Dato che non si è capito nulla della divisione delle ore tra i professori, ci siamo messi
d’accordo con Maria Grazia De Lisa e lei sbobina fino a Gasbarrini e noi (G&G)
sbobiniamo la professoressa Boh.
19\10\2006 prof.ssa Mah
La prof.ssa (che abbiamo appena scoperto che si chiama Gertrude Mingrone) inizia a
parlare della palpazione dell’addome; dapprima bisogna vedere se si tratta di un
addome piatto, globoso (può dipendere da ascite o anche da presenza di gas all’interno
dell’intestino), slargato lateralmente oppure se è incavato (addome scafoide..dalla
forma dell’osso); poi bisogna vedere se ci sono cicatrici per capire se il paziente ha
subito operazioni e se sì di che tipo per valutare l’eventuale presenza di aderenze
intestinali; bisogna anche guardare il colore della cute che può essere eritematosa o
può esserci la presenza di una flogosi cutanea e bisogna anche controllare i confini
anatomici. Inizia a fare un pippone su come si palpa il fegato ma la registrazione è
piena di così, di qua, di la, più in basso e cosi via..quindi riportiamo l’unica informazione
utile cioè che il margine inf. del fegato cirrotico è estremamente tagliente, come se
fosse una lama (quindi fate attenzione se no fate i medici mozzi) e il fegato è duro.
Mentre un paziente con insuff cardiaca ha il fegato molle a causa della stasi venosa.
Quindi ciò che c’è da esaminare sono: margine, consistenza e dolore alla palpazione.
Illustra la divisione in 4quadranti dell’addome: superiori dx e sx e inferiori dx e sx e i
maggiori punti di repere (cioè qui..li…). E’ importante anche auscultare l’addome perché
nel caso in cui per esempio l’intestino fosse occluso non si sentirebbero più i mormorii
(saranno le scoregge..): infatti nel caso di un’occlusione inizialmente si ha aumento
della peristalsi poi niente più. Inoltre sempre nell’occlusione, se c’è anche molto liquido
nell’intestino, quello che si sente è il rumore tipico di qualcosa che cade in un vaso
pieno d’acqua (il suo cervello forse…). Nel caso invece sia presente una massa tumorale
abbiamo aumento della permeabilità nel senso opposto cioè invece di avere edema, si
ha passaggio di liquido interstiziale nel lume. Un altro punto di repere importante
sempre a livello addominale è quello per la palpazione dell’aorta che si sente
soprattutto nei soggetti estremamente magri e negli anziani ed è utile per
identificare l’eventuale presenza di un aneurisma. Mostra anche punti di repere per le
arterie renali, iliache e femorali.
Per quanta riguarda la percussione sottolinea il fenomeno del timpanismo (ossia
presenza di aria, che se presente all’interno dei visceri è un fenomeno normale, s
invece si trova al di fuori di essi è indice di perforazione!) e del versamento (ascite o
presenza di sangue come in seguito a rottura della milza). La percussione è importante
anche per i segni di peritonismo: infatti mentre con la palpazione se il paziente ha un
dolore, reagisce violentemente e non capiamo se ha un dolore localizzato o più diffuso,
ma già nella percussione (movimento di polso..) se il paziente si ritrae ha una difesa
quindi una contrazione dei muscoli retti (sue medesime parole..). n.b. per far rilassare
la parete addominale bisogna far mettere le gambe del paziente sopra un cuscino.
Altre manovre eventuali sono l’esplorazione rettale, la palpazione pelvica bimanuale
(nel caso in cui una mano sola non bastasse..), bisogna anche sentire la base dei polmoni
(in caso di ascite ci può essere versamento pleurico), ecografia, e infine TC (nel 1520% dei casi può dare falsi negativi di perforazione acuta). Importante è anche
sapere le zone di dolore riflesso: dolore epigastrico (infarto miocardio), dolore alla
scapola dx (colica biliare) dolore epigastrico fino a T4-T5 (dolore pancreatico o
aneurisma fissurato) ipocondrio dx (epatite). Ci sono anche dei casi in cui è
necessario ricorrere alla chirurgia: quando ci sono segni di peritonite; quando il
paziente è instabile dal punto di vista emodinamico (in questi casi si fanno anche SMA,
emocromo ed ECG). I problemi principali a livello addominale di solito sono: occlusione
da calcolo e aneurisma.
Viene presentato il caso clinico ma non si arriva ad un punto definito perché il
paziente si è commosso ed è andato via e sinceramente non sappiamo proprio che
scrivere.
Adesso la prof inizia a parlare di una ragazza di 20anni che aveva avuto mestruazioni
irregolari, con menarca e telarca regolari e ciclo regolare fino a 18anni, poi fino a
19anni mestruazioni irregolari che venivano e non venivano e poi amenorrea completa.
Le condizioni generali erano ottime e giocava a pallacanestro (alcune ragazze possono
assumere anabolizzanti per incrementare le prestazioni fisiche e ciò può portare ad
amennorea); da tempo lamentava mal di testa e cefalea diffusa e l’unico dato
anamnestico rilevante (ma che nn c’entra un emerito…) era una frattura alla caviglia.
L’esame obiettivo era negativo tranne galattorrea, cioè qualche goccia di liquido simile
al latte che si aveva durante la spremitura della mammella, il campo visivo era nella
norma. L’immagine della radiografia del cranio della ragazza mostra un allargamento
della sella turcica e un assottigliamento della parete della stessa dovuti ad un
adenoma ipofisario. Gli esami di laboratorio mostrano emocromo normale ft3 e ft4
normali, estradiolo nella norma mentre FSH e LH sono simili a quelli di una donna in
menopausa (di solito l’uno è il doppio dell’altro mentre in questa ragazza sono
praticamente uguali) e la prolattina è alta (129ng\ml in un range che va da 0-17 ng\ml).
Questa ragazza ha subito un’operazione trans-sfenoidale con la quale si è asportata la
porzione dell’ipofisi affetta da adenoma. Istologicamente si vedono dei cordoni tipici
degli adenomi (o dei prolattinomi in particolare…non s’è capito bene) ipofisari.
Sottolinea come iperproduzioni di prolattina e anche degli altri ormoni si possono
avere nei tumori secernenti. Come nel 90% dei casi ha avuto un diabete insipido
transitorio dovuto all’operazione che aveva causato un modesto edema.
Tutto ciò sembra poco, ma in realtà lo è! La prof ha fatto solo un’ora di lezione (incluso
il caso clinico..) quindi ringraziamo chi ha deciso di fare solo un’ora e chi ha deciso di
unificare i canali.. GRAZIE!
Giuseppe Mazzitelli & Giuseppe Cerchiara :-)
