terapia del dolore

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DOLORE
TERAPIA DEL DOLORE
Dr. Alessandro Bernardini
•IL DOLORE è una esperienza sensoriale ed emotiva
sgradevole associata a danno tissutale effettivo o
potenziale.
•Il dolore è multifattoriale.
•Singole modalità di trattamento potrebbero non essere
appropriate per il controllo del dolore: possono essere
necessari farmaci con meccanismi d’azione differenti e
farmaci adiuvanti (non analgesici) .
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•DOLORE ACUTO: è un sintomo di
un processo morboso e rappresenta
una importante funzione biologica,
in quanto permette al paziente di
evitare o minimizzare la lesione.
•Il dolore acuto deriva da uno
stimolo nocivo, quale ad esempio
quello causato da una lesione
tissutale. Può essere trattato con
l'utilizzo di farmaci analgesici ed è
spesso auto-limitante.
DOLORE CRONICO:
Dolore che dura da almeno 6 mesi, è più malattia che sintomo.
Va trattato inizialmente il processo patologico sottostante tramite chirurgia o terapia
antitumorale.
Il dolore può essere ridotto utilizzando altre metodiche in associazione ai farmaci, quali ad
esempio:
•l'analgesia prodotta per stimolazione come la stimolazione nervosa elettrica transcutanea
(TENS),
•l'agopuntura,
• il massaggio
•o procedure invasive come la neurochirurgia o il blocco nervoso neurolitico.
Il programma di terapia può anche comprendere trattamenti non strettamente medici, quali
ad esempio la terapia fisica e numerose tecniche psicologiche come le tecniche cognitive, il
"training" di rilassamento o l'ipnosi.
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SCALE DI VALUTAZIONE DEL DOLORE
•Il dolore è un fenomeno soggettivo e per valutarlo si usano le scale visive di tipo analogico
e le scale indicizzate verbali.
•Inoltre si invitano i pazienti a registrare dei diari del dolore.
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SCALE DI VALUTAZIONE DEL DOLORE
•Le scale visive di tipo analogico consistono nella registrazione di una misura clinica: si
chiede al paziente di indicare un punto su una retta ai cui estremi corrispondono due
condizioni estreme e antitetiche di nessun dolore o del peggior dolore: viene normalmente
indicata con l’acronimo inglese VAS (Visual Analogue Scale).
Nell'utilizzo della scala verbale, viene chiesto al paziente di indicare, a suo giudizio, l'intensità del dolore provato
•La lunghezza
delgiornata.
segmento
è diviene
solito
di 10percm
cosicché
la dimensione
vieneal espressa
da
nell'arco della
Tale scala
utilizzata
valutare
sia il dolore
da fermo sia il dolore
movimento (non
validata
per questo
La versione
validata
della scalacon
è nelun
retro:
qui a fianco
la scala è associata
ai tre
0 a 10 ancora
(in cm),
oppure
da 0uso).
a 100
(in mm),
misurando
righello
la distanza
fra l’origine
gradini
per facilitarne l'utilizzo clinico-pratico.
del segmento e il punto indicato
dal OMS
paziente.
La terapia va somministrata a orari fissi. Va prevista una terapia di salvataggio per il "breakthrough pain".
•La dimensione misurata progredisce in maniera continua da un minimo a un massimo e c’è
la volontà di non "ingabbiare" le risposte del paziente in caselle predefinite
20/11/2011
Clinical Pharmacy and Therapeutics by Roger Walker
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SCALA VERBALE
•Nell'utilizzo della scala verbale, viene chiesto al paziente di indicare, a suo
giudizio, l'intensità del dolore provato nell'arco della giornata.
•La scala è associata ai tre gradini OMS per facilitarne l'utilizzo clinico-pratico.
•La terapia va somministrata a orari fissi.
•Va prevista una terapia di salvataggio per il "breakthrough pain“ o dolore
episodico intenso (DEI) .
20/11/2011
Clinical Pharmacy and Therapeutics by Roger Walker
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•LA TITOLAZIONE DEL DOLORE serve per stabilire la quantità di
analgesico oppioide minima necessaria a togliere il dolore, iniziando da
un basso dosaggio, poi raddoppiando le dosi fino a raggiungere
l’analgesia, per avere l’analgesia con meno effetti collaterali iniziando
dal dosaggio giornaliero più basso e stando lontani dal sovradosaggio:
l'effetto più grave in caso di sovradosaggio è rappresentato dalla
depressione respiratoria.
•Il dolore di natura neoplastica può modificarsi nel tempo.
•Il farmaco prescritto deve essere appropriato al tipo e all'intensità del
dolore e deve essere controllato regolarmente.
TERAPIA DI
BISOGNO.
FONDO
PROGRAMMATA
E
NON
AL
Una volta titolato il dolore con la morfina a breve durata
(Oramorph) valutandolo con la scala del dolore, i farmaci
nella dose sufficiente a calmare il dolore vanno somministrati
regolarmente, senza attendere la comparsa del dolore.
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TABELLE DI EQUIANALGESIA
Utilizzando le tabelle di equianalgesia un dosaggio con una
determinata formulazione analgesica oppioide può essere
sostituito con il dosaggio e formulazione corrispondente di
un altro oppioide.
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Il BREAKTHROUGH PAIN (BTP) o dolore episodico intenso (DEI) è il dolore che si accende
improvvisamente per brevi periodi di tempo e non è alleviato dalla normale terapia del
dolore.
•E’ comune nei malati di cancro che di solito hanno un livello di fondo di dolore controllato
da farmaci, ma il dolore periodicamente va al di là di quello controllato dal farmaco per un
breve periodo.
•Qui occorre un farmaco formulato in modo che agisca immediatamente in dose
proporzionata al dolore episodico intenso.
•I pazienti che assumono oppioidi a lunga durata di azione devono avere a disposizione dosi
"di emergenza“ di oppiodi ad azione immediata, da impiegare in caso di riacutizzazione
improvvisa del dolore o di dolori intercorrenti.
•Una frequenza superiore a 3 episodi di breaktrough pain al giorno può indicare la necessità
di modificare la terapia di fondo
dolore
viscerale
(se
interessa i visceri cioè
genericamente tutti gli organi
che si trovano all'interno di
una grande cavità, come per
esempio l'addome e il
torace).
•E’
descritto
come
lancinante o penetrante
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dolore somatico (se interessa cute, sottocute e muscoli ed è
descritto come sordo o caratterizzato da crampi)
Il dolore neuropatico è un dolore in cui un danno
spesso irreversibile colpisce proprio il
sistema di percezione del dolore; il
"campanello" in questi casi risulta bloccato e
suona in continuazione senza che sia possibile
spesso fare nulla.
continuo o regolare
8
continuo o regolare
continuo o regolare
9
•AGONISTI (morfina): si legano al recettore
attivandone la risposta
continuo o regolare
•ANTAGONISTI (naloxone): si legano al
recettore senza attivarlo e bloccando l'effetto
degli agonisti
OPPIOIDI FORTI
•Gli oppioidi forti non hanno effetto tetto, quindi
aumentando il dosaggio l’effetto aumenta. L’effetto
tetto indica invece come oltre un dato dosaggio non
sia possibile ottenere effetti ulteriori.
•Tolleranza. Il trattamento farmacologico cronico
con oppioidi spesso determina tolleranza all'effetto
analgesico. Quando questo accade il dosaggio deve
essere aumentato o, in alternativa, può essere utile
la sostituzione con un altro oppioide, poichè in
genere non si osserva una tolleranza crociata
completa.
•La dipendenza è molto rara nel caso in cui gli
oppioidi vengano prescritti per alleviare il dolore.
continuo o regolare
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OPPIOIDI FORTI
•In generale, gli oppioidi forti agiscono
meglio contro il dolore viscerale oppure
contro il dolore somatico.
•Funzionano moderatamente contro il
dolore per via simpatica mentre agiscono
poco contro il dolore neurogeno o
psicogeno.
continuo o regolare
•Il loro impiego è quasi universalmente
accettato in caso di dolore neoplastico.
Sin dall'inizio della terapia, ai pazienti
che assumono oppioidi devono essere
prescritti anche farmaci antiemetici
(es.metoclopramide) e, in caso se ne
preveda un utilizzo prolungato, lassativi.
continuo o regolare
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GLI EFFETTI COLLATERALI DEGLI OPPIOIDI: STIPSI
•Gli oppioidi riducono le secrezioni intestinali e la
peristalsi, causando feci secche ed ipotonia del colon.
•Quando gli oppioidi vengono impiegati a lungo
termine, per molti pazienti è necessario un emolliente
fecale e un lassativo per uso abituale. I dosaggi
devono essere calcolati in modo tale da consentire
un'evacuazione normale.
Quasi tutti
dose correlati
continuo o regolare
Quasi tutti
dose correlati
continuo o regolare
ALTRI EFFETTI COLLATERALI DEGLI
OPPIOIDI
•Depressione respiratoria (può
reversibile con l'uso di naloxone.)
•Effetto
sedativo
limitantesi)
(debole
e
essere
auto-
•Nausea e vomito. Gli antiemetici, es.
metoclopramide,
devono
essere
abitualmente prescritti insieme agli
oppioidi, almeno per i primi 10 giorni.
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MORFINA ORALE: prima occorre effettuare la titolazione
del dolore per stabilire il fabbisogno giornaliero con la
soluzione (Oramorph) il cui effetto dura 4 ore, iniziando
continuo o regolare da 5-10 mg, poi raddoppiando le dosi fino all’analgesia,
poi si passa alle formulazioni ritardo ogni 12 ore (Twice).
SPASMO DELLA MUSCOLATURA LISCIA.
continuo o regolare
•La morfina causa spasmo dello sfintere di
Oddi nel tratto biliare e può determinare
coliche biliari, come pure spasmo dello
sfintere urinario e ritenzione urinaria.
13
•Per questo motivo, nella colica biliare o renale,
è preferibile impiegare un altro oppioide privo di
tali effetti collaterali. Si ritiene che il farmaco più
efficace in queste circostanze sia la petidina.
continuo o regolare
CODEINA:
•il 10% viene demetilata per formare
morfina a cui si dovrebbe l’effetto
analgesico
• tuttavia l'8% della popolazione non è in
grado di catalizzare tale trasformazione.
continuo o regolare
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FENTANIL è disponibile come
cerotto transdermico per rilasciare il
farmaco continuamente per 3 giorni
(Durogesic, Matrifen).
continuo o regolare
Passando al cerotto, il trattamento
analgesico orale in corso deve
essere proseguito per le prime 12
ore fino a quando non vengono
raggiunti i livelli terapeutici efficaci di
fentanil.
FANS e COXIB inibiscono gli enzimi COX-2
impedendo la formazione di prostaglandine
infiammatorie
continuo o regolare
•FANS: diclofenac (Voltaren),
ibuprofene (Brufen)
•COXIB: celecoxib (Celebrex)
15
Tuttavia i FANS inibiscono gli
enzimi COX-1 impedendo la
formazione delle prostaglandine
protettive dei tessuti (stomacorene)
continuo o regolare
continuo o regolare
I FANS e il
paracetamolo
hanno effetto
tetto
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IL DOLORE NEUROPATICO:
•Il dolore neuropatico è comune nel cancro. Circa il 40% dei
pazienti che soffrono di dolore oncologico possono presentare una
componente neuropatica.
continuo o regolare
Trattamenti adiuvanti. In alcuni tipi di
dolore, come il dolore neoplastico
oppure il dolore neuropatico, l'aggiunta
di farmaci non analgesici alla terapia
analgesica può aumentare il sollievo dal
dolore.
continuo o regolare
17
IL TRAMADOLO è un analgesico ad azione centrale che presenta
un'attività oppioide agonista.
Ha un potente effetto sulla ricaptazione delle monoamine, analogo a
quello di molti antidepressivi. In effetti il tramadolo sembra avere
un'attività antidepressiva intrinseca.
Non è potente come la morfina ed il suo valore nel trattamento del dolore
acuto è limitato da un elevato rischio di nausea e vomito.
La sua attività monoaminergica sembra essere apprezzabile nel
trattamento del dolore neuropatico.
continuo o regolare
(Contramal, Fortradol)
continuo o regolare
(Contramal, Fortradol)
18
Tra i farmaci adiuvanti, non analgesici,
gli antidepressivi triciclici (TCA)
possono anche essere associati agli
anticonvulsivanti
continuo o regolare
(Contramal,
Fortradol)
19
continuo o regolare
•La
"scala
degli
analgesici"
dell‘Organizzazione Mondiale della
Sanità (OMS) determina le basi
dell'utilizzo dei farmaci analgesici;
• a volte può essere omesso il gradino
degli oppioidi deboli impiegando in
prima istanza gli oppioidi forti.
(Contramal,
Fortradol)
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La scala degli analgesici costituisce la base per
l’impiego dei farmaci analgesici. Essenzialmente
esistono tre gradini:
•analgesici non oppioidi,
•oppioidi deboli (es. codeina)
•oppioidi forti.
L'efficacia analgesica dei non oppioidi come i
farmaci antiinfiammatori non-steroidei (FANS),
quali aspirina e paracetamolo, è limitata dagli
effetti collaterali e dall'effetto "tetto" (termine
che indica come oltre un dato dosaggio non sia
possibile ottenere effetti ulteriori).
E' possibile ottenere dei benefici associando un
oppioide debole con un farmaco non oppioide.
Gli oppioidi forti, di cui la morfina rappresenta il
farmaco di riferimento, non presentano effetto
"tetto" e quindi un aumento del dosaggio
consente di ottenere una maggiore analgesia.
CeVEAS
Scala degli analgesici
(online, 2011):
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Clinical Pharmacy and Therapeutics by Roger Walker
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CEFALEE DI TIPO TENSIVO
– Le cefalee tensive sono causate da
contrazione muscolare sul collo e sul cuoio
capelluto.
– Rispondono bene a TENS e ai farmaci
antidepressivi triciclici metilati (imipramina e
amitriptilina) somministrati in dose singola di
notte.
– Sono stati utilizzati propranololo e tranquillanti
minori.
– I FANS possono essere indicati soprattutto se
il mal di testa è associato con spondilosi
cervicale o lesioni al collo.
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Clinical Pharmacy and Therapeutics by Roger Walker
Gate Control e neurofisiologia
Fibra di
molecolare del neurone
maggior
•
•
•
calibro
Il concetto fondamentale
della GCT si basa
sull'interazione e
sulla modulazione reciproca tra le
tattilefibre nervose nocicettive e quelle non-nocicettive.
pressoria
A livello dello
stesso neurone midollare, infatti,
convergono diversi tipi di fibre, ognuna delle quali
porta informazioni sensitive di tipo diverso
(principalmente tattili, termiche e dolorifiche): il
neurone deve essere quindi in grado di discriminare
tra i vari tipi di sensibilità e di assegnare una
"priorità" diversa a ciascuno di essi, in modo da
portare al cervello un'informazione chiara e pulita.
L'interazione che è stata teorizzata da Melzack e Wall
per spiegare la GCT riguarda in particolare
–
–
•
le fibre dolorifiche di tipo Aδ e C
e le fibre non dolorifiche di tipo Aβ, di maggior calibro
delle precedenti e responsabili della percezione degli
stimoli tattili e pressori.
NIENTE
DOLORE
Cancello chiuso: la fibra Aβ stimola
l'interneurone inibitorio, che va a bloccare
la trasmissione dell'impulso dolorifico al
cervello.
In sintesi, la teoria Fibra
stabilisce che
–
–
20/11/2011
se prevale l'attività
lungo le fibre di grosso calibro (cioè le
dolorifica
Aβ), la percezione del dolore sarà smorzata,
mentre se a prevalere sono le scariche delle fibre di
piccolo calibro (cioè le Aδ e le C), il dolore verrà
percepito in maniera più acuta.
DOLORE
Cancello aperto: la fibra C blocca l'azione inibitoria dell'interneurone, per cui il segnale doloroso
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è libero di
passare. and Therapeutics by Roger Walker
Clinical
Pharmacy
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EMICRANIA
– La maggior parte degli attacchi di emicrania risponde a semplici
analgesici come l'aspirina o paracetamolo.
• Le forme solubili sono le migliori, in quanto la motilità intestinale è
ridotta durante un attacco di emicrania e l'assorbimento dei farmaci
per via orale può essere ritardato.
– Il trattamento dell'emicrania è cambiato notevolmente negli ultimi
anni con l'avvento dei farmaci triptani come almotriptan,
eletriptan, rizatriptan, sumatriptan (Imigran), naratriptan e
zolmitriptan (Goadsby 2005). Questi sono agonisti dei recettori
della serotonina 5HT1B/1D, spesso sono in grado di
interrompere un attacco, soprattutto se somministrati per via
sottocutanea.
• La loro attività vasocostrittrice impedisce il loro utilizzo in pazienti
con angina o malattia cerebrovascolare, ma gli effetti collaterali
sono meno gravi che con i derivati dell’ ergot che hanno sostituito.
– Il
trattamento
farmacologico
profilattico
dell'emicrania
comprende α-bloccanti adrenergici, anticonvulsivanti ed
antidepressivi triciclici. E’ meglio evitare il trattamento cronico.
– si manifesta principalmente nel sesso femminile
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CEFALEA A GRAPPOLO
– La cefalea a grappolo, principalmente nel
sesso maschile ma non solo,
è una
condizione invalidante caratterizzata da grave
mal di testa unilaterale che si verifica in gruppi
di attacchi che variano da minuti ad ore.
– Condivide alcune caratteristiche patologiche
con l'emicrania e il trattamento è simile, anche
se recenti studi ad alta risoluzione di imaging
di risonanza magnetica hanno mostrato
particolari differenze anatomiche nel cervello
delle persone affette da cefalea a grappolo. I
triptani sono efficaci per gli attacchi acuti,
così come l'inalazione di ossigeno al 100%.
La profilassi è simile a quello dell'emicrania.
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