SEMEIOTICA CHIRURGICA – Prof. Marongiu
09/04/2013 – Lez. 7 – parte seconda
Maria Luisa Fais
Sono presenti tra parentesi [ ] alcune annotazioni che è sembrato opportuno riportare per una più adeguata
comprensione, tratte da “Semeiotica chirurgica e metodologia clinica”, L. Gallone – C.E.A.
ESAME OBBIETTIVO DELL’ADDOME
È stato già discusso nelle precedenti lezioni come nell’anatomia clinica si ottenga una semplice suddivisione
topografica della parete addominale in quattro quadranti tracciando due linee che si intersecano
all’ombelico: la xifopubica e l’ombelicale trasversa. Tuttavia, per una migliore proiezione topografica dei
visceri sulla parete, risulta più precisa la suddivisione dell’addome attraverso quattro linee: la costale
trasversa (che unisce i punti più declivi delle arcate costali), la bicrestoiliaca (che unisce le due spine iliache
anterosuperiori) e le due verticali (che vengono innalzate dal punto di mezzo di ciascuna arcata inguinale)
così da ottenere nove regioni. Tre di queste sono mediane e dall’alto verso il basso sono: epigastrio,
mesogastrio, ipogastrio. Le altre sei regioni sono distribuite su ciascun lato come segue: in alto i due
ipocondri, in posizione intermedia le regioni dei fianchi (dette anche regioni epicoliche), in basso le regioni
iliache.
I tempi dell’esame obiettivo dell’addome sono:
1. ispezione
2. palpazione
3. percussione
4. ascoltazione
5. odorazione
in alcuni casi infatti potremmo utilizzare anche l’odorato, nel senso che esistono alcune patologie che
possono essere messe in evidenza con l’olfatto. Per esempio, un medico esperto entrando nella stanza di
un malato affetto da una infezione da Pseudomonas riesce, già solo per il semplice odore che questa
affezione determina, a sospettare fortemente il tipo di infezione in atto. In alcuni casi l’odorazione ci può
aiutare a mettere in evidenza se da un tramite fistoloso fuoriesca materiale fecale.
1. ISPEZIONE
All’esame ispettivo devono essere prese in esame le seguenti caratteristiche:
dimensioni e profili
caratteristiche della cute
caratteristiche della cicatrice ombelicale o di altre eventuali cicatrici presenti
eventuali tumefazioni
eventuale presenza di circoli venosi superficiali
movimenti della parete addominale durante la respirazione
DIMENSIONI E PROFILI. Come prima cosa è necessario valutare la simmetria dell’addome e quindi
considerare se i due emiaddomi -ottenuti dividendo la superficie dell’addome con una linea immaginaria
passante per la cicatrice ombelicale- siano simmetrici o asimmetrici. Nel caso in cui si notino caratteristiche
di asimmetria sarà necessario valutare se queste siano causate dalla presenza di una tumefazione, come
per la presenza di un voluminoso tumore (ad esempio nella donna un tumore ovarico facilmente può fare
prominenza sulla parete addominale causando l’asimmetria della parete stessa). Un’altra causa di
asimmetria può essere il volvolo (si veda oltre nel testo).
Talvolta è possibile mettere in evidenza modificazioni della forma dell’addome, che potrà essere
particolarmente globoso (la più comune causa di distensione addominale è il meteorismo) o di contro
apparire svasato verso i lati, in questo caso si parla di addome “batraciano”, che può essere correlato ad un
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versamento di liquido ascitico e che da alcuni autori viene considerato come una particolare forma di
distensione ascitica.
[Chi osserva con occhio clinico un addome disteso per qualsiasi motivo non può lasciarsi sfuggire un
particolare di notevole importanza: la mobilità respiratoria della parete addominale è tanto più
compromessa quanto maggiore è il grado di distensione. Questa è causa di innalzamento del diaframma, le
cui escursioni possono fortemente ridursi con conseguente diminuzione della ventilazione che peggiora
l’ematosi e le basi polmonari, divenute atelectasiche, diventano pericolosi ricettacoli di focolai
broncopneumonici].
Immagine I
Addome presentante un’asimmetria a livello della fossa iliaca sinistra; la causa di questa tumefazione è la
presenza di volvolo [=patologia causata da un mancato accollamento della parte terminale del colon che
può andare incontro ad un movimento di torsione di 360° determinando la possibilità di mettere
clinicamente in evidenza una grossolana asimmetria della parete addominale].
Immagine II
In questo caso la tumefazione è ancora più facilmente identificabile, ci permette di mettere in evidenza due
cose: la tumefazione e la possibilità di sospettare fortemente che questa tumefazione sia recidiva, perché è
evidente una pregressa cicatrice chirurgica nell’addome della paziente, che fa sospettare un precedente
intervento chirurgico. In questo caso la tumefazione è sostenuta da una recidiva di un voluminoso tumore
di origine ovarica.
Immagine III
Addome marcatamente globoso accompagnato da un altro aspetto molto importante: l’estroflessione della
cicatrice ombelicale, con una vera e propria ernia ombelicale, in una persona che possiamo sospettare
abbia una affezione cronica; l’addome è globoso da molto tempo a causa di un abbondante versamento di
liquido, verosimilmente correlato ad una concomitante patologia neoplastica.
Immagine IV
In alcuni casi un addome pendulo (o “a bisaccia”) è legato ad un eccesso di pannicolo adiposo che si
trasforma in un voluminoso grembiule di cute e sottocute [in realtà altre fonti sostengono che “si parla di
ventre pendulo per indicare la parete addominale ptosica che fa una plica sacciforme al di sopra del pube.
Questa condizione va distinta dal semplice grembiule adiposo soprapubico, formato dal pannicolo
sottocutaneo degli obesi con parete muscolare tonica. Il ventre pendulo è l’espressione di un’ipotonia della
parete -con o senza adipe- osservabile con relativa frequenza nelle pluripare e nei soggetti anziani di ambo i
sessi”].
CARATTERISTICHE DELLA CUTE. È necessario valutare:
eventuale presenza di strie (dette anche “smagliature”) come le strie gravidiche, postumi permanenti di
una distensione cutanea prolungata indotta dall’aumento di volume dell’utero che si presentano come
striature serpiginose, biancastre, più numerose nei quadranti inferiori dell’addome; le strie rubrae della
Sindrome di Cushing sono smagliature della cute ma si distinguono per il colorito rosso violaceo e non si
limitano all’addome, potendosi osservare in aree diverse, come i fianchi, le cosce e il dorso;
eventuale presenza di cicatrici, soprattutto di natura chirurgica, di cui bisogna valutare la sede, i caratteri
(lineare, nastriforme in seguito ad un certo allontanamento dei margini della cicatrice, etc.), l’aspetto che
può essere introflesso o estroflesso, il colorito che in genere differisce da quello della cute circostante e che
risulta biancastro/bianco-madreperlaceo. Nel caso siano presenti cicatrici chirurgiche è importante valutare
se sia avvenuta una buona riparazione della ferita nella zona di cicatrizzazione e valutare l’eventuale
presenza di porte erniarie in corrispondenza della cicatrice per mancata sintesi delle strutture tissutali
sottostanti;
discronia per presenza di aree andate incontro a modificazione del colorito della cute;
eventuale presenza di eruzioni caratteristiche [non è infrequente a distanza di poche ore da una presunta
colica biliare o renale la comparsa di eruzione di Herpes Zoster in uno dei dermatomeri che dal dorso si
estendono alla parete addominale, a dimostrazione del rapporto esistente tra dolore radicolare -ad
esempio indotto dall’infezione da Herpes- e falso addome chirurgico]
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eventuale presenza di spaider nevi, piccoli punti rossastri con sottili ramificazioni, tipici dei pazienti
epatopatici, tanto che il loro riscontro -soprattutto nel volto- è quanto mai caratteristico di un’epatopatia
cronica, in genere di natura alcolica;
porpora, piccole chiazze emorragiche il cui riscontro correla con un’alterazione dell’emostasi;
eventuale presenza di ernie addominali;
distribuzione pilifera, che va valutata considerando la netta distinzione esistente tra i due sessi ed in base
all’età e che -se alterata- può risultare da modificazioni del normale assetto ormonale.
CARATTERISTICHE DELLA CICATRICE OMBELICALE. È necessario osservare l’aspetto della cicatrice
ombelicale che può essere introflessa come di norma o estroflessa per la presenza di un’ernia o di raccolte
endoaddominali. È bene valutare sempre la posizione della cicatrice ombelicale, verificando se si trova sulla
linea mediana o se è lateralizzata partecipando anch’essa ad una modificazione di simmetria della parete
addominale. Inoltre, prendendo come punti di repere la sinfisi pubica ed il processo xifoideo, si può
valutare se la cicatrice ombelicale è posta al punto di mezzo tra i due oppure se ci si trova in una situazione
così detta “fetale”, cioè con cicatrice ombelicale localizzata più in basso rispetto al punto di mezzo tra
questi due reperi.
Immagine V
Esempio di modificazione della cicatrice ombelicale in un bambino con atresia delle vie biliari
(malformazione epatica) che permette di mettere in evidenza tre manifestazioni: presenza di un’ernia
ombelicale, cute itterica e rete venosa sottocutanea marcatamente dilatata .
MOVIMENTI DELLA PARETE ADDOMINALE DURANTE GLI ATTI RESPIRATORI. All’ispezione può essere utile
chiedere al paziente di emettere un colpo di tosse, così come può essere conveniente per il medico invitare
il paziente ad effettuare la manovra di Valsalva che consiste nell’espirazione forzata a glottide chiusa: il
ricorso a manovre semeiologiche che aumentino la pressione intra-addominale permette di mettere in
evidenza o la presenza di eventuali ernie o la comparsa di dolore che ad una normale pressione intraaddominale non è presente. [il normale respiro costo-addominale può essere sostituito da un respiro
pressoché esclusivamente costale quando la pressione endoaddominale aumenta per meteorismo, ascite,
tumori. La stessa cosa avviene in presenza di peritonite, sia diffusa che saccata, negli spazi sovramesocolici
e soprattutto nelle logge subfreniche, poiché in queste situazioni si riducono al minimo i movimenti di uno
o di entrambi gli emidiaframmi, con vario grado di contrattura della parete addominale].
Soprattutto in persone magre è possibile cogliere la presenza di onde peristaltiche legate ad una situazione
di occlusione intestinale, pulsazioni vascolari soprattutto in corso di aneurismi o presenza di eventi
paradossi come ad esempio i rientramenti inspiratori della parete addominale -soprattutto dei quadranti
superiori- per difetti frenici come nel caso di voluminose ernie congenite del diaframma.
CIRCOLI VENOSI COLLATERALI DELLA RETE SOTTOCUTANEA. Riscontro semeiotico molto importante perché
spia di condizioni funzionali atipiche che permettono al sangue, che presenta un ostacolato scarico a livello
delle vene sovraepatiche, di giungere comunque alla grande circolazione.
Si distinguono due tipi fondamentali di circoli venosi collaterali:
caput medusae, anche detto “circolo collaterale porta-cava”, si produce per un parziale trasferimento
della corrente sanguigna dalla rete portale alla rete sistemica tramite la rete vascolare periombelicale;
questo circolo ha decorso centrifugo dall’ombelico verso le vene epigastriche ed ipogastriche, verso
l’alto come verso il basso, di conseguenza lo scarico può avvenire nella direzione di entrambe le cave. Si
tratta della forma più frequentemente messa in evidenza in caso di ipertensione portale intraepatica,
solitamente nel paziente con cirrosi nel quale vi è un ostacolato scarico del sangue ed uno dei possibili
circoli collaterali –oltre a quello descritto in questa sede- avviene nell’esofago (argomento già trattato
a proposito delle varici esofagee: la rete portale contrae un intimo rapporto con la circolazione
sottomucosa dell’esofago). Il caput medusae ha lo stesso significato delle varici esofagee, perché nel
legamento rotondo è presente la vena ombelicale, normalmente pervia durante la vita intrauterina che
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alla chiusura del cordone ombelicale va incontro ad una progressiva trasformazione in residuo fibroso;
in queste persone a causa dell’ ipertensione portale si può andare incontro ad una ricanalizzazione di
questa vena, che prende poi intimo contatto con le vene sottocutanee e quindi con le vene ipogastriche
ed epigastriche e crea una strada per cui il sangue portale, shuntando il fegato, giunge alla grande
circolazione;
cava-cava: circoli che coinvolgono le vene epigastriche, ipogastriche e mammarie interne e hanno una
direzione dal basso verso l’alto [il circolo collaterale cava-cava è l’espressione di un ritorno venoso
difficile o del tutto impossibile nella cava inferiore, per cui il sangue che proviene dagli arti inferiori e
dalla rete pelvica tende a farsi strada per vie collaterali che verso l’alto comunicano con gli affluenti
della cava superiore]. Sono frequentemente osservabili in persone che abbiano abbondante
versamento ascitico o in presenza di una qualunque altra azione compressiva sulla cava inferiore, tale
da determinare una stasi nel circolo profondo.
Se l’ipertensione portale si associa ad un’ascite che comprime la cava inferiore i due tipi di circoli collaterali,
porta-cava (o caput medusae) e cava-cava, possono coesistere.
Immagine VI
Caput medusae: paziente cirrotico con ostacolo al flusso sanguigno a livello epatico e conseguente
ricanalizzazione nella vena ombelicale. Si nota l’evidenza di una grossolana neoformazione di vasi ectasici,
marcatamente dilatati, tortuosi, dall’aspetto serpiginoso che permettono al sangue, attraverso le vene
epigastriche o ipogastriche, di raggiungere la grande circolazione.
Immagine VII
Numerosissime informazione vengono messe in evidenza al solo esame obiettivo del paziente cirrotico:
cute
stato di coscienza
emorragie sostenute da varici esofagee
epatomegalia e splenomegalia
nel sesso maschile talvolta ginecomastia [anomalo aumento di volume delle ghiandole mammarie in
relazione allo squilibrio ormonale per alterato rapporto quantitativo tra gli androgeni e gli estrogeni
circolanti, con diminuzione dei premi rispetto ai secondi, dovuto in questo caso alla diminuita capacità del
parenchima epatico di scindere gli estrogeni in prodotti metabolici inattivi]
caput medusae
versamento ascitico con addome batraciano
modificazione dei caratteri sessuali secondari, ad esempio la distribuzione pilifera
ipotrofia del parenchima testicolare
chiazze emorragiche, dimostrazione di un’alterazione dell’emostasi
Una manovra importante che bisogna conoscere è quella impiegata per stabilire il senso di direzione del
sangue (se dall’alto in basso o viceversa) che scorre in un circolo venoso collaterale: si comprime con un
dito (generalmente con l’indice) il tratto venoso prescelto, mentre un secondo dito (l’indice della mano
controlaterale) spreme il vaso, dapprima in un senso e poi nell’altro rispetto al punto di compressione. La
provenienza della corrente sanguigna è indicata dalla parte in cui il sangue riaffluisce con prontezza al
cessare della spremitura, mentre dalla parte opposta la ripetizione della manovra dimostra un afflusso assai
più tardivo.
2. PALPAZIONE
La palpazione si esegue con la mano “a piatto” (non sfruttando soltanto la punta dei polpastrelli) che va
fatta scivolare lungo le nove regioni dell’addome, dapprima lievemente (palpazione superficiale) e poi con
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graduale aumento della pressione (palpazione profonda), al fine di valutare le caratteristiche della parete
addominale. In particolare, la palpazione dell’addome serve a:
valutare la presenza di dolore spontaneo o provocato
valutare e studiare gli organi addominali
valutare e studiare eventuali tumefazioni.
La palpazione superficiale è tesa a fornire informazioni circa la palpabilità dell’addome, nel senso che
delicatamente si valuta la consistenza della muscolatura della parete addominale evidenziando
un’eventuale contrattura di difesa che viene esacerbata dalla stessa palpazione.
Un addome viene detto “trattabile” se la palpazione non incontra particolari resistenze.
Sempre attraverso la palpazione superficiale è possibile mettere in luce la presenza di eventuali
tumefazioni. Riguardo alle caratteristiche delle tumefazioni che possono essere indagate alla palpazione si
rimanda in dettaglio alla lezione specificatamente dedicata a questo argomento, in questa sede si ricorda
semplicemente che tanto maggiori sono i caratteri che vengono messi in evidenza e tanto migliore sarà la
possibilità di descrivere le caratteristiche della tumefazione presa in esame.
Per mezzo della palpazione profonda si possono valutare e studiare gli organi intra-addominali. A questo
proposito, vengono presi in esame soprattutto il margine inferiore del fegato e quello della colecisti e il
polo inferiore della milza.
Il concetto fondamentale è che la palpazione superficiale dà informazioni sulla trattabilità mettendo in
evidenza eventuali stati di contrattilità di difesa, da considerare spia di qualunque irritazione della sierosa
peritoneale. Infatti tutte le infiammazioni della sierosa peritoneale seguono la legge di Stockes, la quale
afferma che “qualunque irritazione della sierosa peritoneale si traduce dal punto di vista fisiopatologico in
una contrazione della muscolatura striata e in un rilasciamento della muscolatura liscia del tubo digerente”.
Pertanto se si esamina con la palpazione superficiale un paziente con peritonite si metterà in evidenza che
vi è una contrattura di difesa e che se si tenta di trasformare la palpazione da superficiale a profonda esso
contrarrà la parete addominale fino ad avere situazioni di addome a “ tavola” o a “barca” a causa della
contrattura di difesa. A questo proposito è bene ricordare che esiste una manovra, nota come manovra di
Blumberg, atta a mettere in evidenza dolore da decompressione dovuto all’irritazione della mucosa
peritoneale per cui, affondando la mano in una parete addominale contratta e rilasciandola rapidamente, il
paziente riferirà intenso dolore. L’altra parte della legge di Stockes che recita che “la contrattura è a carico
della muscolatura striata e la muscolatura liscia va incontro a rilasciamento” la si può percepire attraverso
l’ascoltazione perché appoggiando il fonendoscopio sulla parete addominale non è possibile sentire il
fisiologico rumore di peristalsi, anzi in questa situazione si è autorizzati ad affermare che la peristalsi è
assente.
[La palpazione ha dunque il compito di valutare quelle alterazioni della sensibilità superficiale e profonda
che vanno comprese nel termine di “dolorabilità”. Una sensazione dolorosa non spontaneamente avvertita
può farsi manifesta sotto la pressione della mano o del dito; in altri casi il dolore è già in atto, ma la
pressione lo fa più evidente e aiuta il paziente ad indicarne con maggiore precisione la sede].
In alcuni casi si può eseguire la palpazione bimanuale o la palpazione a mani sovrapposte: la prima trova un
comune impiego per l’esame di addomi voluminosi e per l’apprezzamento di cospicue masse
endoaddominali, la seconda consente di rinforzare la manovra perciò viene talvolta indicata per l’esame di
addomi particolarmente muscolosi o adiposi ed è eseguita con una mano a diretto contatto con la parete
addominale, la cui azione è esclusivamente sensitiva, mentre l’azione pressoria viene compiuta dall’altra
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mano, che le sta sovrapposta (tuttavia il professore sconsiglia quest’ultima manovra, poiché con questo tipo di
palpazione si perde molta della sensibilità richiesta per effettuare al meglio la palpazione).
Prima dell’introduzione nella pratica medica della diagnostica strumentale la diagnosi si basava solo
sull’esame obiettivo e nei testi di riferimento venivano descritti numerosi “punti dolorosi dell’addome”,
alcuni dei quali ormai hanno solo una valenza storica. Prima di passare all’elenco dei punti dolorosi
dell’addome più importanti che ancora rivestono un’utilità clinica è bene ricordare che ognuno di questi
può essere studiato all’esame obiettivo chiedendo al paziente di indicare con il proprio dito il punto esatto
dove percepisce il dolore.
Punto epigastrico: al passaggio tra il terzo superiore ed il terzo medio della linea che congiunge
l’ombelico al processo xifoideo; la palpazione di questo punto in genere è correlata a patologia gastrica
Punto colecistico: si trova subito al di sotto dell’arcata costale di destra, nel punto di intersezione tra la
decima costa ed il margine esterno del muscolo retto dell’addome
Punto pilorico: più mediale rispetto al punto colecistico, è posto tra i margini liberi della decima costa;
riflette una spiccata dolorabilità del canale pilorico
Punto solare: tra il terzo medio e il terzo inferiore della linea xifombelicale; è da riferire a una patologia
gastrica
Punto di Mc Burney: teso tra l’ombelico e la spina iliaca antero-superiore all’incontro tra il terzo
esterno e il terzo medio; è correlato all’infiammazione dell’appendice ciecale
Punto di Lanz: si prenda una linea orizzontale (linea bisiliaca) tesa tra i due punti più alti delle creste
iliache e la si divida in tre parti, cioè un terzo laterale, un terzo medio ed un altro terzo laterale; tale
punto è collocato all’incontro tra il terzo medio ed il terzo laterale di destra. È associato a dolenzia
appendicolare
Punti ovarici: a metà della linea che unisce l’ombelico all’arcata inguinale, una localizzazione del dolore
a questo livello è correlata per l’appunto a dolore di origina annessiale
Punto uterino: il dolore che origina dal corpo dell’utero si colloca anteriormente al di sopra della sinfisi
pubica sulla linea mediana e posteriormente in sede lombo-sacrale
3. PERCUSSIONE
La percussione dell’addome è la manovra semeiotica che prevede -come indica il termine stesso- di
percuotere la parete addominale solitamente utilizzando il metodo digito-digitale: un dito usato come
plessimetro preme discretamente sulla parete e gradualmente si sposta sull’area in esame mentre un dito
dell’altra mano, usato come martelletto, lo percuote con una forza variabile secondo necessità. L’utilità del
terzo tempo dell’esame obiettivo è dare informazioni sul timbro che risulta dalla percussione della parte
che si sta andando a valutare, considerando che il timbro fondamentalmente è correlato al contenuto e
alle caratteristiche biologiche della parte che si sta percuotendo. In questo senso, i due estremi sono
rappresentati da una parte da aria/gas e dall’altra da una componente parenchimatosa/liquido. La
percussione dell’addome ha una valenza molto inferiore rispetto a quella della percussione del torace
perché nel torace questa manovra permette di mettere in evidenza tutte aree che presentano aria quindi
se è anomala può indicare per esempio la presenza di versamenti o di aree non aerate . Normalmente, alla
percussione, l’addome presenta suono timpanico, da attribuire alla presenza nei visceri addominali di aria
deglutita e di gas di fermentazione. È possibile talvolta mettere in evidenza aree che risuonano con un
timbro ottuso: sono aree dove si può sospettare che non sia presente gas. Si apprezzano aree di ottusità in
presenza di liquido, come in corso di ascite, o per la presenza di strutture di consistenza parenchimatosa,
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tant’è che sia il fegato che la milza possono essere valutati con la percussione dell’addome. Sarà possibile
mettere in evidenza un timbro ottuso in caso di globo vescicale (elevata distensione della vescica per l’alto
contenuto di urina) o per presenza di voluminose tumefazioni addominali. Alla percussione è facile
mettere in evidenza la presenza di raccolta di liquido perché esso normalmente tende a localizzarsi nei
punti più declivi, quindi nel paziente in posizione supina si concentrerà a livello dei fianchi, invece al centro
dell’addome in regione mesogastrica tenderà a localizzarsi la matassa intestinale, caratterizzata dalla
presenza di gas. Pertanto attraverso la percussione dell’addome lungo la linea ombelicale trasversale sarà
possibile mettere in evidenza che ai fianchi è presente un suono di tipo ottuso legato alla localizzazione del
versamento, invece in sede mesogastrica si sente un suono timpanico legato alla presenza delle anse
intestinali. Una manovra piuttosto semplice è quella che consiste nel marcare alla percussione il limite
laterale della raccolta liquida e, mantenendo la mano ferma sulla parete addominale, invitare il paziente a
modificare la sua posizione, facendogli assumere un decubito laterale: si potrà osservare come il livello del
liquido tenda a salire in relazione al fatto che il decubito laterale sposta la quantità di liquido presente in
cavità addominale. In questo caso si parla di versamento libero nel cavo peritoneale, invece in caso di
raccolta saccata (cioè una raccolta di liquido che non è libero di muoversi in addome) il livello del liquido
tende a rimanere invariato ed il suono ottuso presenta margini variabili secondo la sede e l’estensione.
Alla percussione si riescono anche ad apprezzare le caratteristiche differenti che esistono tra il parenchima
polmonare da una parte ed in fegato e la milza dall’altra, tant’è che è possibile mettere in evidenza:
il limite superiore della cupola epatica che normalmente si colloca al quinto spazio intercostale sulla
linea emiclaveare
il margine inferiore del fegato normalmente è coperto dall’arcata costale, pertanto la possibilità -alla
palpazione e alla percussione- di mettere in evidenza un’area di ottusità può autorizzarci a parlare di
epatomegalia
per indagare l’area di ottusità epatica si utilizza la linea emiclaveare e andando dall’alto verso il
basso si deve grossomodo ricavare una zona triangolare che determina a livello del quinto spazio
intercostale il limite superiore del fegato, mentre inferiormente il margine epatico non supera
l’arcata costale
il polo superiore della milza, a sinistra, a livello dell’ottavo-nono spazio intercostale sulla linea ascellare
media ed ascellare anteriore
il polo inferiore della milza che normalmente non deve superare il margine inferiore dell’arcata costale
per la percussione della milza si utilizzano come punti di repere la linea ascellare media e la linea
ascellare anteriore.
Ovviamente il limite del margine inferiore sarà modificato in corso di splenomegalia (ad esempio in caso di
milza leucemica o milza in paziente talassemico) così come in caso di epatomegalia.
4. ASCOLTAZIONE
Appoggiando il fonendoscopio sulla parete addominale si possono udire i borborigmi, ossia il gorgoglio
prodotto dal movimento di bolle gassose in mezzo al contenuto liquido dell’intestino. Pertanto
l’ascoltazione fornisce informazioni sulla peristalsi intestinale, fino a mettere in evidenza non soltanto i
gorgoglii intestinali correlati alla normale attività peristaltica, ma di contro anche l’eventuale scomparsa di
qualunque rumore fisiologicamente correlato a peristalsi intestinale. È questo il caso della peritonite con
conseguente ileo paralitico, in quanto la muscolatura liscia va incontro a completo rilasciamento. [Va da sé
che tra un reperto ascoltatorio normale ed un silenzio assoluto esistono numerosi gradi intermedi, pertanto
è raccomandabile un’ascoltazione prolungata per alcuni minuti. Nello stesso tempo si deve ricorrere a
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manovre idonee a stimolare la peristalsi, come piccoli colpi ripetuti sulla parete addominale, lo
sfregamento ed il pizzicamento della cute, il massaggio lieve, prima di trarre conclusioni errate]. In corso di
blocco intestinale verranno messi in evidenza i borborigmi, anche detti “rumori di filtrazione” legati al fatto
che per fenomeni di trasudazione dalla parete intestinale gocce di liquido vanno a cadere nel liquido
sottostante presente nel lume intestinale. Sempre all’ascoltazione dell’addome possono essere presenti i
così detti “rumori vascolari” (detti anche “rumori di soffio”) causati soprattutto dal flusso turbolento del
sangue, che si viene a manifestare o in corso di aneurismi (ad esempio aneurisma dell’aorta addominale) o
in alcuni casi di stenosi arteriosa (soprattutto delle arterie renali, mesenteriche, iliache) o per la presenza
di fistole arterovenose dei vasi endoaddominali.
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