei
farmaci sono accompagnati dalla motivazione diagnostica, la raccolta dei dati è iniziata
da circa tre anni ed oggi la piattaforma dei medici che inviano dati è piuttosto stabile
e validata.
In questa analisi il campione dei medici con dati validati scaricati con continuità nel
data-base è di 133, con una popolazione in carico di 166.570 assistiti.
Tabella 1. Analisi del campione
ASL Caserta 1
Dbase
(esclusi pediatri) I semestre 2002
306
133
359.351
166.570
N medici
N assistiti
Età media + DS
41,1 + 20,4
Media assistiti/medico
N pazienti totale
1174,3
Età media + DS
1252,4
105.369
47,0 + 21,1
Paz che utilizzano antidepressivi
(N06A-N05AL01 amisulpiride)
Trattamenti effettuati con
antidepressivi
N pazienti con diagnosi di
depressione*
Età media + DS
5.935
19.255
4.107 (2,5%§)
52,5 + 17,3
N prescrizioni nei pazienti depressi
Media prescrizioni/paziente
15.699
3,8
§La % è stata calcolata sul totale degli assistiti (166.570)
Le motivazioni diagnostiche apposte dai medici campione sono codificate secondo l’ICD
9 e sono state ricercate come segue.
Versione 1 del 30 /04 / 2003
6
Tabella n. 2: diagnosi ICD 9 incluse nella ricerca.
296.2
296.3
296.5
296.6
296.8
296.9
298.0
298.2
300.4
301.1
309.0
309.1
311
Depressione maggiore, episodio singolo
Depressione maggiore, episodio ricorrente
Sindrome affettiva bipolare, episodio depressivo
Sindrome affettiva bipolare, episodio misto
Psicosi maniaco-depressiva, altra e non specificata
Psicosi affettive, altre e non specificate
Psicosi di tipo depressivo
Confusione reattiva
Depressione nevrotica
Disturbo di personalità depressivo
Reazione depressiva breve
Reazione depressiva prolungata
Disturbo depressivo, non classificato altrove
Nel corso del I semestre 2002, 133 medici hanno scaricato i dati in maniera continua
ed omogenea effettuando almeno un trattamento in 105.368 pazienti, 5935 soggetti
sono stati trattati con antidepressivi per un totale di 19.255 prescrizioni.
4.107 hanno ricevuto una prescrizione farmacologica per diagnosi di depressione.
L’età media di tali pazienti (52,5 + 17,3) è più alta dell’età media degli assistiti (41,1 +
20,4) e dei pazienti che hanno ricevuto una prescrizione nel periodo considerato per
qualunque patologia (47,0 + 21,1).
Le prescrizioni effettuate per depressione sono state 15.699, con una media di 3,8
prescrizioni per paziente in 6 mesi.
Versione 1 del 30 /04 / 2003
7
Figura 1. Stratificazione per sesso dei pazienti trattati con antidepressivi
rispetto ai pazienti trattati nello stesso periodo per qualsiasi motivazione ed al
totale degli assistiti
100%
% assistiti Panoramica (166.570)
90%
% pz totali (105368)
% pz con antidrepessivi (5935)
80%
68,0%
70%
60%
51,5%
56,0%
48,5%
50%
44,0%
40%
32,0%
30%
20%
10%
0%
Femmine
Maschi
I pazienti trattati con antidepressivi presentano un’età media maggiore rispetto a
quella degli assistiti e del campione totale dei pazienti.
Il sesso femminile è maggiormente rappresentato nei soggetti depressi rispetto al
totale dei pazienti ed al totale degli assistiti.
Figura 2. Frequenza di depressione negli assistiti, suddivisi per sesso
Assistiti (166.570)
88000
80000
72000
85708
(100%)
Pazienti (4.107)
80862
(100%)
64000
56000
48000
40000
32000
24000
16000
8000
2802 (3,3%)
1305
(1,6%)
0
Femmine
Maschi
La prevalenza di depressione è più alta nel sesso femminile (3,3% vs 1,6%)
Versione 1 del 30 /04 / 2003
8
Figura 3. Frequenza di depressione negli assistiti, suddivisi per fasce d’età
29209
30000
28576
Assistiti Panoramica (166.570)
Pazienti (4.107)
26227
25000
22899
18672
20000
15000
15532
14394
8676
10000
2385
5000
10
(0,1%)
0
0-14
15-24
25-34
753
(3,3%)
789
(2,8%)
522
(1,8%)
167
(0,6%)
35-44
45-54
644
(4,1%)
708
(3,8%)
55-64
65-74
436
(5,0%)
75-84
78
(3,3%)
>84
I sottotipi diagnostici utilizzati nelle motivazioni addote dai medici di medicina
generale facenti parte del campione sono rappresentati nella tabella seguente.
Tabella 3. Sottotipi di diagnosi nei pazienti depressi
ICD9
Descrizione
N
(pz tot=4.107)
%
300.4 Depressione nevrotica
2.363 57,5%
311
1.335 32,5%
Disturbo depressivo, non classificato altrove
298.0 Psicosi di tipo depressivo
410 10,0%
296.9 Psicosi affettive, altre e non specificate
11 0,3%
309.0 Reazione depressiva breve
9 0,2%
296.5 Sindrome affettiva bipolare, episodio depressivo
7 0,2%
296.3 Depressione maggiore, episodio ricorrente
6 0,1%
Psicosi maniaco-depressiva, altra e non
specificata
3 0,1%
296.2 Depressione maggiore, episodio singolo
2 0,0%
296.6 Sindrome affettiva bipolare, episodio misto
2 0,0%
301.1
Disturbo di personalità depressivo
2 0,0%
309.1
Reazione depressiva prolungata
2 0,0%
296.8
298.2 Confusione reattiva
Versione 1 del 30 /04 / 2003
1 0,0%
9
I 4.107 pazienti depressi sono stati estrapolati dal campione totale di pazienti del I
semestre 2002, mediante l’utilizzo di sette diversi codici ICD 9. La patologia più
rappresentata è la depressione nevrotica, ricorrente in oltre la metà del campione.
Un paziente può essere trattato per diverse sottoclassi diagnostiche e quindi
rientrare in più di un gruppo classificativi: la diagnosi, infatti, non è mutuamente
esclusiva.
Tabella 4. Prescrizioni effettuate nei pazienti depressi, raggruppate per gruppi
terapeutici (prescrizioni > 100)
ATC4
Descrizione
N06A Antidepressivi
N05A Antipsicotici
N03A Antiepilettici
A03F Procinetici
N04A Sostanze anticolinergiche
N05B Ansiolitici
Altro
Totale
N
%
11.440 72,9%
2.348 15,0%
735 4,7%
576 3,7%
118 0,8%
100 0,6%
382
2,4%
100,0
%
15.699
Analizzando le prescrizioni effettuate nei pazienti affetti da depressione, emerge
che il 73% delle prescrizioni è coperta dagli antidepressivi ed il 15% dagli
antipsicotici. Il dato inerente le prescrizioni di ansiolitici potrebbe essere
sottostimato in quanto farmaci non rimborsabili.
Tabella 5. Prescrizioni di antidepressivi (N06A+Amisulpride) effettuate nei
pazienti depressi, raggruppate per ATC
Descrizione
Inibitori selettivi della ricaptazione della
N06AB serotonina
N06AX Altri antidepressivi
Inibitori non selettivi della monoaminoN06AA ricaptazione
N05AL Benzamidi (amisulpride)
Totale
ATC5
Versione 1 del 30 /04 / 2003
N
%
7765 62,3%
2222 17,8%
1453 11,7%
1020 8,2%
12460100,0%
10
Tabella 6. Antidepressivi (N06A) e benzamidi (N05A) prescritti nei pazienti
affetti da depressione (prescrizioni > 200)
Molecole
(19)
Descrizione
N
%
% cum
Inib selettivi della ricaptazione della
serotonina
Inib selettivi della ricaptazione della
serotonina
Altri antidepressivi
Inib selettivi della ricaptazione della
serotonina
Benzamidi
Inib selettivi della ricaptazione della
serotonina
Inib non selettivi della monoaminoricaptazione
Inib non selettivi della monoaminoricaptazione
Altri antidepressivi
Inib selettivi della ricaptazione della
serotonina
Altri antidepressivi
Citalopram
2.898
23,3%
23,3%
Paroxetina
Venlafaxina
2.670
1.213
21,4%
9,7%
44,7%
54,4%
Sertralina
Amisulpride
1.127
1.020
9,0%
8,2%
63,4%
71,6%
Fluoxetina
803
6,4%
78,0%
Clomipramina
714
5,7%
83,7%
Amitriptilina
Trazodone
547
509
4,4%
4,1%
88,1%
92,2%
Fluvoxamina
Reboxetina
267
244
2,1%
2,0%
Altro
Totale
94,3%
96,3%
448
3,6% 100,0%
12.460 100,0%
Valutando gli antidepressivi prescritti, emerge che due inibitori selettivi della
ricaptazione della serotonina (citalopram e paroxetina) coprono il 44,7% delle
prescrizioni totali.
Il database Panor@mica ci consente, in via indiretta, una stima dei casi incidenti in un
periodo di tempo determinato fornendo informazioni sui nuovi casi. Per nuovi casi si
intendono i soggetti a cui è stata fatta una prescrizione per depressione nel periodo
considerato (gen-giu 2002) ed a cui non è stata mai fatta diagnosi di depressione nei 6
mesi antecedenti.
La valutazione è stata effettuata sui soggetti depressi dei medici (95 su 133) in
possesso dei dati retrospettivi.
Versione 1 del 30 /04 / 2003
11
Tabella 7. Campione di pazienti depressi (95 medici), suddivisi in nuovi casi e casi
già diagnosticati e trattati nel II semestre 2001
Pazienti % maschi
Nuovi casi*
Già in
terapia§
Totale
1.298
31,6%
1.886
3.184
32,5%
32,1%
Età media + Prescrizioni
Media
DS
prescr./pz
51,1 + 17,8
3.015
2,3
9.238
4,9
53,4 + 16,7
52,4 + 17,2
12.253
* pazienti che, nel corso dei 6 mesi precedenti il periodo di monitoraggio, non hanno ricevuto alcuna
prescrizione per depressione
§ pazienti che, nel corso dei 6 mesi precedenti il periodo di monitoraggio, hanno ricevuto almeno una
prescrizione per depressione
Al fine di valutare il numero dei nuovi casi di depressione trattata nel corso del I
semestre 2002, sono stati considerati solo i pazienti dei medici che hanno scaricato in
modo adeguato sia nel II semestre 2001, che nel I semestre 2002 (95 medici con un
totale di 3.184 pazienti). Di questi, sono stati considerati pazienti incidenti (nuovi
casi) coloro i quali non hanno ricevuto alcuna prescrizione per depressione nel corso
del II semestre 2001 (40,8% del totale dei pazienti considerati); sono stati
considerati prevalenti coloro cui era già stata diagnosticata e trattata la patologia nei
6 mesi precedenti. L’età media dei nuovi casi è più bassa rispetto ai soggetti già in
trattamento (51,1 + 17,8 vs 53,4 + 16,7).
Il numero medio di prescrizioni nei pazienti già in trattamento è maggiore rispetto a
quello dei nuovi casi (4,9 vs 2,3).
Tabella 8. Prescrizioni effettuate nei nuovi casi e nei casi già in terapia,
raggruppate per ATC (prescrizioni > 200)
Descrizione
Inibitori selettivi ricaptazione
serotonina
Altri antidepressivi
Inibitori non selettivi monoaminoricapt.
Benzamidi
Procinetici (levosulpiride)
Diazepine,oxazepine e tiazepine
Litio
Altro
Totale
Nuovi casi
N
%
Già in terapia
N
%
1795 59,5%
363 12,0%
210
288
107
27
13
7,0%
9,6%
3,5%
0,9%
0,4%
212 7,0%
3015
Versione 1 del 30 /04 / 2003
Totale
N
%
4301 46,6% 6096 49,8%
1344 14,5% 1707 13,9%
937 10,1%
673 7,3%
307 3,3%
222 2,4%
193 2,1%
1147
961
414
249
206
9,4%
7,8%
3,4%
2,0%
1,7%
1261 13,7% 1473 12,0%
12253100,0%
12
Gli inibitori selettivi della ricaptazione della serotonina sono i farmaci più
prescritti in entrambi i gruppi di pazienti Nei nuovi casi, inoltre, vengono utilizzati con
una frequenza superiore rispetto ai soggetti già in trattamento (59,5% vs 46,6%).
Tabella 9. Numero di molecole diverse di antidepressivi con le quali i nuovi casi
cominciano il trattamento
N° molecole diverse N° pazienti
% pazienti
1
1.054
86,6%
2
146
12,0%
>3
17
1,4%
Totale nuovi casi
1.217
100,0%
Tra i 1.298 nuovi casi di depressione, 1.217 (93.8%) hanno iniziato la terapia con
un antidepressivo (N06A) o amisulpride. In questi pazienti, la terapia ha inizio, nella
maggior parte dei casi (86,6%), con la prescrizione di un unico principio attivo.
I pazienti che iniziano con l’associazione di due principi attivi diversi sono il 12%,
mentre con più di tre molecole diverse inizia l’1,4% dei nuovi casi.
Versione 1 del 30 /04 / 2003
13
Diagnosi e terapia della depressione in MG
Introduzione
Nell’iniziare la stesura di un PDT per la depressione, grazie alla discussione con
i MMG della ASL CE1, ci siamo resi conto che non è possibile descrivere i sintomi
necessari ad effettuare una diagnosi psichiatrica con la concretezza sufficiente,
invece, per una diagnosi di pertinenza internistica. L’esposizione di criteri diagnostici
condivisi, come per esempio quelli del Diagnostic Statistic Manual IV o del ICD 10 non
fornisce abbastanza elementi. Gli stessi autori del Manuale (DSM) avvertono che: ”
l’uso appropriato di questi criteri richiede una preparazione clinica specialistica”; ed
ancora: “è importante che il DSM IV non venga applicato meccanicamente da parte di
individui non preparati”.
I criteri diagnostici specifici inclusi nel DSM IV sono intesi come linee guida da
integrare con il giudizio clinico e non devono essere utilizzati alla stregua di un libro di
cucina. D’altra parte non è nemmeno possibile fornire, in poche pagine, un compendio
esauriente delle definizioni più “letterarie” proprie della psichiatria non anglosassone.
Abbandonato, almeno in parte, l’obbiettivo di un percorso diagnostico “compiuto”,
riteniamo tuttavia utile insistere nella stesura di linee guida, perché il rapporto
intimo e di lungo periodo fra MMG e paziente (e la sua famiglia) può costituire un
vantaggio importante nel trattamento di una persona con sintomi psichiatrici. Il MMG
è a conoscenza dei disturbi organici che affliggono il suo malato, può osservare il
progredire ed il modificarsi dei sintomi nel tempo, può essere contattato con
maggiore facilità rispetto allo specialista ed inoltre è talvolta l’unico referente
sanitario con cui il paziente depresso vuole avere contatti. Ulteriori incentivi ci paiono
la speciale prevalenza del disturbo depressivo fra i nostri assistiti e la sua capacità
di “mimetizzarsi”. Rendere sospettoso per una patologia psichiatrica il MMG quando
sintomi somatici non trovano adeguata collocazione sindromica e altrettanto per una
patologia organica quando sintomi psichiatrici trovano migliore collocazione in essa,
sfatare alcuni luoghi comuni,
“smitizzare” alcuni comportamenti terapeutici,
incuriosire, al fine di un maggiore approfondimento culturale, volto anche, finalmente,
ad una sicurezza diagnostica nel campo dei disturbi depressivi sono gli obbiettivi di
queste linee guida.
Le Dimensioni del problema
Nei giovani adulti, la prevalenza di depressione maggiore è tra il 5 ed il 10%, un
numero di soggetti da due a tre volte maggiore presenta sintomi depressivi evidenti
pur non soddisfacendo i criteri previsti dal DSM IV; negli anziani la prevalenza di
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sintomatologia depressiva sale al 10-15% potendosi così affermare che almeno 1
paziente su 10 soffre di qualche disturbo depressivo ad almeno 1 su 20 soddisfa i
criteri per una diagnosi di episodio depressivo maggiore (1).
I disturbi depressivi sono la quarta causa di disabilità al mondo e si prevede
diventino la seconda nel 2020, la loro rilevanza epidemiologica e la compromissione che
producono sullo stato di salute e su quello funzionale del paziente, nonché per i costi
sociali indotti fanno del riconoscimento e del trattamento del paziente depresso un
obbiettivo assolutamente rilevante.
Descrizione clinica e diagnosi
I disturbi depressivi sono divisi secondo il Manuale Diagnostico e Statistico dei
disturbi Mentali (DSM IV) in:
Il disturbo depressivo maggiore:
E’ caratterizzato da uno o più episodi depressivi maggiori caratterizzati a loro
volta dalla presenza per almeno due settimane da cinque dei seguenti sintomi di cui
almeno uno deve essere umore depresso o perdita di interesse o piacere:
Umore depresso per la maggior parte del giorno,quasi ogni giorno
1)
come riportato dal soggetto o riferito da altri.
2)
Marcata diminuzione di interesse o piacere.
3)
Marcata perdita di peso (senza essere a dieta) o aumento di peso.
4)
Insonnia o ipersonnia.
5)
Agitazione o rallentamento psicomotorio.
6)
Faticabilità o mancanza di energia.
7)
Sentimenti di colpa o di autosvalutazione.
8)
Ridotta capacità di pensare o di concentrarsi,o indecisione.
9)
Pensieri ricorrenti di morte (non solo paura di morire).
Il disturbo distimico:
sempre secondo il DSM IV è caratterizzato da almeno due anni di umore
depresso con almeno due dei seguenti sintomi
1)
Scarso appetito o iperfagia.
2)
Insonnia o ipersonnia.
3)
Scarsa energia o astenia.
4)
Bassa autostima.
Difficoltà a concentrarsi o prendere decisioni.
5)
6)
Sentimenti di disperazione
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Il disturbo depressivo non altrimenti specificato:
è una categoria che include i disturbi con manifestazioni depressive che non
soddisfano i criteri per disturbo depressivo, distimia etc.
I disturbi depressivi sono quindi un complesso di sintomi che investono:
la sfera vegetativa (insonnia, ipersonnia, appetito, desiderio
sessuale)
la sfera cognitiva (capacita di attenzione, memoria, tolleranza alle
frustrazioni, distorsioni negative della realtà)
il controllo degli impulsi (omicidio, suicidio)
la sfera emozionale (piacere, motivazione, interesse, faticabilità)
la sfera somatica (cefalea, tensione muscolare, gastralgie etc.)
Il DSM (da cui sono riportati i criteri ) è essenziale per uniformare le diagnosi
in ambito scientifico, nel tentativo di categorizzare ciò che nella pratica clinica
quotidiana è però difficilmente categorizzabile; esso rimane poco applicabile anche
dagli specialisti nella loro pratica professionale di tutti i giorni.
Pertanto vi è unanime accordo nel ritenere caratteristico della malattia
depressiva, a qualsiasi grado di gravità, il fatto che la persona con depressione
patologica ha perso il normale feedback fra realtà ed umore.
L’umore del depresso patologico è arrestato in uno stato di stallo, in una sorta
di congelamento delle sue possibilità di risposta; esso continua a condizionare
l’impatto con le cose costringendo il soggetto depresso a vedere ogni cosa nell’ottica
dettata dal suo stato emotivo.
Il depresso tenderà a vedere ogni accadimento nella sua luce più sfavorevole,
avvolto in un grigiore immodificabile, dove la percezione di essere responsabili
colpevolmente della rovina di se stessi e degli altri può essere tanto forte da indurre
alla soluzione del suicidio come unica strada possibile.
Tra i pazienti depressi va collocata anche una frazioni di pazienti descritti
come ”difficili” o come frequenti utilizzatori dell’ambulatorio, capaci di mettere a
dura prova la tolleranza e la capacità di sopportazione del medico, si stima che questi
pazienti possano raggiungere anche il 4 % dei pazienti in carico, essi riescono a
impegnare fino al 20 % del tempo e dell’attenzione del medico, restando un problema
di gestione irrisolto per il senso di impotenza che generano, per la concomitanza di
più sintomi che non trovano una collocazione “logica”, per grandi difficoltà di
comunicazione.
In questi pazienti il Medico di Medicina Generale deve riconoscere i segni
spesso sfumati, di non immediata interpretazione, coperti talvolta (mascherati si
potrebbe dire) da sintomi di una possibile patologia organica (cefalee croniche,
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lombalgie recidivanti, s.fibromialgiche, calo ponderale etc.), elencati confusamente nel
corso di tutta la consultazione relegando il messaggio cruciale al momento finale in cui
lasciano l’ambulatorio.
In questo compito il medico è ostacolato, di solito, dal carico di lavoro, dalle
modalità organizzative dello stesso, da una inadeguata formazione post-laurea per gli
aspetti del counselling e della gestione della comunicazione.
Alcuni suggerimenti che possono tornare utili :
garantire un buon contatto visivo
porre domande precise e semplici sulla natura dei sintomi fisici riferiti
lasciare descrivere liberamente al paziente i sintomi di ordine psichico
fare attenzione agli aspetti verbali e non verbali della comunicazione
evitare elementi di disturbo (telefonate, lettura di altri documenti etc.)
evitare le “dispersioni” riportando l’attenzione sul disturbo principale.
Fattori di rischio
Sesso: La depressione maggiore è due volte più probabile nelle donne.
Età: L’esordio avviene prevalentemente fra i 20 e i 40 anni.
Familiarità: Il rischio di ammalarsi raddoppia o triplica se l’anamnesi familiare è
positiva per depressione maggiore.
Stato civile : Maggiore frequenza negli uomini non sposati o divorziati.
Maggiore frequenza nelle donne sposate rispetto alle nubili.
Postpartum: Aumentato rischio nei sei mesi dopo il parto.
Preconcetti della popolazione generale
Il 70% pensa che la Depressione sia causata da “debolezza “. Più del 50% pensa
che sia dovuta a al cattivo ambiente familiare o a colpa dell’individuo o comunque ad un
comportamento “deviante”.
Le credenze più perniciose per il paziente sono certamente
1)
che si possa guarire con la sola forza di volontà
2)
che si tratti di una malattia incurabile.
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Il Ruolo del Medico di Medicina Generale
Alla base di ogni terapia efficace vi è la cooperazione tra medico e paziente,
questo ultimo deve essere informato sulla diagnosi, prognosi ed opzioni terapeutiche,
compresi gli effetti collaterali ed il periodo di trattamento previsto.
E’ inoltre importante puntualizzare con il paziente ed i suoi familiari che:
1) La Depressione è una malattia di interesse medico e non un problema di “mancanza
di volontà”.
2) La remissione sintomatologia è la regola
3) I trattamenti sono efficaci e sono diversi
4) Lo scopo della terapia è il recupero del pieno benessere
5) Il rischio di recidiva è elevato dopo il primo episodio, arriva al 90% dopo il secondo.
6) Spiegare quali possono essere i primi segni di una ricaduta.
Una buona anamnesi farmacologia e patologica è importante per escludere depressioni
“secondarie”.
Tra i farmaci che possono essere responsabili di una depressione ci pare
opportuno citare: beta bloccanti, alfa metil-dopa, ranitidina, cimetidina, reserpina,
tranquillanti maggiori, contraccettivi orali, flunarizina, tapazolo.
La sospensione di cortisonici, tireotropici, psicostimolanti, alcool, nicotina
può causare un episodio depressivo.
Alcune patologie possono accompagnarsi a depressione:
M. Parkinson
Sclerosi multipla
M. Cushing
M. Addison
Ipotiroidismo
Connettiviti
Malattie autoimmuni
Accidenti cerebrovascolari
Strategie terapeutiche
Se la capacità di ascolto e una qualche attività di supporto psicologico o di
counselling tornano utili nelle forme più blande di disturbo depressivo si può
affermare che i farmaci antidepressivi sono efficaci nel trattamento dei disturbi
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depressivi di qualsiasi gravità, ai diversi livelli di assistenza (primaria, specialistica,
etc.) ed indipendentemente dalla presenza o meno di malattie fisiche concomitanti.
Non ci sono prove di differenze significative dell’effetto positivo dei vari
farmaci antidepressivi mentre vi sono certamente differenze negli effetti collaterali
e nella interazione con altre terapie.
Alcuni assunti possono ritenersi fondati:
La terapia farmacologia è l’unico presidio dimostratosi certamente efficace
nel trattamento della depressione grave o psicotica.
La terapia prima di essere giudicata inefficace deve essere protratta a
dosaggio terapeutico per almeno 40 giorni.
La terapia efficace, per ridurre il rischio di ricadute, deve essere protratta
per almeno quattro-sei mesi.
Classificazione dei principali antidepressivi
Classe
IMAO: iproniazide, fenelzina,
isocarbossazide
RIMA: moclobemide
Meccanismo d’azione
Inibizione irreversibile delle
monoaminoossidasi
Inibizione selettiva e reversibile MAO A
Triciclici: Imipramina,
amitriptilina, Nortriptilina etc.
Inib. non sel. monoam-ricaptazione.
Blocco rec. Muscarinici, alfa adrenergici,
istaminergici
Inibizione selettiva reuptake serotonina
S S R I: citalopram, sertralina,
paroxetina, fluvoxamina, elopram
S N R I: Venlafaxina
N a R I : reboxetina
N a S S A: mianserina,
mirtazapina
S A R I: trazodone, nefazodone
DOPAMINERGICI: levosulpiride,
Amisulpiride, sulpiride
VARI: SAMe, Iperico
Inibizione specifica reuptake serotonina, dopa
e nor
inibizione selettiva r.u. noradrenalina
Inibizione rec alfa2, 5HTT2, 5ht3
Blocco r.u. ser e rec. 5HT
Inib. r.u. DA brup
Aumento mutilazione, blocco ricap. MA e lieve
inib. MAO
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Solo Same ed Iperico non si sono mostrati validi nella terapia delle depressioni
maggiori (pur conservando una certa utilità nelle depressioni di grado lieve-moderato),
mentre per tutte le altre classi di Antidepressivi non si è riusciti a dimostrare una
prevalenza terapeutica.
Gli antidepressivi sono metabolizzati prevalentemente a livello epatico ad opera
degli isoenzimi del sistema del citocromo P450 (CYP). Alcuni antidepressivi svolgono
un’azione inibitoria nei confronti di alcuni di questi isoenzimi potendo rallentare
l’eliminazione di altri farmaci e dando quindi origine ad interazioni farmacologiche. In
particolare, la fluvoxamina è un potente inibitore del CYP1A2 e del CYP2C19, la
fluoxetina e la paroxetina sono potenti inibitori del CYP2D6. La fluoxetina e la
fluvoxamina hanno anche una moderata azione inibitoria nei confronti del CYP2C9 e
del CYP3A4.
I principali effetti collaterali dei triciclici sono: secchezza delle fauci, diplopia,
stipsi, ritenzione urinaria, sonnolenza, tachicardia, ipotensione ortostatica,
allungamento del tratto QT dell’elettrocardiogramma, incremento ponderale e
disturbi della sfera sessuale. Tali effetti sono secondari alla azione antimuscarinica,
antiadrenergica, antiistaminica, all’inibizione dei canali veloci del sodio. Il loro “peso “
deve essere valutato attentamente.Ad esempio, in un paziente con ipertrofia
prostatica,l’effetto sulla ritenzione urinaria è certamente sconsigliabile, mentre può
essere auspicabile in una donna con lieve incontinenza. Similmente, la sonnolenza deve
essere evitata in un autista, ma può essere di aiuto in caso di depressione con insonnia
od ansia.
L’intossicazione acuta da triciclici in caso di sovradosaggio accidentale o
volontario è potenzialmente fatale potendo determinare coma, convulsioni e gravi
aritmie.
Gli SSRI presentano in generale un più favorevole profilo di tollerabilità
rispetto ai triciclici. Questo li rende particolarmente vantaggiosi nel trattamento
ambulatoriale delle depressione in soggetti anziani o con comorbidità organica e nella
medicina di base. Gli effetti indesiderati di più frequente riscontro sono a carico
dell’apparato gastrointestinale (ad es. nausea, vomito, diarrea, inappetenza), del
sistema nervoso (ad es. cefalea, ansietà, insonnia, sonnolenza) e della sfera sessuale
(ad es. diminuzione della libido, eiaculazione ritardata, anorgasmia).
Occasionalmente si possono riscontrare disturbi extrapiramidali, bradicardia,
aumento del tempo di sanguinamento da difetto di aggregazione piastrinica, sindrome
da inappropriata secrezione di ormone antidiuretico. A differenza dei triciclici, gli
SSRI presentano un basso rischio di tossicità in caso di sovradosaggio.
Il MMG può iniziare un trattamento farmacologico in monoterapia e condurlo
fino alla dose terapeutica consigliata attendendo il tempo necessario affinché si
abbiano i primi effetti positivi del farmaco (in genere tre o quattro settimane). In
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caso di scarsa efficacia dopo quaranta giorni di trattamento è opportuno affidare il
paziente allo Specialista.
In presenza del sospetto di un elevato rischio suicidario l’invio mirato alla
consulenza psichiatrica deve essere un obbiettivo primario. Alcune caratteristiche ci
possono aiutare nell’identificazione del sospetto di elevato rischio e precisamente:
1)
percezione soggettiva di essere senza vie di uscita
2)
depressione con associati disturbi del sonno
3)
solitudine
4)
precarie condizioni fisiche
5)
sesso maschile > 45 anni
6)
alcolismo
7)
pregressi tentativi di suicidio
8)
anamnesi familiare positiva per suicidio o disturbi psichiatrici
9)
disoccupazione
Dati provenienti dalla Scozia stimano che in medicina generale un medico di
Famiglia ha, tra i propri assistiti, la probabilità di un suicidio ogni sette anni circa.
In forza delle caratteristiche farmacodinamiche e farmacocinetiche l’unica
raccomandazione che ci sembra di poter fare alla luce di quanto su esposto è che
mentre in una persona giovane ed in buona salute qualsiasi opzione terapeutica è
corretta, nella persona anziana, vuoi per problemi di patologie e/o di terapie
concomitanti, per eventuali cardiopatie silenti, per il range terapeutico piuttosto
ristretto (metabolizzazione più lenta, liquidi corporei diminuiti) è inopportuno
intraprendere una terapia con triciclici.
Allorquando la monoterapia a dosaggio corretto e per un tempo adeguato non
mostri risultati efficaci sono possibili strategie di potenziamento, di pertinenza
specialistica, che prevedono l’associazione di più antidepressivi o l’associazione con
farmaci non antidepressivi che non hanno ancora una indicazione specifica in scheda
tecnica, ma che evidenze scientifiche indicano essere talvolta efficaci.
Tali farmaci comprendono i sali di litio, la tiroxina, vari antiepilettici, gli
antipsicotici (specie gli atipici) ed il buspirone. Il loro uso appare fortemente limitato
a casi particolari ove è opportuno richiedere una attenta precisazione diagnostica e
motivazione da parte dello Specialista.
L’elettroshock (Terapia elettroconvulsivante) trova ancora applicazione nella
depressione psicotica o con grave rallentamento psicomotorio quando non vi sia stata
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risposta a diversi regimi terapeutici. Rimane l’unico intervento terapeutico per la
risoluzione rapida della depressione; l’effetto collaterale più importante è la perdita
di memoria.
Nelle depressioni non gravi in associazione al trattamento farmacologico
l’approccio psicoterapico ha mostrato di essere utile per il paziente.
Altre forme di terapia quale l’esposizione a quantità di luce standardizzate
trova applicazione nelle depressioni stagionali, rare alle nostre latitudini. La terapia
del sonno e quella da privazione del sonno aspettano adeguata valutazione.
Conclusioni
La depressione rappresenta un disturbo mentale che, data la sua gravità, la
tendenza alla recidiva, l’alto costo sociale ed individuale che comporta costituisce una
condizione medica che necessita di diagnosi e cure adeguate. Il MMG deve trarre
vantaggio dalla conoscenza della storia familiare, patologica e farmacologia del suo
paziente.
Egli è spesso il primo e talvolta l’unico che può interrompere il circolo vizioso
tra depressione, somatizzazione, richiesta di analisi, ansia. Fra i sui doveri vi è
certamente anche quello di sfatare molti luoghi comuni sulla depressione e di dare
delle aspettative corrette sulla terapia.
Le informazioni reperibili in letteratura internazionale confermano che nessun
antidepressivo è più efficace di un altro; le differenze tra le molecole in uso
riguardano sostanzialmente la tollerabilità del farmaco soprattutto per categorie
particolari di pazienti, nella popolazione anziana è preferibile adoperare gli SSRI.
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BIBLIOGRAFIA:
1)
Blacker CV, Clare AW, Depressive disorder in Primari Care. Br. J.
Psychiatry 1987; 150: 737-751.
2)
Manuale Diagnostico e Statistico dei Disturbi Mentali DSM-IV Masson.
3)
Gli Psicofarmaci farmacologia e terapia. Aut: C. Bellantuono e M
Balestrieri. Il Pensiero
Scientifico Editore.
4)
Essential Psycopharmacology Aut.: S. M. Stahl
Sec Ediz Cambridge.
5)
Clinical Evidence. Edizione italiana 2001
6)
Trattato Italiano di Psichiatria. P. Cancheri, G. Cassano. Sec Ediz. Il
Pensiero Scientifico Editore
7)
Principles and Practice of Psycopharmacoterapy. Aut.:Janicak, Davis, et
al. Ed.Williams and Wilkins
8)
Depressive Disorders Aut.: Maj Sartorius Edit.:Wiley
9)
Drugs Interaction Facts 2002 Aut Tatro
10)
Matthews k, Milne s. role of doctors in prevention of suicidethe final
consultation. Br. J. Gen. Practice 1994.
11)
Paykel ES, Priest RG, recognition and management of depression in
general practice: consensus statement. BMJ 1992; 305: 198-202.
12)
Parma E. I disturbi psichici in medicina generale. UTET 1997.
Versione 1 del 30 /04 / 2003
23
