Semeiotica chirurgica - Prof. Marongiu
Lezione 8, parte 1
11/04/2013
Torniamo all’ esame obiettivo dell’addome. In generale vi darò un'altra serie di informazioni utili, relative a
questa parte di esame obiettivo, soprattutto riguardo al paziente chirurgico.
Avevamo già ricordato come la palpazione dell’addome possa essere effettuata con diverse tecniche:
con palpazione a piatto con una mano, tesa a valutare due situazioni, una palpazione superficiale e
successivamente una palpazione profonde; in alcune situazioni è utile, ad esempio nella palpazione del rene,
la palpazione combinata o bi-manuale o ,a seconda delle situazioni, a mani sovrapposte ,anche se questa
tecnica fa perdere sensibilità rispetto alla palpazione con una sola mano; una palpazione unidigitale e gia vi
ricordo che, in questo caso, è utile chiedere al paziente di riferire e indicare, esattamente il punto dove
maggiore è la sintomatologia dolorosa. Un'altra tecnica è la palpazione a scosse per mettere in evidenza un
versamento ascitico intra-addominale; ancora possiamo ricordare come alle volte, per ridurre il tono della
parete (quindi tutto sommato facilitare la palpazione dell’addome), far assumere al paziente particolari
atteggiamenti o decubiti. Per esempio, per rilasciare la parete addominale, può essere utile chiedere al
paziente di flettere le ginocchia e anche buona regola è quella di distrarre, tutto sommato, il paziente
cercando di ottenere la migliore compliance dello stesso, durante la procedura; un ulteriore manovra può
essere, ad esempio, quella di richiedere al paziente di effettuare una profonda respirazione.
La palpazione dell’addome, vi ricordo, è tesa a mettere in evidenza due aspetti fondamentali:
Trattabilità dell’addome, in quanto la parete addominale è normalmente rilasciata. Di contro tutte le
reazioni dolorose, spontaneamente o provocate dalla palpazione, creano quel fenomeno della
contrazione che, trova la sua massima espressione, in quadro di peritonite acuta generalizzata, con
quelle situazioni di addome, cosiddetto a tavola, per una marcata contrattura della parete
muscolare e per quanto voi tentiate di affondare la mano nella parete del vostro paziente, non ci
riuscirete; addirittura il segno segnologico, che ci evoca la presenza di una peritonite acuta
generalizzata, è la cosiddetta manovra di Blumberg, che consiste in una manovra di rimbalzo; Per
cui, quando voi cercate di affossare la mano sulla parete contratta e rilasciate la mano, questa
manovra evoca un intensa sintomatologia dolorosa.
Modificazioni a carico della parete addominale: ad esempio ernie che si possono venire a creare su
precedenti cicatrici chirurgiche; diastasi muscolare (esempio tipico, in questo caso può essere una
giovane donna che una volta esplettato il parto può presentare questo fenomeno, in quanto
vengono interessati i muscoli retti dell’addome, in relazione al fatto che la marcata distensione, per
aumento di volume del utero durante la gravidanza e per la grande modificazione dell’elasticità dei
tessuti in seguito allo sconvolgimento ormonale); tumefazioni della parete, in questo caso andando
a valutare se sono al disopra o al di sotto del piano muscolare; trofismo della parete muscolare (in
alcune situazioni, come ad esempio nei pazienti neoplastici in fase avanzata dove la neoplasia
sovverte la normale omeostasi del organismo, potremmo mettere in evidenza le modificazioni del
trofismo della parete addominale in relazione allo stato terminale che prende il nome di cachessia
neoplastica.
Nell’ambito dell’esame obiettivo dell’addome, dovremmo sempre prendere in considerazione la valutazione
delle porte erniarie , dove ha una valenza ancora maggiore davanti a un paziente che presenti un occlusione
intestinale e vi ricordo che, per quello che riguarda le porte erniarie della parete addominale, queste
possono essere normalmente localizzate:
in sede epigastrica,
a livello della linea Alba,
a livello della cicatrice ombelicale,
a livello del canale inguinale,
a livello della regione crurale
a livello inguino-scrotale.
Di un ernia dovremmo valutare (come al solito, per quello che riguarda i caratteri di una tumefazione): i
rapporti; presenza di impulso sotto i colpi di tosse; tensione della tumefazione; eventuale riducibilità in
cavità addominale; presenza di dolorabilità spontanea o alla palpazione.
Quindi vi ricordo che, quando andate a palpare la parete dell’addome, la prima domanda che vi dovrete fare
è QUEST’ADDOME è TRATTABILE? Se non è trattabile, è contratto e se è contratto, è legato alla presenza di
un dolore e se questo dolore è presente, è UN DOLORE SPONTANEO O è UN DOLORE PROVOCATO DALLA
PALPAZIONE?
Se andate a visionare un trattato un pò datato di semeiotica chirurgica, troverete che ci sono una miriade di
punti dolorosi che venivano descritti, ma diciamo che queste nozioni sono state tralasciate, in seguito alle
moderne tecniche di diagnostica per immagini, che sono molto più valide; Ciò nonostante, alcuni punti,
meritano una menzione, ad esempio il punto colecistico e il segno di Murpy sia tuttora una manovra
importante, vi ricordate quella manovra di uncinamento, al di sotto dell’arcata costale chiedendo al paziente
di effettuare una profonda espirazione e se è presente una flogosi della parete del fondo della colecisti, il
contatto con i polpastrelli della mano, che palpa la colecisti infiammata evoca un intensa sintomatologia
dolorosa tale che il paziente arresta la profonda inspirazione.
Vengono poi descritte, nella parete addominale, delle aree che sono di elettiva pertinenza, per quanto
riguarda l’origine del dolore, ad esempio: area coledocico-pancreatica di Chauffard-Rivet, punto pancreatico di
Desjardins, il segno di Majo Robson,zona di Orlowski, punto di Calot.
L’area coledocica di Chauffard-Rivet si ottiene utilizzando due linee perpendicolari tra di loro, passanti per
l’ombelico e questa zona viene divisa da una linea che è tesa dall’ombelico all’apice dell’ascella e questa
zona, che è la parte superiore (diciamo i primi 8 cm) sono praticamente l’area di elettiva dolorabilità per una
patologia ad insorgenza dalla parte terminale del coledoco e della testa del pancreas.
Lo stesso per quello che riguarda il punto pancreatico di Dejardins, sempre teso su questa linea, cioè tra
l’ombelico e l’apice dell’ascella a circa 7-8 cm; Praticamente in alcuni casi viene a combaciare o è spostato
leggermente rispetto al punto colecistico.
Avevamo, inoltre, messo in evidenza tutta una serie di punti che avevamo definito punto epigastrico, punto
solare; Sono praticamente dei punti (alle volte) di elettiva dolorabilità in pazienti affetti da ulcera gastrica,
ulcera duodenale; Posteriormente viene descritto il segno di Majo Robson che corrisponde ,in alcuni casi, al
dolore di origine gastrica o all’origine duodenale, cioè in sede paravertebrale sinistra tra la X e XII costa,
possiamo avere un punto di elettiva dolorabilità , se la patologia è a partenza del parenchima pancreatico.
Nella storia, c’è stata una miriade di autori che ci ha lasciato il loro nome per quello che riguarda la
sintomatologia del dolore appendicolare e i suoi relativi punti. Ad esempio, Mac Burney: tra l’ombelico e la
spina iliaca antero-superiore(dividiamo questo spazio in 3 parti, all’incrocio tra il terzo medio e il terzo
esterno è il punto di Mac Burney); Morris invece dice che è un pò più laterale, Monro ancora più mediale; il
punto di lanz teso tra le creste iliache che, in questo caso, possiamo scomporre in 3 parti e il punto di
incontro tra il terzo laterale destro e il terzo medio è il punto di elettiva dolorabilità dell’appendice. Esistono
in queste descrizioni anche delle manovre storiche, nel senso che alcuni autori collegano alla localizzazione
dell’appendice (retrociecale, retroepatica, mesoceliaca, normale o addirittura lunga che scende nella pelvi
contraendo rapporti con la vescica) alla sintomatologia dolorosa ,effettuando due manovre:
1. segno dell’ileo psoas: chiediamo al paziente di flettere la gamba e noi ci opponiamo a questa
manovra, e questo mette in contrazione il muscolo ileo-psoas; Se l’appendice è infiammata, a
contatto con il muscolo in contrazione, evoca un intensa sintomatologia dolorosa
2. segno dell’otturatore: chiediamo al paziente di addurre la gamba e noi ci opponiamo con la mano a
questa manovra e mettiamo in atto la muscolatura della pelvi, soprattutto il muscolo otturatore e se
viene a contatto con l’appendice infiammata può evocare un intensa sintomatologia dolorosa.
Nell’addome, si possono mettere in evidenza un ulteriore serie di punti relativi alla sintomatologia dolorosa
che riguarda l’uretere. Dovete Pensare a una sintomatologia dolorosa che riguarda l’uretere, quando
l’irradiazione è verso il basso. Questo è dato dal fatto che una localizzazione che coinvolga l‘ipocondrio di dx,
la regione lombare o meglio la base dell’emitorace dx, pone subito il dubbio che questa persona avrà una
colica biliare o un colica renale (??????). Allora ricordatevi sempre che la componente renale ha una
irradiazione verso il basso, va a fascia e dalla regione lombare scende verso la fossa iliaca dx coinvolgendo
nell’uomo il testicolo e delle volte anche la faccia interna mediale della coscia, mentre nella donna il grande
labbro.
In semeiotica fisica, anche qui si sono sentiti il diritto e dovere di mettere in evidenza tutta una serie di punti,
sia anteriori che posteriori, per cui abbiamo: il punto ureterale superiore, descritto al di sotto dell’arcata
costale, quando incrocia l’emiclaveare; il punto ureterale medio, che è a livello dell’ombelicale trasversa o
con 2-3 cm lateralmente rispetto all’ombelicale trasversa; il punto sovrapubico.
L’importante è che vi ricordiate che l’irradiazione del dolore nella tonaca reno-ureterale va sempre verso il
basso.
Abbiamo anche ricordato la manovra di Giordano, che si esegue effettuando una percussione con la mano a
taglio, sul versante ulnare della mano, e se effettuo questa percussione sulla regione lombare, questo evoca
una sintomatologia dolorosa, qualora sia presente una patologia renale o ureterale. Una sintomatologia
dolorosa, in questa situazione, viene anche evocata dalla palpazione di alcuni punti posteriori che vengono
denominati: punto costo-muscolare, posto all’incrocio tra l’ultima costa e l’ascellare posteriore ; punto
costo lombare, posto nell’angolo tra l’ultima costa e il quadrato dei lombi ; punto costo-vertebrale posto
nell’angolo tra la margino-vertebrale e l’ultima costa. Queste sono aree che, se andiamo a palpare con una
tecnica unidigitale, in corso di una patologia reno-ureterale possono evocare una marcata sintomatologia
dolorosa.
Ci sono organi addominali che in situazioni fisiologiche, è impensabile palpare come lo stomaco, che può
darci informazioni, in questo caso solo se è particolarmente disteso per un accumulo di gas o alimenti
(reperto del guazzamento); diversa è la possibilità invece della presenza , ad esempio, di una neoplasia con
una massa palpabile a livello dell’epigastrio; In questo caso possiamo sospettare la presenza di una lesione a
carico dello stomaco.
Per quel che riguarda intestino, sia il tenue che il colon, non abbiamo la possibilità di avere informazioni
mediante la palpazione semplice. È di frequente riscontro il cosiddetto segno della corda coli, che permette
di evidenziare alla palpazione profonda, un colon particolarmente spastico, sia per quanto riguarda il colon
dx che, soprattutto, quello di sinistra. Però attenzione, non fatevi fregare, perché troverete nelle descrizioni
patologiche, dei termini che non vogliono dire niente, mi riferisco ad es. alla terminologia e all’utilizzo di
termini come la colite spastica. Sappiate che la colite spastica non esiste. Si possono avere condizioni che
portano il colon a uno stato “spastico” (evidenziabile con la palpazione) che può avere una miriade di
significati e nella stragrande maggioranza dei casi bisognerebbe fare un attenta indagine anamnestica, per
quello che riguarda un eventuale somatizzazione, quindi induzione da stress psicogeno.
Al di fuori della corda coli o in particolari casi di sovradistensione del cieco, la palpazione dell’intestino è
praticamente impossibile. Sto parlando di un intestino normale, perché chiaramente esistono situazioni in
cui la palpazione è concessa come un invaginazione intestinale, un volgolo (rotazione del sigma sul suo asse
tale da determinare una tumefazione della parete addominale, con una grossolana simmetria) o il riscontro
di masse neoplastiche (nel caso di tumore del colon-retto, palpare una lesione neoplastica vuol dire che il
paziente ha un aspettativa di vita limitata) o dei tumori infiammatori (come nella malattia diverticolare)
Per quanto riguarda i reni, come vi dicevo, sono palpabili in situazioni patologiche; Normalmente non sono
palpabili. Sono palpabili se ingranditi o ptosici (in persone che sono andate incontro a forti dimagrimenti, per
diminuzione del grasso della capsula renale, il rene può scivolare verso il basso, in senso latero-mediale,
perché rimane praticamente ancorato dall’arteria renale). In casi di Ptosi renale, si può eseguire una
manovra bimanuale, cioè noi mettiamo una mano in regione lombare e anteriormente palpiamo e questo ci
mettere in evidenza un cosiddetto “contatto lombare”, in quanto la mano posta dietro averte la presenza del
polo inferiore; Ci sono casi in cui, in una persona particolarmente magra, la manovra bimanuale ci permette
di avere il parenchima renale tra i polpastrelli delle due mani.
Il pancreas non è palpabile, non si può avere nessuna informazione, ma anche qui grosse masse (tumori
raramente sono palpabili) o grandi formazioni cistiche (o pseudocistiche post-traumatiche) possono essere
messe in evidenza già alla palpazione profonda.
Una delle manovre, che maggiormente, viene utilizzata per la visualizzazione di un grosso versamento
ascitico è la manovra a scatto o segno del fiotto. È una tecnica che prevede la collaborazione di un collega, o
del paziente stesso. La cosa importante della tecnica è che ci sia una mano posta a taglio sulla linea mediana
dell’addome e l’operatore da un lato mette la mano sinistra e dall’altra esercita piccole scosse sulla parete
addominale che mettono in vibrazione la notevole quantità di liquido che è presente nella cavita
addominale, che viene percepita come un fiotto che sbatte sulla mano sinistra che palpa.
È anche molto utile una valutazione della forma dell’addome e soprattutto della possibilità di evidenziare
una zona di ottusità con una concavità rivolta verso l’alto. Se noi effettuiamo una percussione raggiata della
cavità addominale (prendendo come punto di riferimento la cicatrice ombelicale) e iniziamo a fare una
percussione verso l’alto, poi in basso e a sinistra, noterete che nei fianchi c’è una marcata ottusità legata alla
presenza del liquido e in sede mesogastrica, essendo le anse intestinali “galleggianti” intorno alla cicatrice
ombelicale, qui si metterà in evidenza un area di timpanismo. Se noi chiediamo al paziente di decombere sul
fianco, chiaramente questa linea tenderà a spostarsi e se noi abbiamo marcato la zona di passaggio tra la
zona timpanica e la zona ottusa, noteremo che il liquido si sposta e il livello tenda a salire . Quindi
ricapitolando, se abbiamo il paziente in posizione supina e facciamo una percussione dell’addome
,metteremo in evidenza che lateralmente il liquido permette di definire due margini tra zona ottusa e zona
timpanica; Se noi chiediamo al paziente di posizionarsi poi su un fianco, il livello del rapporto tra zona ottusa
e zona timpanica si modifichera in relazione allo spostamento del liquido ascitico.
Per quanto riguarda l’esame obbiettivo dell’addome, è importante il riscontro di rumori percepibili tramite il
fonendoscopio. Questi rumori possono essere legati alla presenza o all’assenza di peristalsi, l’eventuale
presenza di sfregamenti, l’eventuale presenza di soffi.
La peristalsi può essere presente o assente, e all’interno di queste due categorie può essere addirittura
diminuita o accentuata. Ci sono situazioni di diminuita peristalsi in seguito ad esempio al trauma chirurgico di
apertura addominale che si autorisolve e può apparire all’auscultazione come una peristalsi torpida; Ma ci
sono gravi molto più gravi, come quello della peritonite acuta, in cui abbiamo la scomparsa della peristalsi
perché segue la legge di Stokes.
L’esame obbiettivo dell’addome, quando sia possibile, dev’essere sempre completato dall’esplorazione
rettale o, in taluni casi, dall’esplorazione vaginale. Tutto ciò perché queste due “porte” permettono di avere
una miriade di informazioni. Nonostante ciò, nella stragrande maggioranza dei casi, queste manovre
vengono deputate a uno specialista; Il che priva la possibilità di avere delle informazioni importanti.
Davanti a un problema di questo genere, come ci si comporta? Prima di tutto, una manovra del genere, non
eseguitela mai da soli, ma occorre la presenza di una terza persona, meglio ancora la presenza di un
infermiere. Prima di effettuare questa manovra, è opportuno informare il paziente sulla procedura che
dovrete eseguire e del perché dovete eseguire tale manovra. Con queste tecniche possiamo, ad es.,
verificare la presenza di un cancro del retto e, se l’esplorazione eseguita è quella vaginale, possiamo avere
informazioni sulla dimensione e sull’infiltrazione completa della parete o se questo è soltanto poggiato a
livello del setto retto-vaginale
Le tre posizioni utilizzate per le esplorazioni rettali o vaginali sono: la posizione laterale di sims(posizione più
gradevole per il paziente ,in quanto può essere coperto con un lenzuolo;utilizzata anche dagli ensoscopisti
per le colonscopie,), la posizione genupetturale, la posizione genugomitale .
Attraverso la porta anale e quella Vaginale, inoltre, possiamo effettuare le palpazioni di tipo bimanuale, cioè,
effettuare una palpazione della pelvi per via addomino-rettale o via addomino-vaginale o in alcuni casi una
via retto-addomino-vaginale, per riuscire ad avere informazioni a livello del setto retto-vaginale.
Uno dei consigli che vi posso dare e che vi tornerà sicuramente utile è: Quando fate un esame obbiettivo (e
nell’esplorazione rettale è fondamentale saperlo) voi dovete avere l‘esatta percezione della grandezza delle
vostre dita; Allora vi dovrete misurare: l’indice, le prime due falangi , le due dita trasverse. Quando voi
effettuate l’esplorazione rettale avrete per esempio, la possibilità, avendo il repere del vostro dito per
sapere, esattamente, quanto una tumefazione, che palpate, all’interno dell‘ ampolla rettale dista dal margine
anale; Qualora utilizziate due dita trasversalmente potrete, per esempio, avere una misurazione della
grandezza di una tumefazione perianale.
Queste tecniche sono importanti perché vi riescono a dare tutta una
serie di informazioni sul contenuto del retto. Osservando i caratteri del dito guantato esploratore, voi
potrete, per esempio, mettere in evidenza la presenza di sangue, muco, pus, e materiale fecale e di quest’
ultimo potete verificarne la consistenza, la qualità, possibile melena, il colorito, i caratteri organo-lettici, e la
presenza di parassiti . Possiamo avere inoltre una serie di informazioni riguardo alla patologia anale o
perianale, con presenza di emorroidi, fistole, ragadi ; Una possibile patologia urologica (ad esempio la colica
renale, tende ad avere un irradiazione dalla regione lombare verso il basso e attraverso l’esplorazione
rettale, e , soprattutto nella donna, tramite l’esplorazione vaginale , nel fornice laterale della vagina, è
possibile mettere in evidenza il cosiddetto punto ureterale inferiore, che è particolarmente dolente, perchè a
questo punto può incunearsi un calcolo evocando un intensa sintomatologia dolorosa; Lo stesso per quanto
riguarda tutta la patologia ginecologica. Attraverso l’esplorazione rettale, nell’uomo, possiamo avere
informazione riguardo la prostata, verificandone la grandezza , il volume, la consistenza, anomalie del solco
mediano fra i due lobi, e in qualche caso possiamo avere informazioni anche sulle vescichette seminali. Ma
ciò che è fondamentale è che voi potete, attraverso l’esplorazione rettale, mettere in evidenza la possibile
presenza di un cancro del retto. Se un paziente (magari giovane) viene da voi, e vi dice che ha perdite di
sangue dal retto, non siate frettolosi nel dire che ha le ragadi o le emorroidi. Perché le patologia potrebbe
essere più grave di quel che sembra, e con un semplice esame di questo tipo, possiamo palpare una massa
che non ci convince. Quindi ricordatevi che il tempo dell’esame obiettivo dell’addome, quando è possibile
con le caratteristiche che vi ho detto, con un esplorazione rettale, e tutte le volte he avete il dubbio che
questa possa essere una manovra indispensabile eseguitala, perché poi magari ci si pente di non aver fatto
tale manovra che può sembrare invasiva. Ovviamente la tecnica va affinata; Poi ovviamente è necessario (se
non obbligato) informare il paziente sulla procedura e garantire la privacy.
