TERAPIA DEL DOLORE

TERAPIA DEL DOLORE
Nel 1990 un articolo di Melzack sottolinea alla comunità
scientifica la scarsa attenzione comunemente rivolta alla
terapia del dolore e la necessità di trattare
appropriatamente le sindromi dolorose (Melzack R, The
tragedy of needless pain; Sci. Am. 262: 27-33; 1990
Nel 2002 un numero del Bollettino di Informazione sui
Farmaci dell’AIFA (a. VIII, n. 2; 2002) riporta che:
• La pratica clinica continua ad essere caratterizzata
da dolore non rimosso
• Eppure, il dolore chirurgico, post-operatorio o per
diagnosi invasiva possono esser ben controllati.
• Il dolore di malati terminali può essere alleviato con
trattamenti farmacologici
• Il dolore neurogenico è resistente ad analgesici
oppioidi, ma è ridotto da altri farmaci
• Il paziente non deve vivere con il dolore che può
essere rimosso.
• In passato era corretto non intervenire su certi tipi
di dolore perché la evoluzione dello stesso era utile
alla diagnosi. Oggi, i moderni metodi strumentali di
diagnosi fanno sì che non sia più necessario
sfruttare il dolore come strumento di diagnosi,
• La cultura della sofferenza quale strumento di
espiazione deve essere superata
• Dose e durata del trattamento antalgico vanno
definite sulla base del dolore del paziente, non di
regolamenti o di protocolli.
OPPIOFOBIA
Ma la affermazione più forte è che, per un efficace
controllo
del dolore,
deve
essere
superata
la
OPPIOFOBIA esistente.
La International Association for Hospice and Palliative
Care lamenta che si riscontra oppiofobia sia nei pazienti
che nei sanitari.
La oppiofobia del paziente è dovuta a:
• convinzione che se si prende morfina è perché la
morte é ormai vicina
• paura che non rimanga altro se il dolore si aggrava
• paura di diventare tossicodipendente
• paura di non tollerarne effetti indesiderati
La oppiofobia del personale sanitario è dovuta a:
•
•
•
•
•
paura di tossicodipendenza,
paura di tolleranza e dipendenza fisica
paura di altri effetti indesiderati
paura soprattutto di depressione respiratoria
problemi legislativi (In Italia il DPR 309/90
riguardante l’uso degli analgesici oppioidi è stato
considerato come
una delle più grosse cause di
oppiofobia)
TOSSICODIPENDENZA
Il
dolore
contrasta
tossicodipendenza
fortemente
l’istaurarsi
di
Per la terapia del dolore si consiglia l’uso di morfina e di
altri farmaci oppioidi per via orale. La somministrazione
orale non dà luogo ad effetti gratificanti e di rinforzo
sensibili.
Anche se il soggetto sviluppa tolleranza e dipendenza
fisica durante una terapia antalgica, raramente diventa
tossicodipendente.
L’incidenza di tossicodipendenza è minore dell’1%, come
riportato in numerosi articoli:
1. Porter J, Jick H. Addiction rare in patients treated
with narcotics. N Engl J Med 302:123; 1980
2. Wycross RG. Clinical experience with diamorphine in
advanced malignant disease. Int J Clin Pharmacol 7:
184-198; 1974.
3. Kanner RM, Foley KM. Patterns of narcotic drug use
in a cancer pain clinic. Ann NY Acad Sci 362: 161172; 1981.
4. Mercadante S. Diarrhea, malabsorption and
constipation. In: Berger AM, Partenoy RK, Weissman
DE. Philadelphia: Lippincott-Raven, 1998, 191-205.
TOLLERANZA
• Nel dolore cronico da cancro non è comune osservare
forte sviluppo di tolleranza
• In
genere
l’aumento
delle
dosi
dipende
dall’aggravarsi della malattia.
• Viene raccomandato di non fare trattamenti
insufficienti per paura di tolleranza!!!!
DIPENDENZA FISICA
• La dipendenza tende ad istaurarsi a dosi più elevate
rispetto a quelle che danno tolleranza.
• Il dolore contrasta fortemente l’istaurarsi di
dipendenza fisica
• L’uso di un farmaco oppioide a intervalli di tempo
regolari (come raccomandato nella terapia del
dolore) determina livelli ematici di farmaco più
bassi, riducendo il rischio di dipendenza
RACCOMANDAZIONI
DELLA
MONDIALE DELLA SANITA’
ORGANIZZAZIONE
Già nel 1986 la OMS ha dato suggerimenti ben precisi
per il trattamento del dolore cronico del cancro
Il trattamento farmacologico dovrebbe essere:
1. by mouth (per os)
2. by the clock (a intervalli regolari)
3. by the ladder (secondo la “scaletta”)
La somministrazione orale di farmaco produce:
• livelli ematici meno elevati
• minore effetto gratificante e di rinforzo
• minori effetti indesiderati
La somministrazione a regolari intervalli di tempo:
• richiede minori dosaggi rispetto a quando l’uso di
morfina viene fatto al momento del bisogno
• genera costanti livelli di morfina-6-glicuronide
The ladder (la scaletta) sta ad indicare che il tipo di
farmaco da somministrare dipende dalla intensità del
dolore. In una scala di dolore crescente si consiglia di
far ricorso a:
• Analgesici non oppioidi (FANS e COXIB)
• Oppioidi deboli
• Oppioidi forti
L’intensità del dolore deve essere dichiarata dal paziente
facendo riferimento a scale di misurazione, come ad
esempio quelle sotto riportate.
S c ale pe r mis urazio ne de l do lo re
S c ala Nume ric a Ve rbale
“0” s ignifica “a s s e nza di dolore ”;
“10” indica il dolore pe ggiore che s i pos s a imma gina re
S c ala Ve rbale
Ne s s un Lie ve Mode ra to S e ve ro Te rribile
S c ala Vis iva Analo g ic a
Il pe ggior dolore
pos s ibile
Ne s s un
dolore
0
Ne s s un
dolore
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Il pe ggior dolore
pos s ibile
Analgesici non oppioidi sono raccomandati per dolore lieve
(intensità da 1 a 4)
Oppioidi deboli sono raccomandati per dolore moderato
(tra 5 e 6)
Oppioidi forti sono raccomandati per dolore severo
(tra 7 e 10)
Ad ogni stadio, il trattamento può essere supplementato
con co-analgesici o adiuvanti per aumentare l’analgesia e
per ridurre gli effetti indesiderati.
MISURAZIONE INTENSITA’ DEL DOLORE
• Dare credito a ciò che il paziente riporta
• Il paziente deve indicare l’intensità dolore con scale
appropriate
• Occorre però informare il paziente anche sugli
effetti indesiderati dei farmaci e spiegare che se
usa troppo farmaco può avere molti effetti
indesiderati
• Dolore post-operatorio ed esacerbazioni del cancro
richiedono valutazione a brevi intervalli (1 o più
ore).
• Per dolore cronico basta una volta ogni 24 ore.
• Accertare sito, tipo di dolore e fattori scatenanti
In relazione alla eziologia possiamo distinguere il dolore
in:
Dolore nocicettivo o fisiologico
Dovuto a stimolazione di afferenti sensori nocicettivi per
insulto tessutale
Dolore neuropatico
Dovuto a danno nervoso (neuropatia diabetica, nevralgia
del trigemico, nevralgia post-erpetica, dolore da stroke)
Dolore da danno dei nervi simpatici
Causa instabilità vasomotoria. Non risponde bene ad
analgesici, ma a blocco nervoso regionale
Dolore psicogeno
Non c’è una base fisica
TRATTAMENTO FARMACOLOGICO
• Selezionare il farmaco per il tipo di dolore
• Seguire la “analgesic ladder”
• “Titolare” la dose in relazione alle esigenze del
paziente
• Somministrare ad intervalli regolari, possibilmente
per via orale
• Dare informazioni al paziente
• Trattare gli effetti indesiderati
• Usare farmaci adiuvanti
Analgesici non-narcotici
Se ne consiglia l’uso nel dolore lieve-moderato
Rispondono soprattutto:
• dolore lieve di tipo somatico (mal di testa,
mialgia, dismenorrea)
• dolore da infiammazione,
• dolore delle ossa,
• dolore post-operatorio
Sono molto usati paracetamolo, diclofenac, derivati acido
propionico, COX2 inibitori selettivi.
La scelta del singolo farmaco dipende da:
• efficacia e
• tollerabilità degli effetti collaterali
-L’ibuprofene ha il più basso rischio GI
-Gli inibitori COX2 selettivi hanno basso rischio GI
-Piroxicam, indometacina, ketoprofene, diclofenac,
naprossene hanno rischio intermedio
Combination therapy
Gli analgesici non narcotici possono essere somministrati
insieme ad analgesici oppioidi per il dolore moderato e
severo, al fine di ottenere:
-sommazione di effetti analgesici di natura diversa
-migliore efficacia analgesica
-minori effetti indesiderati
Analgesici oppioidi
Sono oppioidi deboli:
• Codeina
• Diidrocodeina
• Tramadolo
• Destropropossifene
Sono oppioidi forti
• Morfina
• Diamorfina
• Idromorfone
• Metadone
• Ossicodone
• Fentanyl e alfentanyl
• Buprenorfina (agonista parziale MOP)
Morfina
La morfina è il farmaco di scelta tra gli oppioidi forti e
rappresenta l’analgesico narcotico di prima linea per il
trattamento del dolore moderato-severo.
Nella fase iniziale di “titolazione del dosaggio” vengono
impiegati preparati orali di morfina a rilascio pronto
(ogni 4 ore).
Poi si passa a preparati orali a rilascio controllato (ogni
12 ore).
Dosi extra a pronto rilascio per accessi di dolore non
controllati.
NON ESISTONO DOSI STANDARD. In genere meno di
100 mg ogni 4 ore
In caso di problemi per la somministrazione orale
(ostruzione
intestinale,
malassorbimento,
vomito
persistente) la infusione sottocutanea è da preferire;
meglio evitare via intramuscolare ed endovenosa
L’infusione peridurale può essere fatta per somministrare
l’analgesico nello spazio peridurale e periradicolare.
Questo tipo di somministrazione riduce gli effetti
indesiderati dovuti a distribuzione sistemica del farmaco
Catetere epidurale
Catetere subdurale
EFFETTI INDESIDERATI
• Sedazione
(ridurre
la
dose,
far
uso
di
psicostimolanti)
• Nausea e vomito (ricorrere ad antiemetici o usare
ossicodone piuttosto che morfina; l’ossicodone in
genere ha minor tendenza a generare vomito)
• Costipazione (lassativi o naloxone orale)
• Liberazione istamina (antistaminici)
• Depressione respiratoria (naloxone)
• In caso di tolleranza provare altro oppioide (la
cross-tolerance non è sempre completa)
ALTRI OPPIOIDI FORTI
• Ossicodone (minore nausea)
• Idromorfone (più potente, quindi minori volumi per
infusione)
• Levorfanolo (lunga emivita)
• Metadone (miglior assorbimento orale)
• Fentanyl (adatto per preparazioni transdermiche da
usare per il dolore cronico, non acuto)
• Meperidina (non adatta a trattamenti cronici)
CO-ANALGESICI
Anestetici locali per analgesia regionale
Gli anestetici locali presentano inconvenienti legati a
• ritmi di iniezione,
• effetti sul SNC ed
• effetti cardiovascolari
Blocco nervoso
Possono essere usati
• anestetici locali (effetti limitati nel tempo),
• approcci chirurgici o
• agenti neurolitici come alcool e fenolo.
Il ricorso al blocco nervoso è di interesse in pazienti che
non rispondono a analgesici e con limitate aspettative di
vita.
Il dolore neurogenico in genere non risponde.
Analgesici inalatori
Dosi subanestetiche di protossido di azoto ed ossigeno
provocano analgesia senza perdita di coscienza
Può essere utile in caso di:
• dolore post-operatorio,
• dolore del parto,
• rimozione cerotti,
• emergenze varie
Rubefacenti
Rubefacenti contenenti capsaicina possono agire sia per
stimolazione cutanea, sia per deplezione di sostanza P.
Clonidina
Può aumentare l’effetto analgesico di composti oppioidi.
FARMACI ADIUVANTI
Non sono analgesici in senso stretto.
Antidepressivi triciclici
Dosi inferiori a quelle antidepressive sono utili per il
dolore neurogenico
• L’amitriptilina è il farmaco più usato, anche
• la mianserina può essere utile
Il meccanismo di azione è incerto.
Antiepilettici
La carbamazepina può essere utile nel dolore neurogenico
(nevralgia del trigemino).
Anche la gabapentina appare utile nel trattamento del
dolore neuropatico.
Antiaritmici
Mexiletina e flecainide sono utili per
neurogenico.
Attenzione in soggetti con problemi cardiaci.
il
dolore
Corticosteroidi
Desametasone, metilprednisone ed altri sono usati nel
dolore neurogenico.
Si pensa agiscano riducendo edema, infiammazione e
compressione del tessuto nervoso.
Ketamina
La ketamina presenta una certa efficacia
trattamento del dolore neuropatico (BMJ)
nel
Fenotiazine
La metotrimeprazina) per è utile epr il trattamento del
dolore neurogenico, con antidepressivi e carbamazepina.
Idrossizina
Questo antistaminico ha azione antiemetica e
con oppioidi per effetto analgesico
sinergizza
Miorilassanti
Benzodiazepina, baclofen e dantrolene sono utili per
spasmi muscolari da cancro.
Spasmolitici antimuscarinici per il dolore viscerale
Bifosfonati e calcitonina
Possono essere utili nel dolore da metastasi ossee. Il
loro effetto e però si istaura dopo lunga latenza.
Radioterapia o trattamento con Stronzio-89
Radioterapia palliativa può essere fatta in caso di
metastasi ossee con forte dolore alle ossa
Antiemetici
Antagonisti dopaminergici,
antagonisti.
5-HT3
antagonisti,
NK-1
Lassativi
Lattulosio, Senna, Naloxone orale
Psicostimolanti
Metilfenidato e destroanfetamina possono sinergizzare
con farmaci oppioidi ai fini dell’effetto analgesico
Sono usati in soggetti con aspettative di vita non lunghe
per forme di depressione gravi (in pazienti con dolore
severo da cancro).
In soggetti con aspettative di vita più lunghe, iniziare
contemporaneamente trattamento con SSRI, e ridurre
gradualmente le dosi di psicostimolante