Ipertensione Nefro-Vascolare

Azienda Ospedaliera di Rilievo Nazionale e
Alta Specializzazione Garibaldi - Catania
UO Geriatria
Direttore: Marcello Romano
Congresso
2008
Sicilia
Ipertensione
Nefro-Vascolare
Capo d’Orlando
24-26/4/2008
www. medinterna. net
INV
ƒ Comune causa di ipertensione secondaria
ƒ Sottostimata e sottodiagnosticata
ƒ Stenosi arteria renale, da varie cause
ƒ
ƒ
ƒ
ƒ
Aterosclerosi
Fibrodisplasia
Aneurisma
Compressione estrinseca
ƒ Meccanismo ipertensiogeno: uSRA
ƒ Suscettibile di guarigione
Maggior incidenza nella popolazione anziana
1
Cause di malattia nefrovascolare
ƒ Aterosclerosi arteria renale ƒ Fibrosi retroperitoneale
ƒ
ƒ
ƒ
ƒ
(70%) (+ iuxta-ostiale,
iuxta-ostiale, sn>
sn>dx)
dx)
Displasia fibromusculare
arteria renale (donne > uomini)
uomini)
Malattia tromboembolica
Malattia ateroembolica
Vasculiti
M.Romano
ƒ Irradiazione dell’
dell’a.renale
ƒ Trauma arteria renale
ƒ Aneurisma arteria renale
ƒ Fistola artero-venosa
ƒ Dissezione arteria renale
[email protected]
Geriatria - Catania
Displasia fibromuscolare
ƒ Rara displasia arteriosa che interessa intima, media o
avventizia di più varie arterie
ƒ Predilezione per arteria renale
ƒ Morfologia “a collana di perle”
(displasia della media)
ƒ + segmento medio-distale
ƒ + unilaterale
ƒ + giovani donne (15-50 aa)
ƒ + genetica
(autosomica dominante con minor penetranza maschile)
ƒ Esordio clinico + brusco: ipertensione resistente, EPA,
insufficienza renale (rara), rene piccolo
Suzuki H. Heart 1999
Slovut DP, Olin JW. N Engl J Med.
Med. 2004
2
Stenosi aterosclerotica renale
ƒ
ƒ
ƒ
ƒ
Morfologia di lesione eccentrica
Sede ostiale o prossimale
Predilige maschi >50 aa
Esordio clinico variabile
ƒ
ƒ
ƒ
ƒ
ƒ
ƒ
Ipertensione ad esordio apparentemente improvviso
Ipertensione farmaco-refrattaria (a 3 o più farmaci)
Insufficienza renale o EPA
Funzione renale peggiorata da ACE-i
Differenza Ø renale dx vs sn > 1.5 cm (ecografia)
Ipopotassiemia
ƒ Frequenti comorbidità:
ƒ Arteriopatia coronarica, cerebrale e/o periferica
ƒ Ipertensione, Diabete, Dislipidemia,
Dislipidemia, Obesità e Fumo
Messina ML. J Vasc Surg 1992
Prevalenza SAR in Pz con comorbidità - Studi angiografici
1° Autore
Anno
N° PZ
Indicazioni angiografia
Brewster
1975
190
Aneurisma Aorta Add.
Add.
Prevalenza stenosi
>50%
22%
Vetrotec
1989
118
Cateterismo cardiaco
23%
Olin
1990
395
Vasculopatia periferica
39%
Choudhri
1990
100
Vasculopatia periferica
42%
Wilms
Salmon
1990
1990
100
374
Vasculopatia periferica
Vasculopatia periferica
22%
14%
Harding
1992
1302
Cateterismo cardiaco
15%
Swartbol
1992
450
Vasculopatia periferica
23%
Valentine
1993
346
Aneurisma Aorta Add.
Add.
28%
Missouris
1994
127
Vasculopatia periferica
16%
Jean
Alhaddad
1995
196
Cateterismo cardiaco
18%
2001
171
Cateterismo cardiaco
8%
Aqel
2003
90
Cateterismo cardiaco
28%
Masooni
2006
122
Cateterismo cardiaco
15%
Yue
2006
1200
Cateterismo cardiaco
10%
3
Malattia Nefro-vascolare (MNV) :
ƒ Stenosi dell’arteria renale (SAR):
lesione anatomica ostruttiva dell’a.renale
ƒ Ipertensione renovascolare:
conseguenza (renina-mediata) di una SAR
ƒ Nefropatia ischemica:
progressiva perdita della funzione renale, almeno
in parte da SAR
M.Romano
[email protected]
Geriatria - Catania
Malattia Nefro-vascolare (MNV)
Semantica
In particolare:
ƒ Ipertensione nefrovascolare
Ipertensione da stenosi significativa di una arteria renale
ƒ Nefropatia ischemica
ƒ Insufficienza renale da stenosi di entrambe le arterie
renali (o dell’arteria del singolo rene funzionante)
INV + IRC
DD
M.Romano
Ipertensione arteriosa essenziale
↓
Nefroangiosclerosi
↓
IRC
[email protected]
NO
SAR
Geriatria - Catania
4
Fisiopatologia
SAR > 70%
Pressione di perfusione renale < 70-80 mmHg
Riduzione
Filtrato Glomerulare
Insufficienza renale
Compensata Conclamata
SAR monorenale SAR bi-renale
Ipertensione
Nefro-Vascolare
Nefropatia
Ischemica
Stimolazione SRA
Ritenzione
Na e H2O
↑ volume
extracellulare
Ipertensione
↓ Rilascio
di Renina
Fisiopatologia
SAR > 70%
Pressione di perfusione renale < 70-80 mmHg
Fattori aggravanti
ƒ Co-morbidità
ƒ Diabete
ƒ Nefrosclerosi
ƒ Farmaci (es.FANS
(es.FANS,, mdc)
mdc)
ƒ Episodi ischemici
intermittenti
ƒ Ipotensione
ƒ Emboli colesterinici o da FA
Perdita di
parenchima renale
Insufficienza renale
5
Inquadramento diagnostico
Importante per
ƒ Terapia precoce
ƒ Prevenzione della nefrosclerosi del rene
controlaterale
ƒ Nefrosclerosi inficia il risultato terapeutico
della eventuale correzione vascolare
M.Romano
[email protected]
Geriatria - Catania
Approccio clinico all’INV
ƒ
Diagnosi SAR
ƒ
Definizione della significatività emodinamica
(SAR > 70%) e della funzione renale
ƒ
Terapia farmacologica
ƒ
Eventuale terapia ezio-patogenetica invasiva
ƒ
ƒ
ƒ
M.Romano
Angioplastica (Percutaneous Transluminal Renal Angioplasty, PTRA)
Stenting Arteria renale
Rivascolarizzazione chirurgica
[email protected]
Geriatria - Catania
6
SAR – Test “clinico” con ACE-i
Creatininemia 15gg dopo aggiunta
di Enalapril alla terapia in corso
Aumento >20% Æ test positivo
• sensibilità 98%
• specificità 92%
Van
Van de
de Ven
Ven et
et al.
al. ASN
ASN 1996
1996
Diagnosi di SAR
Studi funzionali:
funzionali:
z Misurazione della renina dalle vene renali
z Imaging nucleare con I125 iothalamate o DTPA per
determinare il FG
z Renografia convenzionale
z Renografia con ACE-i
Studi anatomici:
anatomici:
z Angiografia renale - “gold standard”
z Eco-Doppler renale (Ecografia renale+Doppler a.renali)
a.renali)
z Angio-TC
Angio-TC spirale
z Angio-RM
Angio-RM
Indicazione a studi funzionali e anatomici in base alla
probabilità
probabilità diagnostica pre-test (Linee Guida)
7
Test diagnostici non invasivi
Test
Sensibilità
Specificità
ƒ Renogramma
75%
75%
ƒ Renogramma con
test al Captopril
83%
93%
ƒ Reninemia periferica
57%
66%
Lesione stenotica
95%
90%
Stenosi >60%
90%
62%
88-95%
94%
ƒ Ecografia
ƒ Angio–RM
Angio–RM
Rosner MH, South Med J, 2001
Probabilità clinica di INV
ƒ
ƒ
ƒ
ƒ
ƒ
ƒ
Ridotta funzione renale dopo con ACE-i
Ipertensione refrattaria (3 farmaci)
farmaci) o maligna
Progressivo incremento della creatinina,
creatinina,
Rene atrofico o Ư tra i due reni > 1.5 cm
Soffio epigastrico (sisto
(sisto//diastolico)
diastolico)
EPA ripetuti (a flash) in pz con funzione VS
conservata
Alta
probabilità
probabilità
di INV
………………………………………………………….................................................................................................................……………..
ƒ
ƒ
ƒ
ƒ
ƒ
Esordio ipertensivo brusco <30 aa o >55 aa
Malattia aterosclerotica in altri distretti
Fattori di rischio per aterosclerosi (+fumo
(+fumo))
Basso BMI
Ipokaliemia
M.Romano
[email protected]
Moderata
probabilità
probabilità
di INV
Geriatria - Catania
8
INV - Diagnostica per Immagini
fia Ecografia CD Scintigrafia
Angiogra
Tomografia computerizzata Ecc...
Risonanz
a Urografia Test funzionali associati
Linee Guida ACR revisione 5/12/2007
Indicazioni appropriate in funzione di:
ƒ Indice di sospetto diagnostico,
diagnostico, alto o basso
ƒ Presenza o meno di Insufficienza renale
ƒ Criteri principali:
- probabilità diagnostica
- rischio radiogeno
- rischio da mezzo di contrasto
- disponibilità e costo
Linee Guida ACR revisione 5/12/2007
Alto sospetto di INV e Funzione renale normale
Procedura
Appropriatezza
Rating 1-9
Angio-RM renale
8
Angio-TC renale
8
Eco-Color-Doppler rene
6
Renografia nucleare con
ACE-i
Arteriografia renale
digitale IA
6
4
Reninemia da Vena renale
3
Rx Urografia ev
Arteriografia digitale endovenosa con sottrazione
1
1
Commenti
Accurata per per SAR; richiede mdc ev
(gadolinio)
Accuratezza simile ad a-TC; richiede mdc
iodato ev
Utile se in team dedicato ed esperto
Relativamente alta sensibilità e specificità in
pz con funzione renale normale
Gold standard per SAR ma invasiva.
Indicata per conferma, angioplastica e stent.
Invasiva. Conferma significatività clinica di
SAR
Molto meno sensibile vs altre metodiche
Ruolo incerto per alto numero di studi
inadeguati
Livello
rischio
radiogeno
Nullo
Medio
Nullo
Alto
in Progress
in Progress
Basso
In Progress
9
Linee Guida ACR revisione 5/12/2007
Alto sospetto di INV e Funzione renale ridotta
Procedura
Appropriatezza
Rating 1-9
Angio-RM renale
8
Eco-Color-Doppler rene
8↑
Renografia nucleare ACE-i
4↓
Arteriografia digitale endovena con sottrazione
Arteriografia digitale intraarteriosa
Reninemia da Vena renale
4
3
2↑
Angiografia convenzionale
1
Angio-TC renale
1
Commenti
Utile in anziani con arteriopatia
aterosclerotica
Utile se in team dedicato ed esperto
Sebbene l'IR riduca l'accuratezza, ancora
accettabile per screening
Ruolo incerto per alto numero di studi
inadeguati. Richiede mezzo contrasto.
Minor mezzo contrasto vs arteriografia
convenzionale. Per angioplastica e stent.
Invasiva. Non indicata come screening.
Molto meno sensibile vs altre metodiche.
Richiede mezzo contrasto.
Non indicata per grande quantità di
contrasto
Non indicata per il carico di contrasto
renale
4↑
Rx Urografia ev
Livello
rischio
radiogeno
Nullo
Nullo
Alto
In Progress
In Progress
in Progress
Basso
In Progress
Medio
Linee Guida ACR revisione 5/12/2007
Basso sospetto di INV (Ipertensione “essenziale”)
Procedura
Appropriatezza
Rating 1-9
Rx Urografia ev
Arteriografia digitale
intra-arteriosa
Eco-Color-Doppler
rene
Arteriografia digitale
endo-venosa con
sottrazione
Dosaggio Renina da
Vena renale
Renografia nucleare
ACE-i
Angio-TC renale
Angio-RM renale
Commenti
Livello
rischio
radiogeno
1
Basso
1
In Progress
1
Nullo
1
In Progress
1
In Progress
1
Alto
1
1
Medio
Nullo
10
Tac spirale
Angio- RM
ƒ PRO
ƒ CONTRO
ƒ PRO
ƒ CONTRO
- Valutazione
vasi e
parenchima
- Inadeguata
valutazione
dei vasi all’ilo
- Valutazione
vasi e
parenchima
- Inadeguata
valutazione
dei vasi all’ilo
- Invasività nulla
- Arterfatti da
movimento
- Bassa invasività - Elevata
quantità di
m.d.c
- Alta
accuratezza
diagnostica
- Collaborazione
Pz
M.Romano
- Possibilità di
valutazioni
funzionali
[email protected]
- Costo elevato
Geriatria - Catania
Diagnostica ecografica
ƒ
ƒ
ƒ
ƒ
ƒ
Ampiamente disponibile
Priva di controindicazioni
Informazioni morfologiche
Informazioni funzionali (vascolari)
DD cause di insufficienza renale
ƒ Limiti
ƒ Operatore-dipendente
ƒ Collaborazione del Pz
ƒ Meteorismo, obesità
M.Romano
[email protected]
Geriatria - Catania
11
Valutazione Eco-Color-Doppler Arterie renali
Parametri EcoDoppler
delle arterie renali stenotiche
Parametro
Velocità di picco sistolico a. renale
(PSV; cm/s)
Rapporto reno-aortico
(=PSV dell’arteria renale/PSV aorta)
Velocità telesistolica
(EDV; cm/s)
Indice di resistenza
[(PSV – EDV)/PSV]
Tempo di accelerazione
(= tempo fino alla PSV; s)
Indice di accelerazione
(= slope tra sistole e PSV; m/s2)
Stenosi > 60%
≥ 180
≥ 3.5
≥ 150
< 0.70
≥ 0.07
<3
12
EcoDoppler
Accuratezza diagnostica per SAR
ƒ Sensibilità
ƒ
ƒ
ƒ
ƒ
89% (Stavros
(Stavros,, 1992)
89% (Strotzer
(Strotzer,, 1995)
98% (Olin
(Olin,, 1995)
92% (Malatino
(Malatino,, 1996)
ƒ Specificità
ƒ
ƒ
ƒ
ƒ
83% (Stavros
(Stavros,, 1992)
78% (Strotzer
(Strotzer,, 1995)
98% (Olin
(Olin,, 1995)
99% (Malatino
(Malatino,, 1996)
EcoDoppler arteria renale:
Rapporto Reno-Renale (RRR)
SAR significativa se:
VPS al segmento prossimale dell’AR
> 2.7
VPS al segmento distale dell’AR
Sensibilità
Sensibilità 97% - Specificità
Specificità 96% - VPP 97% - VPN 97%
Chain e Al. Cardiovasc Ultrasound. 2006
13
Follow up stent
Obiettivi terapeutici
ƒ
ƒ
ƒ
Ridurre pressione arteriosa
Conservare la funzione renale
Prevenire eventi extra-renali
(ictus, IMA, AOAI, scompenso cardiaco)
Nei Pz con malattia aterosclerotica:
ƒ
ƒ
ƒ
ƒ
ƒ
M.Romano
antipertensivi
antiaggreganti piastrinici
ipolipemizzanti
cessazione del fumo
dieta
[email protected]
Geriatria - Catania
14
Indicazioni alla rivascolarizzazione
ƒ Ipertensione resistente
ƒ Pazienti con rapido declino delle funzioni renali
(1/3 può trarne giovamento)
ƒ Pazienti con intolleranza ad ACE-I o sartani e
con ipertensione severa
ƒ Edema polmonare ricorrente
M.Romano
[email protected]
Geriatria - Catania
Indicazioni alla rivascolarizzazione
chirurgica
ƒ Aneurisma aortico concomitante
ƒ Aneurisma arteria renale
ƒ Trombosi arteria renale (trombolisi inefficace)
ƒ Fallimento o difficoltà anatomiche per tecniche
percutanee (es: stenosi multifocali)
M.Romano
[email protected]
Geriatria - Catania
15
Predittori di scarsa risposta alla
rivascolarizzazione
ƒ Alto indice di resistenza arteriosa renale
(EcoDoppler IR ≥0.8)
Â
glomerulosclerosi e fibrosi interstiziale
ƒ Ridotte misure renali
ƒ Età avanzata
M.Romano
[email protected]
Geriatria - Catania
November 2003 • Volume 42 • Number 5
Controversies in nephrology
“Stable patients with atherosclerotic renal
artery stenosis should be treated first with
medical management”
16
Quali farmaci scegliere?
ƒ
ƒ
ƒ
ƒ
ACE inibitori
ATII antagonisti
Ca antagonisti
Altri anti-ipertensivi
17
CONCLUSIONI 1
ƒ Sospettare MNV negli anziani ipertesi e/o
con insufficienza renale
CONCLUSIONI 2
ƒ Se INV aterosclerotica (+ prevalenza)
ƒ Valutare rapporto rischio-beneficio delle
scelte diagnostiche e terapeutiche, in
funzione di
ƒ controllo pressorio e funzione renale
ƒ potenziale morbosità
morbosità di procedure invasive
ƒ reversibilità
reversibilità o meno del danno renale
ƒ Diagnostica
ƒ Eco-color-Doppler renale (esame di 1° livello)
ƒ Angio-RM o angio-TC (esame di 2° livello)
ƒ Angiografia renale (gold standard) se diagnosi
dubbia o se indicazione a trattamento invasivo
ƒ Terapia farmacologica ipotensiva e mantenerla
se buon controllo di PA e funzione renale
ƒ Aggiunta di ASA e statine per l’alto rischio di
progressione ateromasica
ƒ Terapie invasive:
• Minor probabilità
probabilità di successo
• Maggior rischio di complicanze
ƒ In attesa evidenze certe, procedure
terapeutiche invasive limitate ai casi
evolutivi
ƒ Monitoraggio eventuale progressione
malattia
ƒ stretto controllo della funzione renale
ƒ periodiche ecografie renali
18