La stenosi valvolare aortica

CORSO INTEGRATO DI MALATTIE
CARDIOVASCOLARI E RESPIRATORIE
VALVULOPATIE AORTICHE
Prof.ssa M. De Feo
La stenosi valvolare aortica
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La stenosi valvolare aortica
Anatomia della valvola aortica
Nella forma piu’semplice la valvola aortica è costituita da tre lembi
che si attaccano direttamente sulla parete ventricolare e separa la
porzione finale del tratto di efflusso ventricolare sinistro dall’aorta
La stenosi valvolare aortica
Anatomia della valvola aortica
Al di sopra dei lembi valvolari troviamo i seni di Valsalva da cui
originano le coronarie e che rappresentano il passaggio dai lembi
valvolari all’aorta
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La stenosi valvolare aortica
Anatomia della valvola aortica
I lembi valvolari aortici sono definiti:
- lembo coronarico destro
- lembo coronarico sinistro
- lembo non coronarico
La stenosi valvolare aortica
Anatomia della valvola aortica
L’area di contatto tra due lembi è definita commissura

La commissura tra il lembo non coronarico e coronarico sx è posta lungo la zona di
continuità mitro-aortica

Il lembo coronarico è in contiguità con la porzione posteriore del tratto di efflusso
ventricolare sx e questa è la porzione collegata direttamente alla parete atriale dx
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La stenosi valvolare aortica
Anatomia della valvola aortica
La commissura tra cuspide coronarica dx e non coronarica è posta direttamente sopra il
nodo atrio-ventricolare e il setto membranoso
La commissura tra cuspide coronarica dx e sx è opposta invece alla commissura della
valvola polmonare

La porzione laterale del seno coronarico sx è l’unica porzione valvolare che non è in
continuità con un’altra camera cardiaca ma è direttamente correlata alla cavità pericardica
La stenosi valvolare aortica
Fisiologia della valvola aortica
Nel soggetto normale l’area valvolare aortica
è circa 3 cm², per cui alti flussi possono
attraversare l’aorta senza che si verifichi in
sistole una significativa differenza di
pressione fra ventricolo sinistro ed aorta
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La stenosi valvolare aortica
Meccanismo valvolare
Il meccanismo di apertura e
chiusura della valvola è passivo
ed è legato alle variazioni di
pressione tra camera
ventricolare ed aorta durante il
ciclo cardiaco
La stenosi valvolare aortica
Epidemiologia
La stenosi valvolare aortica è piu’ frequente nell’uomo
rispetto alla donna e l’incidenza aumenta con l’età

La sclerosi delle cuspidi aortiche è presente nel 26% dei
pazienti di età superiore ai 65 anni

Una stenosi aortica si riscontra nel 4% dei pazienti di età
superiore a 84 anni

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La stenosi valvolare aortica
Eziologia

Congenita

Acquisita
La stenosi valvolare aortica
Stenosi valvolare aortica congenita

VALVOLA UNICUSPIDE
bambini al di sotto di un anno di età
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La stenosi valvolare aortica
Stenosi valvolare aortica congenita

VALVOLA BICUSPIDE
fusione delle commissure
La stenosi valvolare aortica
Stenosi valvolare aortica congenita

A DIAFRAMMA
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La stenosi valvolare aortica
Stenosi valvolare aortica congenita

VALVOLA TRICUSPIDE
a volte cuspidi di differenti dimensioni con decorso
normale o flusso turbolento
La stenosi valvolare aortica
Stenosi valvolare aortica acquisita
Degenerativa
senile (pz>70anni)
Reumatica
quasi scomparsa nei paesi occidentali (pz<70anni)
Aterosclerotica
Reumatoide
Ocronosi con alcaptonuria
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La stenosi valvolare aortica
Stenosi valvolare aortica degenerativa


È il risultato di un processo infiammatorio con infiltrazione di
macrofagi e linfociti T stimolato dallo stress meccanico
Le cuspidi sono immobilizzate e la stenosi è dovuta ai depositi di
calcio lungo le linee di flessione in corrispondenza delle loro basi
La stenosi valvolare aortica
Stenosi valvolare aortica degenerativa


È stata riscontrata un’evidenza immunoistochimica di Chlamidya
pneumoniae nelle forme precoci
Può accompagnarsi a calcificazioni dell’anello mitralico e delle
arterie coronarie
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La stenosi valvolare aortica
Fisiopatologia
La stenosi valvolare aortica
Fisiopatologia

Un’ostruzione critica all’efflusso ventricolare sx è caratterizzata da:
- gradiente pressorio di picco che supera i 50 mmHg in presenza di una
normale portata cardiaca
- un orifizio aortico effettivo inferiore a circa 0,8 cm² in un adulto di taglia
media (0,5 cm²/m² di area di superficie corporea)


Un’orifizio valvolare aortico di 1-1,5 cm² è considerato una stenosi
moderata
Un’orifizio valvolare aortico di 1,5-2 cm² è indicato come stenosi
lieve
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La stenosi valvolare aortica
Clinica



Il pz con stenosi aortica è generalmente asintomatico per un lungo
periodo
Quando invece il ventricolo sx manifesta i primi segni di
scompenso iniziano i sintomi clinici che sono l’espressione di una
stasi a monte e di una bassa portata a valle
La stasi a monte è il risultato di un aumento della pressione
telediastolica ventricolare; la pressione atriale sx e venosa
polmonare aumentano ed il paziente soffre di dispnea prima da
sforzo e quindi a riposo fino all’edema polmonar terminale. I segni
della bassa portata anterograda sono la sincope e l’angina che
corrispondono ad episodi di fibrillazione acuta del ventricolo sx
La stenosi valvolare aortica
Sintomi







ANGINA
SINCOPE
DISPNEA
SCOMPENSO CARDIACO
EMORRAGIE GASTROINTESTINALI
EMBOLIE
ENDOCARDITE
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La stenosi valvolare aortica
Sintomi
Angina


Si verifica in circa i due terzi dei pazienti con stenosi aortica
critica (in circa la metà dei casi è associata un’ostruzione arteriosa
coronarica significativa)
Nei pz senza coronaropatia l’angina deriva dalla combinazione
dell’aumento delle richieste di ossigeno del miocardio ipertrofico e
della riduzione dell’apporto di ossigeno secondaria a eccessiva
compressione dei vasi coronarici
La stenosi valvolare aortica
Sintomi



Sincope
È dovuta spesso alla riduzione della perfusione cerebrale che si
verifica durante lo sforzo
È stata anche attribuita ad un malfunzionamento del meccanismo
barorecettoriale nella stenosi severa
Frequenti i sintomi premonitori:
- l’ipotensione da sforzo
- obnubilamento visivo
- vertigini

La sincope a riposo può essere dovuta a:
- fibrillazione ventricolare
- fibrillazione atriale
- blocco atrio-ventricolare
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La stenosi valvolare aortica
Sintomi
Dispnea


La dispnea da sforzo con ortopnea, la dispnea parossistica notturna
e l’edema polmonare rispecchiano diversi gradi di ipertensione
venosa polmonare
Sono sintomi generalmente tardivi espressione di scompenso
La stenosi valvolare aortica
Esame obiettivo
Focolaio di auscultazione aortica:
 II spazio intercostale destro sulla marginosternale
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La stenosi valvolare aortica
Esame obiettivo
Auscultazione


Click protosistolico seguito da un soffio in genere rude, di tipo
eiettivo (cioè staccato dal primo tono e generalmente, ma non
sempre, in crescendo) irradiato ai vasi del collo ma spesso anche
alla punta.
Quando il ventricolo sx diventa insufficiente e la gittata sistolica si
riduce, il soffio sistolico diventa piu’ debole; raramente scompare
completamente
La stenosi valvolare aortica
Diagnosi strumentale




ECG
Rx TORACE
ECOCARDIOGRAFIA
ANGIOGRAFIA
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La stenosi valvolare aortica
Diagnosi strumentale
ECG
Segni di ipertrofia e del sovraccarico sistolico del ventricolo sx
- deviazione assiale sx
- R di aumentato voltaggio
- ST sottoslivellato
- T negativa

La stenosi valvolare aortica
Diagnosi strumentale
Rx torace


Puo’ essere normale o vi puo’ essere un arrotondamento del
margine ventricolare sx e dell’apice
La calcificazione della valvola aortica si ritrova in quasi tutti gli
adulti con stenosi aortica emodinamicamente significativa
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La stenosi valvolare aortica
Diagnosi strumentale
Ecocardiografia
L’ecocardiografia
transtoracica
bidimensionale
riconosce
le
calcificazioni valvolari, delinea i
lembi valvolari e a volte determina
la
gravità
della
stenosi
visualizzando l’orifizio

La stenosi valvolare aortica
Diagnosi strumentale
Ecocardiografia


Evidenzia
una
valvulopatia
mitralica associata e valuta la
funzione ventricolare sx, la
funzione diastolica, la dilatazione e
l’ipertrofia
L’ecocardiografia Doppler permette
il calcolo del gradiente pressorio tra
ventricolo sx ed aorta utilizzando
l’equazione di Bernoulli modificata
(continuità), per valutare se è
presente un grado di insufficienza
ed infine per stimare la pressione
arteriosa polmonare
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La stenosi valvolare aortica
Valutazione del grado di stenosi

Stenosi aortica lieve: area valvolare 1,5-1cm²

Stenosi aortica moderata: area valvolare 0.76-1 cm²

Stenosi aortica serrata: area valvolare < 0.75cm²
La stenosi valvolare aortica
Valutazione del grado di stenosi

Stenosi aortica lieve: grad VS-AO 25 mmHg

Stenosi aortica moderata: grad VS-AO 25-50 mmHg

Stenosi aortica serrata: grad VS-AO > 50 mmHg
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La stenosi valvolare aortica
Indicazione chirurgica

Pz sintomatici con area valvolare < 0.5 – 0.6 cm²/m² BSA

Pz asintomatici con disfunzione ventricolare sx progressiva


Pz con stenosi moderata che vengono sottoposti ad altro
intervento cardiovascolare (es. by-pass aorto-coronarico)
Controversa è l’indicazione alla sostituzione di una valvola
severamente stenotica negli adulti asintomatici
- pz asintomatici con area valvolare <0.6 cm²/m²
- pz asintomatici con ipertrofia ventricolare sx >15 mm
La stenosi valvolare aortica
Terapia



La terapia varia in base ad alcuni parametri, il principale dei
quali è l’età del paziente
Nella prima infanzia la terapia attualmente di prima scelta è la
dilatazione transcatetere con palloncino che prevede rischi di
mortalità molto inferiori rispetto alla valvulotomia chirurgica
La terapia con valvuloplastica endovascolare è in genere la
tecnica di prima scelta fino a quando il paziente non ha
raggiunto un’età ed una superficie corporea che permettano di
impiantare una protesi definitiva per calibro
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La stenosi valvolare aortica
Terapia


Le procedure di valvuloplastica in età infantile o pediatrica
inducono di necessità un certo grado di rigurgito che puo’
essere positivo per permettere una limitazione dell’ipertrofia e
un ampliamento della cavità ventricolare sx
Attualmente per l’età molto avanzata o per i pz critici
terminali, sono utilizzate tecniche endovascolari che si
propongono di schiacciare i lembi valvolari calcifici
dell’anziano lungo la parete e posizionare in situ uno stent
valvolato
La stenosi valvolare aortica
Terapia

La chirurgia della stenosi valvolare aortica è universalmente
sostitutiva anche se persistono alcuni centri ove si persegue
con risultati ancora discutibili una chirurgia conservativa
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La stenosi valvolare aortica
Terapia

In età pediatrica o nel giovane adulto ha avuto successo la
tecnica di Ross che consiste nella trasposizione in sede aortica
dell’autoinnesto polmonare e dell’impianto in sede polmonare
di un omoinnesto aortico da cadavere
La stenosi valvolare aortica
Terapia

La sostituzione della valvola aortica si esegue in circolazione
extracorporea che può essere normotermica o ipotermica a
seconda delle scuole e con protezione miocardica attraverso le
tecniche cardioplegiche di uso corrente
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L’insufficienza valvolare aortica
Definizione
L’insufficienza aortica è una manifestazione
patologica caratterizzata da una mancata o ridotta
coaptazione dei lembi valvolari durante la diastole
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Fisiologia della valvola aortica
Nel soggetto normale la valvola aortica
impedisce al sangue di refluire nel ventricolo
sinistro durante la diastole con la chiusura
delle cuspidi semilunari
Meccanismo valvolare
Il meccanismo di apertura e
chiusura della valvola è passivo
ed è legato alle variazioni di
pressione tra camera
ventricolare ed aorta durante il
ciclo cardiaco
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Eziologia

Congenita (rara e generalmente bicuspide)
valvola unicommissurale
primitiva

Acquisita
valvola quadricuspide
rottura di valvola cong. fenestrata
secondaria
acuta
cronica
Insufficienza primitiva






MALATTIA REUMATICA
MALATTIA DEGENERATIVA MIXOMATOSA
FORMA CALCIFICA ANZIANO (gener. associata a stenosi)
ENDOCARDITE INFETTIVA
TRAUMA
VALVOLA AORTICA BICUSPIDE (gener. associata a stenosi)
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Insufficienza secondaria










AMPIO DIV
PZ CON STENOSI SOTTOAORTICA MEMBRANOSA
COMPLICANZA DI ABLAZIONE TRANSCATETERE
LUPUS ERITEMATOSO SISTEMICO
ARTRITE REUMATOIDE
SPONDILITE ANCHILOSANTE
ARTROPATIA JACCOUD
MALATTIA DI TAKAYASY
MALATTIA DI WHIPPLE
MORBO DI CROHN
Insufficienza secondaria a patologia della radice aortica















DILATAZIONE AORTICA CORRELATA ALL’ETA’ (degenerativa)
MEDIONECROSI CISTICA (isolata o associata a sindrome di Marfan)
DISSEZIONE AORTICA
OSTEOGENESI IMPERFETTA
AORTITE LUETICA
SPONDILITE ANCHILOSANTE
SINDROME DI BECHET
ARTRITE PSORIASICA
ARTRITE ASOCIATA A RETTOCOLITE ULCEROSA
POLICONDRITE RECIDIVANTE
SINDROME DI EHLERS-DANLOS
SINDROME DI REITER
ARTERITE A CELLULE GIGANTI
IPERTENSIONE SISTEMICA
FARMACI ANORESSIZANTI
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Fisiopatologia
Clinica
Insufficienza aortica cronica



Inizialmente asintomatico
Con la progressiva cardiomegalia e disfunzione miocardica:
- dispnea da sforzo
- ortopnea
- dispnea parossistica notturna
Nella fase tardiva:
- angina (spesso notturna associata a sudorazione)
- tachicardia (stress emotivi o sforzi)
- extrasistolia ventricolare
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Clinica
Insufficienza aortica acuta

Manifestazioni cliniche dovute all’improvvisa riduzione della
gittata sistolica e all’aumento della pressione atriale sx
- dispnea ingravescente
- ipotensione
collasso cardiovascolare
- tachicardia
- vasocostrizione periferica
- congestione
- edema polmonare
Esame obiettivo

I toni di Korotkoff: spesso persistono fino a zero anche se la
pressione intra-arteriosa raramente scende
sotto i 30 mmHg. Il putno di cambiamento
dei toni correla con la pressione diastolica

Itto della punta:
iperdinamico, spostato lateralmente e
inferiormente

Fremito sistolico:
palpabile all’apice, alla base del cuore o
nella fossetta soprasternale e sulle carotidi
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Esame obiettivo
Focolaio di auscultazione aortica:
 II spazio intercostale destro sulla marginosternale
Esame obiettivo

puo’ essere assente o mostrare uno
sdoppiamento paradosso
Tono di eiezione sistolico: puo’ essere presente per la brusca
distensione dell’aorta da parte
dell’aumentata gittata sistolica

Ritmo di galoppo:
per ↑ volume telediastolico V. sx.
è segno di alterata funzione V. sx

Soffio da rigurgito:
alta frequenza e si distingue dal soffio
da ipertensione polmonare per il suo
inizio piu’ precoce
Nell’I.A. grave il soffio raggiunge
un’acme precoce per poi decrescere
durante tutta la diastole

II tono:
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Diagnosi strumentale





ECG
Rx TORACE
ECOCARDIOGRAFIA
RMN
CATETERISMO CARDIACO
Diagnosi strumentale
ECG




Deviazione assiale sx
Sovraccarico volume diastolico V. sx (ampia onda Q in D1, AVL,
V3
V6 e piccola in V1)
Onda T alte e positive nelle precordiali sx nella fase iniziale poi
invertite con sottoslivellamento tratto ST
Disturbi della conduzione intaventricolare sx sono generalmente
tardivi
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Diagnosi strumentale
Rx Torace


Marcata dilatazione cardiaca nella forma cronica
Il V. sx si ingrandisce in direzione inferiore e verso sx con
allungamento dell’asse longitudinale
Diagnosi strumentale
Ecocardiografia

Utile per la diagnosi etiologica
- ispessimento cuspidi valvolari
- dilatazione radice aortica
- prolasso della valvola
- lembo flail
- vegetazioni
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Diagnosi strumentale
Ecocardiografia

Bidimensionale
- misurazione dimensioni telesistoliche e telediastoliche
- misurazione dei volumi
- misurazione della frazione di accorciamento
- calcolo F.E.
- massa V. sx
Diagnosi strumentale
Ecocardiografia

Doppler
- permette di individuare gradi lievi di I.A.
- stima le dimensioni dell’orifizio valvolare
- quantizza il flusso rigurgitante
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Diagnosi strumentale
Ecocardiografia

Transesofagea
- può fornire ulteriori dettagli
Diagnosi strumentale
Cateterismo cardiaco

Permette di valutare la severità dell’insufficienza
- una frazione rigurgitante inferiore al 20%
- un rigurgito del 60%
IA 4+
IA 1+
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Terapia medica
Indicazioni a correzione chirurgica in adolescente e giovane
• Comparsa di sintomi
• Pz asintomatico con progressiva disfunzione VS (FE <
50 %) in studi seriati (1-3 mesi)
• Pz asintomatico con progressiva dilatazione VS (DD > 4
ds rispetto al normale)
• Stenosi aortica moderata (grad medio eco o peak to
peak al cath > 40 mmHg)
• Comparsa di anomalie all’ecg basale (ST-T nelle
precordiali sn).
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Indicazioni alla correzione chirurgica nell’adulto




Pz in classe NYHA III-IV, sintomi e preservata
funzione VS a riposo (FE > 50 %)
Pz in NYHA II, sintomi, FE > 50 %, ma progressiva
dilatazione Vs e/o riduzione FE nei controlli seriati e/o
ridotta tolleranza allo sforzo
Pz con angina (con o senza cardiopatia ischemica)
Pz da sottoporre a by pass o chirurgia su aorta o altre
valvole
Indicazioni alla correzione chirurgica nell’adulto



Asintomatici con normale funzione VS (FE > 50 %), con
severa dilatazione (DD > 75 mm; DS > 55 mm) o
progressiva dilatazione (anche non severa) VS
Pz con severa disfunzione VS a riposo
Asintomatici con ridotta funzione da sforzo
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