ANESTIT:ESIA-Italia Giugno (2/2) 2004

ANESTIT: Esia-Italia Giugno 2004 (2/2)
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EMBOLIA POLMONARE
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E' un argomento di grande attualità come testimoniano l'abbondanza della
letteratura e delle conferenze che cercano di guidare il clinico ad un
approccio diagnostico e terapeutico.
EPIDEMIOLOGIA
L'incidenza dell'embolia polmonare (E.P.) si è poco modificata negli ultimi
trenta anni, poiché l'aumento del rischio è compensato da una migliore
prevenzione. In Francia 100000 nuovi casi all'anno sono responsabili di
circa 1000 decessi. La mortalità è passata dal 30%, in assenza di
trattamento, all'8% dopo trattamento. Il rischio di recidiva dopo
trattamento è del 30%. Lilienfeld et coll.: Mortality from pulmonary
embolism in the Unithed States : 1962 to 1984. Chest 98-1990. In una
serie di autopsie eseguite su adulti deceduti in ospedale, l'E.P. risultò causa
di morte o concorrerebbe in modo importante al decesso dal 7 al 15% dei
casi. (COON Arch Surg 111-1976).
I riscontri autoptici variano dall'0.32% (ricerca giapponese) al 24%
(ricerca americana). La frequenza media in Europa occidentale e nei paesi
anglosassoni del 15% fa dell'embolia una delle principali cause di decessi
ospedalieri negli adulti sopra i 40 anni.
FATTORI DI RISCHIO
La triade di VIRCHOW è nota da più di 130 anni:
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lesione della parete venosa
riduzioni del flusso
modificazioni della coagulazione sanguigna.
Sirieix et coll.: Identification des poulations à haut risque de trombose
veineuse Rev Med Interne 1992 13 : 121-126.
Caratteristiche secondo il sesso:
Quin et coll.: A prospective investigation of pulmonary embolism in women
and men JAMA 268 1992.
Gli uomini hanno un rischio accresciuto di E.P. in particolare dopo i 50
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anni. L'uso degli estroprogestinici non è associato ad aumento del rischio in
corso di intervento chirurgico.
Caratteristiche secondo l'età
Il rischio aumenta con l'età ma anche con le patologie associate.
Malattie venose ed antecedenti tromboembolici
Il rischio di recidiva tromboembolica dopo intervento chirurgico è
fortemente aumentato.
Malattie cardiache
Negli studi autoptici l'incidenza è maggiore nei pazienti con fibrillazione
atriale od insufficienza cardiaca congestizia esclusa la patologia
ipertensiva.
Neoplasie
Il rischio è aumentato, ma in modo ineguale secondo il tipo di neoplasia:
all'autopsia di pazienti portatori di neoplasia l'E.P. è presente nel 35% dei
casi tumori del pancreas, nel 20% di tumori polmonari, delle vie
genitourinarie e del colon, dello stomaco e della mammella. Il rischio è
aumentato anche nel caso di linfomi, tumori cerebrali e lesioni O.R.L.
Traumatismi
A livello degli arti inferiori, della pelvi e del rachide il ruolo della
immobilizzazione è messo in evidenza dal carattere frequentemente
bilaterale della trombosi nonostante il trauma sia unilaterale.
Intervento chirurgico
Dal 15 al 50% delle flebiti sono messe in evidenza dal fibrinogeno marcato
con localizzazione preferenziale sottopoplitea, ma esiste la possibilità non
trascurabile di E.P. con coagulo unicamente sottopopliteo. La maggior
parte dei coaguli si formano il giorno stesso dell'intervento. La sede
dell'intervento, così come l'approccio chirurgico, influenzano largamente
l'incidenza delle flebiti. Una resezione di prostata per via transuretrale è
complicata da un E.P. nel 4% dei casi contro il 50% dopo prostatectomia
per via addominale; una isterectomia per via laparotomica nel 24% contro
il 9% per via vaginale.
Gravidanza
Estroprogestinici
il rischio è variabile secondo il dosaggio degli estrogeni ma persiste per tre
settimane dopo la sospensione.
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Obesità.
Emogruppo A, B, 0: esiste una minore frequenza di malattia
tromboembolica nei portatori di gruppo 0.
Antecedenti familiari
Deficit congeniti di AT III, Prot.C, Prot.S
EMBOLIA POLMONARE E MALATTIA TROMBOEMBOLICA VENOSA
Momnreal et coll.: Deep. venous thrombosis and the risk of pulmonary
embolism: a systematic study Chest 1992 102; 677-681. In uno studio
condotto su 434 pazienti portatori di TVP, dimostrata mediante flebografia,
la scintigrafia ventilatoria e perfusionale ha mostrato che:
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88 pazienti avevano una E.P. clinicamente evidente e scintigrafia
positiva
346 paz. non avevano segni clinici: per 276 di essi la scintigrafia era
negativa; in 70 casi ininterpretabile.
Solo il 54% mostrava scintigrafia positiva e segni clinici associati. Il 22% di
TVP mostrava solamente segni scintigrafici di E.P. La maggior correlazione
tra TVP/E.P. era un ATCD tromboembolico.
Huisman et col Unexspected: High prevalence of silent pulmonary
embolism in patients with de E.P: venous thrmbosis Chest 1989; 95: 498502.
Uno studio sistematico della scintigrafia V/P è stato condotto su 101 paz
con TVP accertata senza segni clinici di E.P. -->51% alta probabilità
scintigrafica di E.P.
44 con flebografia normale --> 5% con alta probabilità.
Scintigrafia V/P una settimana dopo --> 68% di miglioramento completo o
parziale dopo trattamento anticoagulante.
Monreal et coll.: Upper extremity deep venous thombosis and pulmonary
embolism. Chest 1991 99 280-283.
30 pazienti con flebite profonda dell'arto superiore di cui 20 portatori di
catetere venoso. La scintigrafia V/P è normale in 9 su 10 pazienti con
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trombosi primitiva ma 4 difetti di perfusione si osservano su 20 paz. con
trombosi sul KT.
Conclusione: l'E.P. non è rara nei pazienti con tromboflebiti dell'arto
superiore e, più frequentemente nei portatori di catetere venoso.
FISIOPATOLOGIA
Elliot: Pulmonary physiology during pulmonary embolism Chest 101 4
1992 163-171 Supplement
L'aumento rapido delle resistenze vascolari polmonari che si associa all'E.P.
massiva è la causa principale di questa patologia. Ciò è dovuto a:
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liberazione di amine vasoattive quali serotonina e trombossani dalle
piastrine aderenti al trombo.
stimolazione dei barocettori presenti a livello dell'arteria polmonare
che induce una vasocostrizione riflessa; però ne gli antiaggreganti
piastrinici nè i vasodilatatori riducono corrispondentemente le RVP.
ostruzione vasale dovuta ai trombi che è la principale causa di
aumento delle RVP.
Scambi gassosi
L'aumento dello spazio morto alveolare è la maggiore conseguenza
fisiopatologica dell'E.P., con riduzione dell'eliminazione della CO2 nei
territori corrispondenti. Vd/Vt normalmente inferiore a 0.35 è spesso
superiore a 0.41 nell'E.P. I meccanismi che concorrono all'ipossia sono
descritti più avanti. Il trasferimento dell'CO è alterato.
Il controllo ventilatorio dei chemiocettori centrali e periferici e dei
propriocettori è deviato verso l'iperventilazione riflessa. Le resistenze delle
vie aeree sono aumentate e la serotonina può diventare il mediatore della
broncocostrizione. La compliance polmonare totale è diminuita per
l'edema, la fibrosi e le atelettasie.
DIAGNOSI CLINICA
La semeiologia clinica non è specifica; la diagnosi basata sui dati clinici
induce ad errore nel 50% dei casi. La triade classica: dolore toracico,
dispnea, emottisi è presente nel 25% dei casi. Frequenza media dei
principali segni e sintomi presenti in corso di E.P.:
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Tachipnea 81%
Emottisi 30%
Agitazione 40%
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Dolore toracico 63%
Tosse 50%
Nausea e vomito 13%
Febbre >38° 38%
Shock 15%
Gli errori diagnostici frequenti possono condurre a gravi errori
terapeutici.
Diagnosi differenziale
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Affezioni polmonari acute: infezioni, turbe della ventilazione, asma.
Affezioni cardiovascolari: IMA, pericardite, rottura di aneurisma.
Shock: settico, emorragico.
Affezioni addominali: peritonite, pancreatite, ascesso.
DIAGNOSI DI LABORATORIO
Bisogna distinguere tra test determinanti per la diagnosi di malattia
tromboembolica e test che dimostrano fattori di rischio di malattia
tromboembolica.
Conta piastrinica
Monreal et coll.: Platelet count and venous thromboembolism a useful test
for suspected pulmonary embolism Chest 1991; 100 : 1493 -1496.
Studio prospettico del tasso piastrinico su 189 pazienti portatori di TVP. Il
tasso piastrinico è più basso (-20%) nei pazienti con E.P. conclamata o
silente. L'aumento post operatorio delle piastrine è stato osservato
unicamente in assenza di tromboembolia. Gli autori suggeriscono
l'esecuzione di una scintigrafia nei pazienti portatori di flebite senza segni
respiratori se esiste una trombocitopenia.
DNA circolante
Vargo et coll.: Plasma DNA a simple, rapid test for aiding the diagnosis of
pulmonary embolism Chest 97: 63-68, 1990.
L'evidenziazione di DNA libero nel sangue costituisce un marker dell'E.P.
Questo dosaggio ha una sensibilità dell'80% ed una specificità dell'85% ma
gli studi sono discordanti e risulta inattendibile in caso di liberazione di
DNA di altra origine come dopo intervento chirurgico recente, episodio
convulsivo, in corso di insufficienza epatica, endocardite, emodialisi, lupus,
uso di corticosteroidi ad alte dosi.
Dimero plasmatico D
Bounameuax: Dosage du D dimère plasmatique: une aide au diagnostic en
cas de suspicion d'embolie pulmonaire. Lancet Ed Française Avril 1991 9Page 5 of 26
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13.
Livelli di dimero D uguali o superiori a 500mcg: sensibilità del 98%,
specificità del 39%. Il dimero D è presente dopo stabilizzazione del reticolo
di fibrina e lisi ulteriore della plasmina. Una concentrazione < 500mcg
esclude la diagnosi di embolia polmonare con sensibilità e valore predittivo
negativo del 98% ma un valore predittivo positivo del 44%. La sensibilità
diminuisce con il tempo, ma il test è utile per più di tre giorni. Tale test è
utilizzabile preferibilmente nei pazienti al momento del ricovero poichè
dopo subentrano numerosi fattori che aumentano i falsi positivi.
Complessi trombina antitrombina: TAT
Rapidamente eliminati dal circolo ematico (emivita di qualche minuto),
questi complessi evidenziano quindi una trombosi recente. E' positivo in
TVP, CIVD. Un solo studio: Valore Predittivo Positivo (VPP) 25%, Valore
Predittivo Negativo (VPN) 83%.
Grunebaum et coll.: Deficits congénitaux dans les systemes
anticoagulantes naturels responsables de maladies thromboemboliqes
récidivantes. Rev Med Interne 1991; 12 37-41
L'ATIII è un potente sistema inibitore diretto della coagulazione. La Prot. C
agisce sulla formazione della trombina. Un deficit è riscontrabile nello 0.4%
della popolazione generale con espressione clinica molto variabile. La Prot.
S è il cofattore della prot. C quindi un deficit quantitativo o qualitativo in
più del 50% della norma può condurre ad episodi tromboembolici
recidivanti. Il deficit di uno di questi fattori va ricercato a distanza da un
trattamento anticoagulante se le usuali cause di malattia tromboembolica
non sono interessate.
EMOGASANALISI
Dantzker et col : Clinical significance of pulmonary function tests:
Alterations in gas exchange following pulmonary tromboembolism Chest
1982 81 495-501.
L'ipossia
Si manifesta per:
●
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●
Shunt destro sinistro intrapolmonare indipendentemente dalla
gravità dell'E.P. e dell'ipertensione polmonare.
Shunt attraverso il forame ovale nel 20-30% degli individui ed una
riapertura a causa di un aumento della pressione polmonare.
Ineguaglianza del rapporto ventilazione/perfusione: può variare
secondo il tipo di occlusione con aumento della perfusione diretta sia
verso compartimenti ad alto rapporto Va/Q sia verso compartimenti
a basso rapporto Va/Q.
SvO2 bassa allorchè esiste un'insufficienza ventricolare sinistra;
l'ipossia in tal caso si corregge dopo miglioramento dell'emodinamica.
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La vasocostrizione ipossica e la broncodilatazione ipocapnica sono dei
meccanismi compensatori la cui rapida messa in atto può spiegare taluni
EGA normali in corso di E.P. Complessivamente un'ipossia arteriosa si
ritrova nella maggior parte dei casi; tuttavia può esservi una PO2 normale.
L'Ipocapnia
Tachipnea e iperventilazione sembrano essere una risposta tipica
dell'occlusione vasale acuta con riduzione della PCO2 come nella BPCO;
però l'ipocapnia non è un indice specifico né sensibile poichè alcuni pazienti
hanno una PCO2 normale od elevata in corso di E.P. accertata.
Equilibrio acido-base
Sovente si riscontra alcalosi respiratoria acuta, ma talvolta anche
un'alcalosi ventilatoria cronica nei pazienti che abitualmente iperventilano.
Si riscontra, infine, acidosi metabolica lattica se vi è associato uno stato di
shock.
Diagnostica: Conduttanza alveolo capillare del CO
Realizzabile al letto del paziente, senza la sua collaborazione, in 90 sec.;
una conduttanza normale esclude formalmente la diagnosi.
Diagnostica: un caso particolare di BPCO scompensata acuta.
Chopin et coll.: Use for capnografy in diagnosis of pulmonary embolism
during acute respiratory failure of chronic obstructive pulmonary disease.
Crit car med 1990; 18 353.
L'ipotesi è che il gradiente alveolo-capillare di CO2 esistente nel bronchitico
cronico si annulli alla fine dell'espirazione in assenza di E.P. ma persiste in
corso di E.P.
(1-PEmCO2)/PaCO2 <5% : E.P. +
(1-PEmCO2)/PaCO2 >5% : E.P. VPP 4%, VPN 100%, sensibilità 65%, specificità 100%.
Questo test è insufficiente per la diagnosi, ma è utile per decidere se
eseguire un'angiografia nei pazienti con Ipertensione polmonare (HTAP)
persistente e difficili da trasportare.
DIAGNOSI RADIOLOGICA
La radiografia del torace. Raramente il quadro radiologico è normale.
Alcune immagini anzi sono molto specifiche.
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Radiografia normale 17%
Emorragia e infarto 46%
Risalita del diaframma 35%
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Atelettasie lineari e circolari 20%
Pleurite 36%
Ischemia focale 13%
Distensione dell'arteria polmonare 5-32%
Cardiomegalia destra 7-28%
ELETTROCARDIOGRAMMA
E' un esame poco sensibile, rimane normale nella maggior parte dei casi.
Le anomalie ECG possono essere fugaci o tardive. L'aspetto evocatore è
quello di CPA : S1Q3, BBD incompl., deviazione assiale destra. Può avere
una morfologia ingannevole: pseudo coronarico, pseudo pericarditico,
mostrare segni di insufficienza sinistra.
DIAGNOSI: SCINTIGRAFIA VENTILATORIA E PERFUSIONALE
Value of the ventilation/perfusion scan in acute pulmonary embolisme;
Results of the prospective investigation of pulmonary embolism diagnosis
(PIOPED) IAMA 1990 263; 2753 - 2759.
E' stata eseguita una scintigrafia V/P in 931 pazienti con i seguenti
risultati:
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13%
39%
34%
14%
immagini
immagini
immagini
immagini
di alta probabilità.
di media probabilità
di scarsa probabilità
normali
L'angiografia condotta tra le 12 e 24 ore successive alla scintigrafia negli
stessi pazienti dimostra:
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E.P.+ nel 33%
E.P.- nel 64%
E.P. dubbia nel 3%
La sensibilità globale dell'esame è del 98% e la sua specificità del 10%
rispetto all'angiografia.
Conclusioni:
●
●
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●
1. quadri scintigrafici di alta probabilità sono rari e si osservano in
pochi pazienti;
2. quadri scintigrafici dubbi associati a scarsi segni clinici rendono l'E.
P. poco probabile.
3. Immagini quasi normali eliminano il dubbio diagnostico
4. Le immagini dubbie non sono di alcuna utilità diagnostica
ANGIOGRAFIA POLMONARE
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E' l'esame preferibile, tuttavia non è privo di rischi con una morbidità del
3% e una mortalità dello 0.2%. Le complicanze possibili sono la
perforazione cardiaca, aritmie. L'identificazione rimane incerta nel 3% dei
casi dello studio PIOPED. Un disaccordo interpretativo è presente nell'817% dei casi, nel confermare come nell'escludere la diagnosi.
E.P. certa:
●
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lacune endoluminali
interruzione a cupola di un'arteria di calibro superiore a 2mm.
Il calcolo dell'indice di Miller secondo il grado di ostruzione e di perfusione
ha buona correlazione con la gravità dell'E.P.
E.P. esclusa:
1. assenza di lacune endoluminali e di interruzione delle arterie di 4°
ordine, buona opacizzazione delle arterie di 6° ordine e parenchimografia
polmonare normale. L'angiografia è dubbia se non c'è opacizzazione delle
arterie di 6° ordine o se la parenchimografia mostra zone polmonari
ipoperfuse o interruzione delle arterie di piccolo calibro senza segni diretti
di embolia.
Indicazioni:
●
●
●
Segni clinici suggestivi, in cui non è possibile altro approccio
diagnostico
E.P. grave che giustifichi un trattamento particolare
Inutile se la scintigrafia Vp ha escluso la diagnosi, utile se
quest'ultima è dubbia.
DIAGNOSTICA: RADIOLOGIA
Remy-Iardin et coll.: Central pulmonary thromboembolism: diagnosis with
spiral volumetric CT with the single breath hold technique-comparison with
pulmonary angiography. Radiology 1993 187-51-54.
La TC, con tecnica spirale e con mezzo di contrasto, permette la
visualizzazione dei coaguli fino ai rami di divisione di 4° ordine dell'arteria
polmonare. Questo metodo consente di evitate l'angiografia in caso di
diagnosi positiva, ma non esclude la diagnosi se negativa. E', inoltre,
facilmente ripetibile. La sensibilità è del 100%, la specificità del 96% su 41
pazienti studiati con TC e controllati con angiografia.
DIAGNOSTICA NON INVASIVA: ECOGRAFIA
Sono state ottenute immagini ad alta risoluzione dell'arteria polmonare
principale e dei rami prossimali del tronco destro e sinistro. Indicata nelle
trombosi prossimali in caso di fondato sospetto di E.P. grave. Permette di:
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visualizzare direttamente gli emboli
sostituire una procedura invasiva in una situazione emodinamica
complessa
porre una diagnosi differenziale
realizzare un controllo ripetuto del trattamento instituito.
Cerel et coll.: The diagnosis oh a pulmonary artery thrombus by
transesophageal echocardiography. Chest 1993 103. 944-945
Come P.: Echocardiographic evaluation of pulmonary embolism and its
response to therapeutic interventions Chest 101 4 1992 151-162
Supplément.
L'ecografia mostra:
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visualizzazione diretta del trombo nelle cavità destre o nell'arteria
polmonare
Dilatazione del ventricolo destro
Ipocinesia del ventricolo destro
Posizione anomala del setto e movimento sistolico paradosso
Diminuita ampiezza del ventricolo sinistro
Aumento del rapporto del diametro ventricolo destro/ventricolo
sinistro
Dilatazione dell'arteria polmonare (A.P.)
Rigurgito della tricuspide o della polmonare.
Aumento della velocità di flusso attraverso la tricuspide e la
polmonare
Apertura del forame ovale con shunt destro/sinistro
Insufficienza tricuspidale. Dilatazione del tronco dell'arteria
polmonare in funzione dell'HTAP.
DIAGNOSTICA EMODINAMICA
E' in caso di ostruzione del 50%, in corso di embolia polmonare grave, che
il cateterismo di Swan-Ganz trova indicazione. Nel primo stadio la portata
cardiaca è aumentata per aumento del precarico del ventricolo destro e
della frequenza cardiaca (FC), in seguito, nel secondo stadio, si osserva sul
cuore sano a partire dal 50% di ostruzione, la dilatazione del ventricolo
destro diminuzione del riempimento ventricolare sinistro e caduta del IC.
Pb tecnica: il catetere deve essere lasciato nel tronco dell'A.P. per misurare
l'HTAP e la PAPO può non essere attendibile. DESCRIZIONE : si tratta di
una HTPA precapillare ma la PAP può essere normale se l'E.P. è di media
gravità. La pressione dell'atrio destro (POD) può essere bassa in caso di
ipovolemia e non esclude la diagnosi. Abitualmente è elevata. Una HTAP
>35-40mmHg testimonia un'ipertensione del ventricolo destro (HVD)
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iniziale. Ciò che è patognomonico è la ventricolarizzazione della curva di
pressione dell'A.P.: il debole gradiente di pressione diastolica AP/VD
depone per una curva di tipo ventricolare. La SVO2 è bassa con aumento
dell'estrazione e ampliamento della DAV.
TRATTAMENTO DELL'INSUFFICIENZA CIRCOLATORIA
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Aumentare la contrattilità del ventricolo destro
Diminuire il postcarico del ventricolo destro
Aumentare il precarico
Mantenere la perfusione coronarica destra
Iardin et coll.: Dobutamine: a hemodynamic evalutation in pulmonary
embolism shock Crit care med 1985: 13 :1009-1012
Dieci casi di E.P. massiva con stato di shock si sono risolti dopo espansione
volemica e uso di dobutamina. Sette miglioramenti immediati e due tardivi
dell'IC. Le resistenze vascolari polmonari sono stabili o diminuite tranne in
un paziente deceduto, e lo svezzamento è possibile nei successivi tre
giorni. L'utilizzazione dell'isoprenalina può essere utile per eliminare
l'HTAP, ma può ugualmente aumentare la vasocostrizione periferica e
diminuire la PAM. La noradrenalina può restaurare la PAM, ma l'aumento
del postcarico è deleterio. La dopamina ha un effetto benefico
sull'inotropismo ma deleterio sulle resistenze vascolari polmonari. Gli
effetti benefici della dobutamina possono essere attribuiti, in parte, ad un
miglioramento della contrattilità del setto.
Mathru e t coll.: Treatment of low cardiac output complicating acute
pulmonary hypertension in normovolemic goats Crit care med 1986 14:
120-124 Cinque trattamenti sono valutati: isoproterenolo, dopamina,
noradrenalina, nitroglicerina, Ringer lattato. L'espansione volemica è il
trattamento di scelta, noradrenalina e nitroglicerina sono trattamenti
aggiuntivi utili, mentre l'isoproterenolo e lo dopamina aumentano troppo la
frequenza cardiaca.
TRATTAMENTO ANTICOAGULANTE: L'EPARINA
Hyers and coll.: Antithrombotic therapy for venosus thromboembolic
disease Chest 1992 102 : 408-425 supplement
L'eparina associata all'ATIII inibisce in modo immediato l'attivazione della
trombina e previene l'estensione del coagulo. Una riduzione di mortalità
della E.P. del 25% nei confronti del placebo è stata dimostrata da Barrit nel
1960. Lo scopo del trattamento e la sua efficacia sono dimostrati da un
TCA aumentato oltre 1.5 volte rispetto ai controlli. L'efficacia non è
superiore ma il rischio emorragico è aumentato quando il TCA è maggiore
di 2.5 volte. Tali dosaggi corrispondono ad una eparinemia da 0.2 a 0.4
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mcUl.ml-1. Il fabbisogno di eparina è maggiore all'inizio del trattamento, da
qui la necessità di frequenti dosaggi per un adeguamento rapido della
terapia.
I tempi di trattamento anticoagulante con eparina sono in diminuzione. Si
valuta un trattamento di cinque giorni con inizio contemporaneo al
trattamento AVK. La durata totale del trattamento anticoagulante prende
in considerazione la causa iniziale con durata di tre mesi se il fattore
scatenante è temporaneo (post-partum), a vita se il rischio persiste. Il
trattamento con AVK tende ad ottenere un INR tra 2 e 3 per una efficacia
soddisfacente e un rischio emorragico minimo.
TRATTAMENTO DELL'EMBOLIA POLMONARE GRAVE
L'ostruzione polmonare acuta è responsabile della défaillance cardiaca
destra e lo scopo è di rimuovere tale ostruzione.
Trombolisi
Third ACCP Consensus Conferérence on Antithrombotic Therapy Chest
1992 102 Supplément
Modalità di azione:
Agiscono per attivazione del plasminogeno in plasmina che determina la lisi
del coagulo.
Indicazioni:
Embolia polmonare massiva con instabilità emodinamica e rischio di
sanguinamento ridotto. Negli altri casi non esistono prove di efficacia
superiore in rapporto all'eparina in termini di mortalità e morbilità a breve
termine.
L'efficacia a lungo termine sull'insorgenza di CPC e HTAP è in corso di
valutazione. Le complicanze emorragiche sono più numerose che con
l'eparina. La riduzione del coagulo è tre volte maggiore che con l'eparina,
ma la lisi è raramente totale contrariamente a quello che succede in caso
di infarto del miocardio. La rivascolarizzazione del miocardio è più
rapidamente ottenuta sia nelle valutazioni emodinamiche sia nelle
radiografie delle prime 24 ore con uguale efficacia a partire dalla prima
settimana. Le resistenze vascolari polmonari (RVP) sono diminuite del 35%
a 24 ore, in confronto al 4% con l'eparina.
Indicazioni attuali:
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E.P. massiva e cattiva tolleranza emodinamica.
E.P. massiva e grave : PAP> 30mmHg, IC< 2,5
E.P. mal tollerata a causa di preesistenti patologie.
Il termine massimo per iniziare la somministrazione è di 5 giorni dopo la
diagnosi con possibilità di efficacia fino a 10 giorni in corso di valutazione.
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Non è dimostrata la superiorità di uno dei tre trombolitici attualmente
disponibili. La somministrazione intra arteriosa polmonare non è risultata
più efficace della somministrazione per via venosa periferica.
Posologia:
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Streptokinasi: 250000 UI in bolo, più 100000 UI/h durante le prime
24 ore.
Urokinasi: 4400 UI/Kg in bolo continuando con 4400 UI/Kg/h per 24
ore.
rtPA: 100 mg in perfusione continua per due ore.
Nuovi protocolli di minore durata e minor dosaggio sono in corso di studio.
Il trattamento con eparina è sospeso durante la somministrazione. Il
controllo clinico non permette di valutare l'efficacia nè il rischio emorragico
ed i protocolli attuali sono largamente semplificati mediante controllo del
TCA nelle ore successive la somministrazione di streptokinasi e di
urokinasi, per verificarne l'allungamento mediante l'attivazione della
fibrinolisi; nessuna sorveglianza particolare necessita durante la
somministrazione di rtPA.
TRATTAMENTO CHIRURGICO
Intervento di Trendelenburg
Quest'intervento fu suggerito da Trendelenburg nel 1908 e poi eseguito
con successo da Kirschner nel 1924; 23 successi sono stati pubblicati fino
al 1961, data del primo successo con CEC.
Indicazioni attuali:
■
■
■
E.P. massiva
Estrema urgenza
Controindicazioni od insuccesso della fibrinolisi
Meyer et col Pulmonary Embolectomy: a 20-year experience at one center
ATS 1991.
Dal 1968 al 1988 sono stati operati 96 pazienti. La mortalità globale
perioperatoria è stata del 37.5% e 60 pazienti sono stati dimessi. Nel 70%
dei casi, i pazienti avevano presentato, in media 14 giorni prima, un
episodio embolico. Un arresto cardiaco perioperatorio è sopraggiunto in un
caso su 4. La percentuale di ostruzione vascolare, secondo l'indice di Miller,
era dell'82%. Fattori di rischio di mortalità = arresto cardiaco
preoperatorio e stato di shock preoperatorio. Dopo la dimissione, 6 pazienti
hanno avuto un arresto cardiaco. I sopravvissuti sono stati ulteriormente
controllati: il 30% ha mostrato dispnea; il rimanente 70% aveva ripreso
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una normale attività fisica. In venti anni il 3% delle E.P. in questo ospedale
sono state trattate chirurgicamente (96/3000).
Clarke et coll.: Pulmonary embolectomy : a 25 year experience J Thorac
Cardiovasc Surg 1986 ; 92: 442-445.
Gli autori descrivono una tecnica utilizzata in normotermia senza CEC in
pazienti in stato di shock con esami clinici, ECG e RP compatibili.
L'angiografia viene eseguita solo se le condizioni lo permettono per cui il
margine di errore è variabile.
65 pazienti: mortalità globale del 44.4% , 73.3% nel gruppo con arresto
cardiocircolatorio iniziale, 11,2% nel gruppo senza arresto
cardiocircolatorio.
Frammentazione dell'embolo per via percutanea
Brady et col : Percutaneous catheter fragmentation and distal dispersion of
pximal pulmonary embolus. Lancet 1991 338; 1186-1189.
Tre casi di E.P. grave sono inizialmente trattati mediante introduzione
attraverso la v. giugulare o femorale di un catetere che permette la
frammentazione e la tunnellizzazione del coagulo dopo controllo
angiografico. Si ripristina così una situazione emodinamica che permette di
superare l'urgenza immediata e di iniziare il trattamento con anticoagulanti
o trombolitici. Gli Autori ricordano l'importanza di questo metodo
utilizzabile molto rapidamente in centri non specializzati, poichè 2/3 dei
pazienti che muoiono di E.P. decedono per ostruzione vascolare polmonare
nelle prime ore dall'evento.
TRATTAMENTO E PREVENZIONE DELLE RECIDIVE: INTERRUZIONE
DELLA VENA CAVA INFERIORE (VCI)
Page et coll.: Indications actuelles des interruptions de la veine cave
inférieure Arch Mal Coeur 1991 ; 84 : 1747- 1754
Girard et coll. : Faut-il poser des barrages caves? Les techniques
progrssent plus vite que la validation des indication. Rev Prat 1991; 41, 21
2059-2061
Dopo il 1893 e i primi interventi chirurgici di IVC, sono state realizzate IVC
intraluminale con filtro di Greenfiled per più di venti anni, successivamente
sono state proposte nuove tecniche per aumentare l'efficacia e diminuire le
complicanze.
3000 filtri cavali (FC) sono stati posti nell'85 e 1000 nell'88. Obiettivo =
poichè l'80% delle E.P. proviene dalla migrazione di un trombo situato nel
territorio della cava inferiore, pare opportuno prevenirli.
Efficacia
Con il filtro di Greenfield, dall'1.9 al 2.4% delle E.P. sopraggiungono per
dislocazione, malposizione, formazione di trombi al di là del filtro,
passaggio attraverso il filtro; il rischio di E.P. dopo TVP non trattata è del
50% e la mortalità di E.P. senza trattamento è dell'8%. Non vi sono studi
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clinici prospettici e comparativi nell'uomo. Prevenzione del rischio di
embolia polmonare per interruzione della vena cava inferiore : PREPIC
Questo studio, avviato nell'ottobre del 1991 su 880 pazienti in due anni, è
il primo studio prospettico comparato tra il trattamento di interruzione
della v. cava inferiore associato all'uso di anticoagulanti, e il solo
trattamento con anticoagulanti.
Complicanze
●
●
●
Difficoltà tecniche nell'approccio della vena giugulare interna
Dislocazione (Gunthert ritirato dal commercio in Francia)
Trombosi nel sito di inserzione (trombosi della v. cava inferiore
dovuta al posizionamento del filtro, insufficienza venosa, ostruzione
del filtro e della cava inferiore)
Complicanze mortali dovute al filtro: tre morti su 2557 pazienti trattati
(0.12%). Dislocazione iniziale o secondaria.
Complicanze a lungo termine della interruzione cavale: una trombosi
sopraggiunge nel 30% dei casi per clip e nell'80% per il filtro di Greenfield.
Indicazioni assolute
Inefficacia, controindicazione o incidente emorragico grave dovuto agli
anticoagulanti
Indicazioni relative
●
●
●
●
●
●
Post operatorio immediato di embolectomia
CPC post embolico
Trombosi prossimali
Embolia polmonare in fase iniziale
Insufficienza cardiorespiratoria iniziale
Trombosi venosa prossimale e trattamento trombolitico
Bisogna usare contemporaneamente anticoagulanti? La risposta può essere
si, per prevenire la trombosi del filtro e la TVP ma, d'altra parte, non è
molto più alta l'incidenza fra i pazienti in cui è stato usato solo
l'anticoagulante.
FILTRI TEMPORANEI
Le indicazioni sono identiche a quelle dei filtri definitivi ma sono destinati a
pazienti che presentano un rischio tromboembolico temporaneo (post
taglio cesareo).
Théry et coll.: Filtre cave temporaine permettant le diagnostic et la
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fibrinolyse chez les patients suspects d'embolie pulmonaire massive. Arch
Mal Coeur 1991 ; 84 : 525-30.
Questa tecnica permette di realizzare al momento stesso della diagnosi il
trattamento e la prevenzione delle recidive. Il filtro viene introdotto ed
aperto in VCI dopo aver realizzato una cavografia e angiografia con
catetere porta-filtro. Nello stesso tempo se l'ostruzione è severa, si inietta
il trombolitico. Il vantaggio consiste nel guadagnare tempo evitando errori
diagnostici nei pazienti che presentano segni di maggior gravità. Il filtro
viene lasciato in situ per 36 ore, in media durante la perfusione di
streptokinasi sostituita dall'eparina, dopo rimozione del filtro.
Bovyn: Interruption partielle de la VCI par voie endoveineuse.
La frequenza delle trombosi della VCI e la gravità delle perforazioni
sopraggiunte a lungo termine spiegano il ricorso al filtro temporaneo per 4
- 6 settimane.
Conclusioni
Nel 1993, epoca della valutazione, si è concordi nel riconoscere il
persistere delle difficoltà diagnostiche e terapeutiche dell'E.P. Valutazioni
cliniche e diversi dosaggi di parametri biologici sono in corso di studio. La
visualizzazione diretta del coagulo con nuove tecniche di immagini potrà
sostituire la scintigrafia polmonare che comporta numerosi dubbi
interpretativi. E' in corso di studio la diminuzione delle dosi e della durata
della terapia anticoagulante e trombolitica, per ridurre le complicanze del
trattamento. Il risultato dello studio PREPIC potrà fornire utili indicazioni
sull'efficacia del posizionamento di un filtro all'interno della vena cava
inferiore.
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Il malato cardiopatico e i nuovi modelli respiratori
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Giuseppe A. Marraro , Direttore S.C. Anestesia e Rianimazione, Terapia Intensiva
Pediatrica, Azienda Ospedaliera Fatebenefratelli ed Oftalmico - Milano
Introduzione
La ventilazione meccanica controllata può provocare la riduzione del ritorno venoso al
cuore, per aumento della pressione intrapleurica (polmonare), e l'aumento della
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pressione endoalveolare può ripercuotersi sul circolo capillare polmonare creando un
ostacolo alla diffusione e al trasporto dei gas.
La pressione del ventricolo destro, influenzata dal ritorno venoso all'atrio destro, deve
essere sufficiente ad aprire le valvole che portano il sangue dal ventricolo destro
all'arteria polmonare destra.
Durante la ventilazione meccanica e l'applicazione della PEEP si può presentare,
nell'individuo sano, il rigurgito a livello della valvola tricuspide.
La negativizzazione dell'inizio dell'atto respiratorio migliora il riempimento atrioventricolare destro per il richiamo del sangue all'interno della cavità toracica. La
positivizzazione dell'atto respiratorio, quale avviene durante ventilazione meccanica,
può provocare un ostacolo al richiamo del sangue nel torace cui consegue la caduta
della gittata cardiaca, la comparsa della tachicardia e la riduzione della pressione
arteriosa sistemica. Questi eventi sono maggiormente evidenti in presenza
d'ipovolemia.
In respiro spontaneo, l'inizio della fase inspiratoria è caratterizzato dalla
negativizzazione della pressione intrapleurica con l'aumento della pressione
intrapolmonare rispetto a quell'extrapolmonare che provoca il riempimento del
polmone d'aria.
In ventilazione controllata, l'inizio della fase inspiratoria e tutto l'atto respiratorio
avvengono con l'aumento della pressione endopolmonare senza la negativizzazione
della fase iniziale perciò non è favorito il ritorno venoso al cuore.
Nel malato che non presenta problemi cardiorespiratori, la ventilazione con volume
corrente fisiologico (10-12 ml/kg) e frequenza respiratoria nella norma (atti respiratori
in accordo con l'età) non provoca significative variazioni cardiocircolatorie.
L'applicazione di una PEEP di 5 cm d'acqua non porta a significative variazioni
emodinamiche nel malato normovolemico e con PVC superiore a 8-10 cm H2O,
differenti da quelle che si possono realizzare con la ventilazione artificiale controllata.
Nel malato con polmone patologico per patologia dell'albero bronchiale e/o del
parenchima polmonare si ha la necessità di una maggiore ventilazione rispetto al
polmone sano per assicurare lo scambio gassoso. Effetti emodinamici avversi
(aumento PVC, riduzione della gittata cardiaca, caduta della pressione arteriosa)
possono essere legati all'aumento delle pressioni intrapolmonari conseguenti
all'aumento del volume minuto, e si manifestano con i segni clinici della riduzione
della gittata cardiaca per ostacolato ritorno venoso al cuore destro.
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Fenomeni di compenso possono realizzarsi per:
1. rigidità del polmone e non trasmissione delle pressioni al cuore e al circolo
polmonare;
2. distensibilità del diaframma verso l'addome (variazioni nelle differenti
posizioni e differenti situazioni cliniche quale l'obesità e l'occlusione addominale);
3. riadattamento del tono del circolo capillare polmonare per questo sono
sopportati meglio i fenomeni di compressione occlusiva.
Esiste in ogni caso, durante la ventilazione artificiale, la necessità di mantenere un
adeguato riempimento e la normovolemia per evitare la caduta della pressione
venosa centrale e della gittata cardiaca.
Nel malato con patologia del cuore destro, se si riduce l'afflusso del sangue all'atrio e
al ventricolo destro si migliora la performance cardiaca. In caso di patologia a carico
del cuore sinistro (congestione del polmone e edema polmonare), se si riduce
l'afflusso al polmone, si riduce il sovraccarico e l'edema polmonare conseguente
all'ostacolo al deflusso della parte sinistra del cuore.
In caso di caduta della pressione arteriosa sistemica si ha un aumento della pressione
nell'atrio destro e un peggioramento della pressione a livello del circolo coronarico e
quindi una sofferenza del muscolo cardiaco.
Se la problematica cardiaca non è legata ad un difetto della pompa ma è connessa al
sovrariempimento del cuore per un elevato ritorno venoso, favorendo l'ostacolo al
ritorno venoso al cuore si migliora la performance del cuore. Se la problematica
cardiaca è legata al difetto di pompa, il circolo periferico subisce un rallentamento,
compare rapidamente l'acidosi metabolica ed il malato ne tenta il compenso con
l'iperventilazione che provoca la dispnea. In queste condizioni si ha l'aumento del
consumo dell'O2, l'aumento della richiesta energetica e la comparsa dei fenomeni di
fatica. Inoltre aumenta la pressione media di riempimento polmonare per impossibilità
di svuotamento dell'atrio e del ventricolo sinistro.
In condizioni normali, la pressione capillare polmonare normale è uguale a 17 mm Hg
mente la pressione colloido-osmotica del plasma 28 mm Hg. Se la pressione capillare
polmonare supera la pressione colloido-osmotica del plasma, il liquido endovascolare
inizia a filtrare fuori dai capillari nello spazio interstiziale e negli alveoli provocando
l'edema polmonare.
Ventilazione artificiale nel cardiopatico
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La ventilazione artificiale senza PEEP provoca delle variazioni pressorie
intrapolmonari intermittenti mentre la ventilazione artificiale con PEEP provoca sia
variazioni pressorie stabili in rapporto al livello della PEEP e sia variazioni variabili in
rapporto al volume corrente e alla frequenza respiratoria utilizzati.
La PEEP risulta efficace:
- nel ridurre il precarico cardiaco in genere e nel cardiopatico in modo particolare;
- nel mantenere l'alveolo sempre aperto evitando che su di esso agiscano le forze
d'apertura e chiusura che sono chiamate in causa nel determinismo del danno
polmonare.
I vantaggi della ventilazione artificiale sono:
- Riduzione del consumo di ossigeno;
- Riduzione della richiesta energetica;
- Riduzione della comparsa della fatica.
Nel cardiopatico, la possibile riduzione del ritorno venoso al cuore provoca un
miglioramento della capacità funzionale del cuore.
Gli svantaggi della ventilazione artificiale sono essenzialmente legati, in caso di
ipovolemia e di pressioni intrapolmonari elevate, alla caduta della gittata cardiaca per
insufficiente ritorno venoso al cuore destro.
La ventilazione protettiva è rivolta a prevenire il barotrauma, il volutrauma e
l'atelectrauma (formazione di atelettasia). Ad essi può far seguito la liberazione di
mediatori dell'infiammazione da parte del polmone che possono danneggiare gli
organi periferici e condurre alla "multiorgan failure".
Gli studi degli ultimi anni hanno favorito la standardizzazione della ventilazione
protettiva ed essa prevede:
1. impiego di ridotto Volume Corrente (6-8 ml/kg);
2. frequenza respiratoria elevata per mantenere un Volume Minuto sufficiente a
determinare una PaCO2 nei limiti della norma;
3. l'applicazione di un livello di PEEP superiore al punto di flesso inferiore della curva
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volume pressione per mantenere sempre aperto il bronchiolo terminale e l'alveolo.
Gli unici effetti negativi della ventilazione protettiva sono:
- rischio che s'instauri una ipercapnia che è deleteria per il sovra-afflusso nel
ventricolo destro che ne consegue;
- rischio che si crei una elevata autoPEEP che può interferire in modo importante con
la PEEP applicata.
La ventilazione controllata è caratterizzata dalla positivizzazione dell'atto respiratorio
in tutto il suo ciclo. Può essere effettuata a pressione o a volume controllato, con
paziente intubato o con paziente in maschera laringea e maschera facciale o nasale.
La ventilazione a pressione controllata trova scarsa indicazione in ambito
anestesiologico perché non garantisce uno stabile volume corrente.
Nel malato intubato è possibile utilizzare anche la ventilazione a volume controllato e
a pressione variabile. I vantaggi che derivano da questo metodo sono connessi al
minor rischio legato alle alte pressioni intrapolmonari, in quanto il ventilatore impiega il
minor livello di pressione d'insufflazione utile ad introdurre il volume corrente che
rimane sempre stabile. A differenza della ventilazione a pressione controllata, con
questo metodo non esiste il rischio di ipoventilazione qualora la compliance e le
resistenze polmonari varino rapidamente, in quanto il ventilatore supplementa sempre
lo stesso volume corrente a frequenza respiratoria fissa.
I vantaggi legati alla ventilazione a volume controllato sono legati alla possibilità del
controllo del volume corrente e dal mantenimento della frequenza respiratoria fissa.
Inoltre, se s'impiega una curva di flusso quadra, è possibile variare la pausa di fine
inspirazione migliorando il riempimento alveolare quando il flusso dei gas è fermo. Lo
svantaggio è dato dalla necessità di dover controllare il picco pressorio per evitare il
barotrauma. L'impiego di elevate frequenze e ridotti volumi correnti riduce
sensibilmente questo rischio. La ventilazione a pressione controllata mentre da un
lato protegge dal rischio di elevati picchi pressori, dall'altro non garantisce la stabilità
del volume corrente e può condurre sia all'iperdistensione del polmone sia
all'ipoventilazione.
La ventilazione non invasiva in anestesia presenta alcune problematiche che ne
limitano notevolmente l'impiego:
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- necessità di mantenimento e del controllo della pervietà delle vie aeree;
- impossibilità del controllo dell'EtCO2 e quindi della corretta ventilazione polmonare;
- instabilità del volume corrente per le perdite che si vengono a realizzare tra la
protesi ventilatoria (maschera laringea e ancor di più con le maschere facciali e
nasali) ed il malato.
La ventilazione in respiro spontaneo supportato è caratterizzata dall'inizio dell'atto
respiratorio da parte del malato che provoca la negativizzazione delle pressioni
intrapolmonari necessaria per attivare il trigger che fa supportare l'atto respiratorio da
parte del ventilatore.
I due modelli maggiormente usati sono:
1. Ventilazione a pressione di supporto che richiede:
- necessità di continuo adattamento da parte degli operatori;
- difficoltà della realizzazione se il paziente non ha un drive efficace;
- rischio di iperdistensione o di ipoventilazione.
In caso di supporto pressorio inadeguato, il malato fa aumentare la frequenza
respiratoria, a ridotto volume corrente, per cui aumenta il consumo di ossigeno e la
comparsa della fatica respiratoria. Se il supporto pressorio è eccessivo, il malato
riduce la frequenza respiratoria a cui consegue un aumento del volume corrente e del
rischio del barotrauma, al fine di mantenere una adeguata PaCO2.
2.Ventilazione a volume di supporto che necessita:
- di predefinire il volume corrente necessario per lo specifico malato (non è facile in
presenza di patologia respiratoria);
- non richiede alcun adattamento da parte del personale sanitario;
- protegge dalla comparsa dell'apnea in quanto il respiratore passa automaticamente
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ad un modello di ventilazione controllato (PRVC).
Esiste, inoltre, un modello di ventilazione parzialmente in respiro spontaneo e
parzialmente in ventilazione controllata fornita dal respiratore detta Synchronized
Intermittent Mandatory Ventilation (SIMV).
La SIMV può ridurre significativamente le variazioni emodinamiche in rapporto al
numero di atti respiratori controllati che si sono erogati dal respiratore, rispetto agli atti
respiratori spontanei del paziente.
Il rischio maggiore che si corre con l'impiego di questa metodica è dato
dall'adattamento del malato al "back-up" respiratorio, in caso di scomparsa o
depressione del drive respiratorio, per cui si realizza l'ipoventilazione con
conseguente ipercapnia ed ipossia. In questo modello esiste la necessità di regolare
la pressione di supporto degli atti respiratori spontanei al fine di evitare
l'iperdistensione o l'ipoventilazione polmonare.
Nuove prospettive di trattamento si affacciano con la possibilità di impiego della
ventilazione non invasiva bifasica. Il modello espiratorio non ha nulla in comune con
quanto sino ad ora s'impiega nella pratica clinica tradizionale. La fase inspiratoria
avviene durante la negativizzazione delle pressioni intrapolmonari come avviene nelle
condizioni fisiologiche e la fase espiratoria non è soltanto passiva, ma è attivamente
supportata dalla compressione del torace e del diaframma. Il respiratore è in grado di
fornire tutti i modelli ventilatori attualmente usati nella ventilazione convenzionale e di
applicare, in respiro spontaneo, una pressione negativa esterna transtoracica con
effetti clinici simili a quelli della CPAP applicata per via faringea.
I vantaggi che derivano da questo metodo nella ventilazione del cardiopatico sono
evidenti e sono legati al minor impatto emodinamico che essa provoca. La
problematicità della metodica in anestesia è legata al luogo e al tipo di intervento che
si deve effettuare.
Condizioni indispensabili per il suo impiego sono:
-
il mantenimento del tono e della pervietà delle vie aeree superiori;
- la necessità di limitare l'uso della sedazione in quanto può determinare una
difficoltà alla pervietà delle vie aeree (la metodica è molto interessante durante
interventi in anestesia locoregionale).
La necessità di impiego della curarizzazione ne controindicano l'impiego per la caduta
del tono dei muscoli del collo e delle vie aeree superiori e per il non controllo della
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ventilazione effettiva.
Non esistono attualmente studi clinici controllati che validino i differenti modelli di
ventilazione non invasiva e di ventilazione supportata in ambito anestesiologico.
Questi modelli possono trovare largo impiego nel trattamento postoperatorio e nel
caso in cui si voglia ridurre la durata dell'intubazione.
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Pediatr Crit Care Med 2003; 4: 8-20
Informazioni sulla rivista
ESIA-Italia
EDUCATIONAL SYNOPSES IN ANESTHESIOLOGY and CRITICAL CARE
MEDICINE - Italia
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costituisce la parte Italiana della versione Americana, pubblicata su Internet da Keith J
Ruskin, Professore di Anestesia alla Università di Yale. I lavori saranno accettati sia in
lingua Italiana che Inglese. In quelli di lingua Italiana un corposo riassunto in Inglese
verrà preparato dalla redazione, qualora l'autore non fosse in grado di fornirlo. A cura
della redazione sarà inoltre la traduzione in Italiano dei manoscritti inviati in lingua
Inglese. La rivista sarà inviata gratuitamente a tutti quelli che ne faranno richiesta,
inviando il seguente messaggio "Desidero ricevere ESIA versione italiana" indirizzato
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