1 TEP
annuncio pubblicitario
Embolia polmonare Nella pratica clinica…la diagnosi ha differenti livelli di difficoltà Fattori di rischio 1° Anamnesi fuorviante • Evidenza sintomi e segni Sospetto clinico • Esperienza del medico (anche medico legale !) Fattori di rischio 2° • Disponibilità quantitativa e temporale di mezzi diagnostici adeguati • presenza sul campo di specialisti affidabili P R O N T O S O C C O R S O Se prevale fretta, superficialità, supponenza.. EP ipo-sospettata Accertamenti ↓↓ Se prevale timore e insicurezza.. medicina difensiva EP iper-sospettata Accertamenti ↑ ↑ Epidemiologia • Incidenza stimata negli US: 600.000 casi/anno • Incidenza stimata in Italia: 65.000 casi/anno • 50.000 morti all’anno negli US • Nonostante il miglioramento della terapia, la mortalità è rimasta alta e costante negli ultimi 40 anni • La diagnosi ante mortem è solo nel 30% dei casi • 30% dei soggetti con TVP sviluppa EP sintomatica Wood JE. Major pulmonary embolism: review of a pathophysiologic approach to the golden hour of hemodynamically significant pulmonary embolism. Chest 2002; 121:877-905 Linee guida per la diagnosi e il trattamento dell’embolia polmonare acuta. Ital Heart J Suppl 2001; 2 (2): 161-199 Fisiopatologia Modificazione dell’ emodinamica polmonare: • ipertensione precapillare ( per riduzione del letto capillare, vasocostrizione e broncocostrizione) • sviluppo di circoli collaterali (anastomosi arteriose e shunt polmonari artero-venosi) • modificazioni del flusso sanguigno (redistribuzione e ripresa del flusso) • alterazione del rapporto ventilazione/perfusione Fisiopatologia Modificazioni del circolo sistemico e della funzione cardiaca: • ipotensione arteriosa • tachicardia • sovraccarico e dilatazione del ventricolo destro • aumento della pressione venosa centrale • sofferenza ischemica del miocardio Diagnosi: sintomi • dispnea • tachipnea Embolia polmonare massiva • sincope • ipotensione • dolore toracico • tosse • emottisi Embolia polmonare non massiva (INFARTO POLMONARE) Diagnosi: esame obiettivo • spesso negativo • segni più comuni: tachipnea e tachicardia • febbricola • torace: sibili, rantoli, sfregamenti pleurici • precordio: rinforzo della componente polmonare del II tono, distensione vene giugulari • segni di trombosi venosa profonda: dolore, dolorabilità, edema, arrossamento cutaneo Diagnosi differenziale • polmonite • asma • BPCO riacutizzata • infarto miocardico acuto • edema polmonare • crisi d’ansia • dissecazione aortica • frattura costale • PNX • dolore muscolo-scheletrico Diagnosi: ECG • segni di sovraccarico destro acuto: S1Q3T3 • T negativa V1-V4 • blocco di branca destra di nuova insorgenza • deviazione assiale destra • P polmonare • fibrillazione atriale • 80-90% dei pazienti presenta ECG anormali ma non specifici ne’ diagnostici • ECG normale non esclude diagnosi di embolia polmonare • utile per escludere altre cause di dolore toracico Daniel, Courtney, Kline. Assestment of cardiac stress from massive pulmonary embolism with 12-lead ECG. Chest 2001; 120: 474-81 Diagnosi: RX TORACE • Negativa nel 12% dei casi • Amputazione dei rami polmonari principali • Oligoemia distrettuale (segno di Westermark) • Ingrandimento della arteria polmonare destra discendente (segno di Palla) Elliott, Goldhaber, Visani et all. Chest radiographs in acute pulmonary embolism. Chest 2000;118:33-8 Diagnosi: RX TORACE Segno di Palla Segno di Westermark Elliott, Goldhaber, Visani et all. Chest radiographs in acute pulmonary embolism. Chest 2000;118:33-8 Diagnosi: RX TORACE • Negativa nel 12% dei casi segno di Hampton • Amputazione dei rami polmonari principali • Oligoemia distrettuale (segno di Westermark) • Ingrandimento della arteria polmonare destra discendente (segno di Palla) • Asimmetria dei vasi ilari versamento pleurico • Sollevamento emidiaframma omolaterale • Versamento pleurico omolaterale • Opacità piramidale a base pleurica (segno di Hampton) innalzamento emidiaframma Elliott, Goldhaber, Visani et all. Chest radiographs in acute pulmonary embolism. Chest 2000;118:33-8 Diagnosi: EGA • ipossiemia (assente fino al 38% dei casi a causa del buon compenso funzionale) • ipocapnia • alcalosi respiratoria • D(A-a)O2: aumentata nel 80-85% dei casi • la gravità dell’ ipossia correla con la gravità e l’ estensione dell’ embolia polmonare Rodger, Carrier, et al. Diagnostic value of arterial blood gas measurement in suspected pulmonary embolism. Am J Crit Care Med 2000;162:2105-8 ansia ??? embolia ??? Sa O2% = FEV 1 = Sa O2% < FEV 1 = Sa O2% = FEV 1 < Sa O2% < FEV 1 < asma ??? BPCO ??? Diagnosi: D-dimero • Prodotto di degradazione della fibrina • Misurato con metodica ELISA • Alta sensibilità (99%) nei confronti di TEP e TVP • Bassa specificità (43%); risulta elevato nei processi infiammatori, infettivi, neoplastici, necrotici, nei pazienti anziani e in gravidanza • Valore predittivo negativo del 100% • Valore soglia di 500 ng/mL Brown MD et Al. Accuracy of the ELISA D-dimer test in the diagnosis of pulmonary embolism: a meta-analysis. Ann Emerg Med 2002; 40: 133-144 Diagnosi: Ecocardiogramma tecnica non invasiva, rapida, non espone a radiazioni reperti ECO: • diretta visualizzazione dell’ embolo in arteria polmonare (7%) • segni indiretti di cuore destro acuto dilatazione e ipocinesi del ventricolo destro sbandamento del setto e movimento paradosso del setto alterazioni diastoliche del ventricolo sx ipertensione arteriosa polmonare rigurgito tricuspidale Goldhader. Echocardiography in the management of pulmonary embolism. Ann Intern Med 2002;136: 691-700 Diagnosi: Troponina • elevata in diverse patologie: infarto miocardico acuto, scompenso cardiaco, miocardite, EMBOLIA POLMONARE • i livelli di troponina correlano con la dilatazione del ventricolo destro • alti livelli di troponina sono associati a embolia polmonare complicata e a maggiore mortalità Kostantinides et al. Importance of cardiac troponins I and T in risk stratification of patients with acute pulmonary embolism. Circulation 2002;106:1263-7 Flow chart per la diagnosi di EP anamnesi esame obiettivo ECG EGA aumentato altra diagnosi RX torace D-dimero normale TC spirale scintigrafia polmonare perfusionale negativa positiva Considerare angiografia polmonare dubbia ECO doppler altra diagnosi TRATTAMENTO positivo negativo
