Introduzione a SCID-I - e-Learning

Introduzione a SCID-I
Dott. Antonio Prunas
„ SCID I (e II) è un’intervista strutturata per la
diagnosi dei principali disturbi dell’Asse I (e II)
del DSM-IV-TR.
Storia
Anni ‘70: diversi set di criteri diagnostici come quelli di
Feighner o i Research Diagnostic Criteria con le relative
interviste strutturate costruite per fare una diagnosi in
accordo con questi sistemi;
1980: pubblicazione del DSM III;
1985: inizia il lavoro su SCID;
1990: pubblicazione di SCID per il DSM-III-R;
1996: pubblicazione di SCID per il DSM IV.
Antenati di SCID…
Diagnostic Interview Schedule
- sviluppata a partire dal 1978 dal NIMH;
- utilizzata come strumento diagnostico completo per
studi epidemiologici su larga scala (ECA: oltre 20.000
persone coinvolte);
- somministrabile da operatori senza solide competenze
nell’ambito della salute mentale.
Necessità di ridurre al minimo la soggettività servendosi
di domande rigidamente strutturate con chiuse.
L’intervista, basata sui criteri DSM III (1980), permetteva
di valutare:
„
„
„
„
„
la presenza e la significatività clinica di tutti i sintomi
previsti dal DSM III;
la loro organizzazione in termini temporali;
se i sintomi si presentassero in assenza di circostanze
ambientali che potessero farli considerare normali
reazioni emotive agli eventi;
se i sintomi fossero meglio spiegabili da una condizione
medica generale o da altri fattori organici;
la relazione temporale esistente fra più disturbi in
comorbilità.
Nessuna delle interviste fino ad allora
disponibili permetteva di raccogliere tutte
queste informazioni in modo affidabile.
Punti di forza di SCID
SCID includeva caratteristiche che non erano presenti
negli strumenti precedenti:
„ Rassegna anamnestica: si apre cioè con una
sezione a domande aperte finalizzata a raccogliere
informazioni che riguardano la malattia in atto ma
anche la condizione medica generale, il
funzionamento sociale e generale del paziente.
„ Stile modulare che permette ai ricercatori di
eliminare una o più classi diagnostiche non rilevanti
per il loro studio.
Peculiarità di SCID
„ Struttura ad alberi decisionali;
„ Permette di leggere i criteri DSM corrispondenti a
ciascuna domanda formulata;
„ Diagnosi di Asse I, II, IV (SCID IV) e V;
„ Le domande devono essere formulate ad litteram ma al
somministratore viene riconosciuta la possibilità di
formulare qualsiasi altra domanda ritenga necessaria;
„ Non finalizzata esclusivamente a valutare i criteri, ma
indaga le dimensioni peculiari del sintomo invitando
continuamente il paziente a descrivere la propria
esperienza personale;
„ E’ uno strumento in continua evoluzione
Requisiti di competenza per la
somministrazione
L’intervista
viene
somministrata
da
un clinico
adeguatamente addestrato, con buona familiarità con il
sistema di classificazione e i criteri diagnostici DSM.
Conoscenze preliminari all’uso di SCID sono:
- Ottima conoscenza dello Strumento e di tutte le sue
parti;
- Ottima conoscenza del DSM;
- Conoscenze basilari di psicofarmacologia.
E’ indispensabile l’iniziale affiancamento di un
professionista esperto nella somministrazione e una
supervisione attenta.
Soggetti idonei a SCID
„ Pazienti psichiatrici;
„ Pazienti di medicina generale;
„ Non pazienti (sottoposti a indagine epidemiologica sulla
salute mentale in comunità o tra i familiari di pazienti).
Il linguaggio utilizzato rende SCID più adatta a soggetti
adulti. Qualsiasi persona con licenza media inferiore è
nelle condizioni di comprendere il linguaggio di SCID.
Persone con deficit cognitivi gravi, agitazione
psicomotoria, sintomi psicotici gravi possono non essere
in grado di partecipare all’intervista.
Possibili usi di SCID
„ Clinica
„ Ricerca
„ Training
Possibili usi di SCID
Uso Clinico:
„ una porzione di SCID può essere utilizzata per
confermare una diagnosi sospetta; ad esempio, in un
caso di sospetta fobia sociale, può essere somministrato
il modulo “Disturbi d’Ansia” (Modulo F);
„ SCID viene somministrata interamente in modo tale che
vengano considerate tutte le aree dell’Asse I e dell’Asse
II.
Possibili usi di SCID
Ricerca:
„ Per selezionare una popolazione da studiare (inclusione
/esclusione). Ad esempio, per testare l’efficacia di un
nuovo farmaco, viene richiesto un campione di pazienti
psichiatrici che rientri nei criteri DSM-IV-TR di Disturbo
depressivo maggiore ricorrente e senza nessun’altra
diagnosi di Asse I.
Possibili usi di SCID
Addestramento:
„ può essere utile nel migliorare la capacità di intervistare
pazienti da parte di studenti che frequentano servizi
psicologici e psichiatrici; offre infatti un repertorio di
domande utili per raccogliere informazioni da un
paziente. Somministrando ripetutamente SCID, gli allievi
acquistano familiarità con i criteri diagnostici DSM e allo
stesso tempo con le domande da porre al paziente nel
corso del colloquio clinico.
Vantaggi di SCID
„ Permette di formulare una diagnosi psichiatrica secondo
criteri rigidamente definiti in modo tale da garantire la
massima inter-rater reliability;
„ Permette di evitare errori di “omissione”: l’intero spettro
psicopatologico è passato in rassegna e si indaga la
presenza di sintomi di disagio psichico sia nell’attualità
che in una prospettiva lifetime.
Fonti di informazione
„ L’intervistatore dovrebbe utilizzare tutte le fonti di
informazione disponibili (altri clinici, membri della
famiglia o amici).
„ Può essere necessario che l’intervistatore discuta con il
paziente sulle eventuali discrepanze che possano
essere emerse fra il suo resoconto e quello di altre
persone.
Struttura
SCID-P (SCID Edizione Pazienti): è destinata all’uso di soggetti
identificati come pazienti psichiatrici e contiene i seguenti moduli:
Sommario di SCID-P
Rassegna di SCID-P
Screening
A.
Episodi dell’Umore
B.
Sintomi Psicotici e Associati
C.
Disturbi Psicotici (Diagnosi differenziale)
D.
Disturbi dell’Umore
E.
Disturbi correlati a Sostanze
F.
Disturbi d’Ansia
G.
Disturbi Somatoformi
H.
Disturbi dell’Alimentazione
I.
Disturbi dell’Adattamento
J.
Disturbi opzionali
Copertura diagnostica
Principali novità introdotte nella nuova versione di
SCID I per DSM IV:
- Due versioni: clinica (SCID CV) e ricerca. La prima contiene solo le diagnosi
più comuni nella pratica clinica ed esclude la maggior parte degli specificatori e
dei sottotipi previsti nella Versione Ricerca.
- Criteri diagnostici e relative domande per la diagnosi dei disturbi mentali indotti
da sostanze e disturbi mentali dovuti a una condizione medica generale;
- Aggiunti i criteri per la diagnosi dei seguenti disturbi:
Disturbo Bipolare tipo II;
Disturbo d’ansia NAS;
Disturbo da Dimorfismo Corporeo;
Disturbo Post-traumatico da Stress
Specificazioni per la Diagnosi di Disturbi dell’Umore;
- Abbassamento della soglia per la diagnosi di disturbi alcol-correlati (se il
soggetto riferisce di aver assunto fino a cinque drink nell’arco della stessa
giornata, deve essere sottoposto a tutte le domande per Abuso di Alcol).
- Oltre a queste differenze relative alle diagnosi formulabili, SCID CV si
caratterizza per una diversa modalità di codifica dei criteri che prevede tre
modalità di classificazione:
+: corrispondente a 3 della precedente edizione di SCID
-: corrispondente a 1 della vecchia edizione
Somministrazione
Generalmente SCID I viene somministrata in un’unica
seduta della durata di 45-90 minuti a seconda:
- della complessità della storia psichiatrica del paziente;
- della capacità e dell’esperienza del clinico;
- e dell’abilità del paziente di descrivere in poche parole
la sua situazione psicopatologica.
Con alcuni pazienti potrebbe essere necessario diluire
la somministrazione di SCID I in due sedute.
All’inizio dell’intervista il somministratore ottiene:
„ Dati anagrafici e socio-demografici (nome, cognome,
età, stato civile, titolo di studio, attuale situazione
lavorativa);
„ Descrizione sommaria della malattia in atto e dei
precedenti psicopatologici (quando i sintomi hanno
avuto inizio e decorso, storia di malattia; precedenti
ricoveri e trattamenti psichiatrici e psicoterapeutici);
„ Condizione medica generale ed eventuale uso di
sostanze;
„ Fattori socio-ambientali (Asse IV) e livello di
compromissione del funzionamento globale (Asse V).
„ N.B. Alla fine della Rassegna, l’intervistatore deve
aver raccolto abbastanza informazioni per poter
formulare un primo tentativo di diagnosi e ragionare
in termini di diagnosi differenziale.
Ordine di somministrazione
„ Rassegna
„ (Screening)
„ Modulo A
„…
„…
„ Modulo J.
„ Sommario
Il modulo di screening prevede domande che servono a
“sondare il terreno” e a valutare la necessità o meno di
proseguire nella somministrazione del modulo stesso e
nella presentazione delle domande successive.
Questa strategia permette di risparmiare del tempo
anche se il paziente può presto rendersi conto che se
risponde “NO” a tutte le domande presentate all’inizio di
ognuno di questi moduli, l’esaminatore procede oltre.
A questo punto si inizia la somministrazione del primo
modulo presentando al soggetto (ad litteram!) le
domande relative ai singoli criteri.
Prima di iniziare l’intervista, ottenere la collaborazione
del paziente e invitarlo a rispondere nella maniera più
completa e sincera possibile e a riferire senza
imbarazzo ogni elemento significativo: solo in questo
modo sarà possibile avere un’idea chiara e precisa dei
suoi problemi.
Prestare attenzione ai particolari che il paziente riferisce
nella prima parte dell’intervista in cui è invitato a parlare
liberamente dei suoi problemi;
L’intervista contiene molte domande non completate per
incoraggiare i soggetti a descrivere i sintomi con le loro
parole invece di rispondere solo “Sì” o “No”.
L’intervistatore viene invitato a non utilizzare un gergo
specialistico ma ad esprimersi in modo compatibile con il
livello socio-culturale del paziente utilizzando le parole del
soggetto per riferirsi ai fenomeni psicopatologici rilevati;
Non si parlerà di “delirio” o di “mania” con un paziente che
ha precedentemente descritto quei fenomeni come “idee
strane” e “quando stavo bene” ma si continuerà ad
utilizzare tali locuzioni.
La sequenza delle domande riflette il processo logico
seguito da un clinico esperto per formulare la diagnosi.
L’ordine non dovrebbe essere alterato anche se non
vengono posti limiti al numero di domande aggiuntive
che l’esaminatore può porre al soggetto allo scopo di
ottenere ulteriori informazioni utili.
Layout dell’intervista
SCID I è articolata su tre colonne.
Domande
Criteri
Codifica
Layout dell’intervista
„ La colonna di sinistra: domande che devono essere
poste e indicazioni per l’intervistatore.
Le domande che non contenute tra parentesi devono
essere formulate ad ogni soggetto (eccezione:
l’informazione già nota).
Le domande tra parentesi sono opzionali: non è
necessario formularle se si conosce già la risposta.
Molte domande includono al loro interno
l’espressione “PAROLE DEL PAZIENTE” che sta ad
indicare che l’intervistatore dovrebbe sostituire al
termine
specialistico
la
locuzione
utilizzata
spontaneamente dal soggetto per riferirsi a quel
fenomeno psicopatologico.
Inoltre, la colonna di sinistra riporta in neretto degli
skipout cioè indicazioni a non proseguire ulteriormente
nell’indagine sui disturbi di quel modulo (o sezione di
modulo) per ripartire da sezioni successive
dell’intervista.
„ La colonna centrale contiene i criteri DSM collocati
accanto alla rispettiva domanda sulla colonna di sinistra.
In questa colonna compare spesso l’indicazione
DESCRIVERE che indica la necessità di ottenere
esempi o la descrizione del sintomo, a supporto della
codifica di “3” al criterio corrispondente.
„ Infine la colonna di destra di ogni pagine contiene le
codificazione per la valutazione di ciascun criterio.
Skip-out
Quando appropriato, compaiono delle istruzioni per saltare
dei criteri diagnostici che non appaiono rilevanti per un
certo soggetto. Questo tipo di istruzione può essere
espressa in tre differenti formati.
All’inizio di una sezione. Ad esempio, il modulo
Disturbi Psicotici si apre con la clausola che, se sono
stati rilevati sintomi psicotici, e questi compaiono solo
nel contesto di un episodio di alterazione del tono
dell’umore, il modulo stesso può essere saltato e
l’operatore può prendere in considerazione la
diagnosi dei disturbi dell’umore.
Sotto un codice di valutazione. Ad esempio,
se un certo criterio viene codificato come “1”
l’intervista suggerisce di saltare una sezione
fornendo anche l’indicazione da dove
riprendere. Questa informazione è riportata
in un rettangolo posto sotto il codice
corrispondente.
Nelle colonne di sinistra e centrale.
Codifica delle risposte
Ogni criterio può essere codificato come segue:
“1”= Assente o falso.
“2”= Al di sotto della soglia.
I criteri per la diagnosi sono quasi ma non
completamente soddisfatti (ad esempio, il soggetto è
stato depresso per una settimana invece delle due
richieste).
“3”= Al di sopra della soglia o vero.
“?”= informazione inadeguata. Le informazioni disponibili non
sono sufficienti per codificare il criterio come 1, 2 o 3.
1
2
3
Esempi:
Un paziente nega di avere allucinazioni ma è stato
osservato parlare da solo…
Un soggetto non ricorda se ha avuto disturbi del sonno
durante un precedente episodio di depressione…
Quando delle informazioni acquisite successivamente
permettono di ricodificare il criterio, il punto di domanda
dovrebbe essere cancellato e sostituito dal codice
appropriato;
L’informazione può venire dal soggetto stesso più tardi
nell’intervista ma anche da altre fonti: parenti, medico
curante ecc. ecc.).
N.B.: Anche se le domande sono strutturate, i punteggi
assegnati devono riguardare i criteri diagnostici e non
necessariamente la risposta del soggetto alla
domanda. Qualora l’intervistatore sia convinto della
presenza di un particolare sintomo, non deve modificare la
propria opinione neanche di fronte alla negazione da parte
del soggetto. Viceversa, se l’intervistatore dubita che un
item sia presente anche se il soggetto lo descrive, l’item
dovrebbe essere codificato come non presente.
Alcuni item possono essere costituiti da due o più
clausole. Nel caso in cui le clausole siano connesse
dall’espressione “O/OPPURE” può essere assegnato il
punteggio “3” se anche solo una delle due clausole
risulta applicabile al paziente. Per le clausole connesse
da “E”, l’item viene classificato “3” solo se entrambe le
clausole sono vere.
La stessa codifica viene anche utilizzata nel Sommario
rispetto ai singoli disturbi:
“?”= Informazioni insufficienti per fare o escludere una
diagnosi del disturbo;
“1”= Assente/Falso: vi è informazione sufficiente per
giudicare che i criteri diagnostici per il disturbo non
sono soddisfatti e che vi sono poche, se non
nessuna, caratteristiche del disturbo.
“2”= Al di sotto della soglia; i criteri non sono
completamente soddisfatti ma clinicamente il
disturbo sembra possibile (es. il soggetto presenta
solo 4 dei 5 sintomi richiesti per una diagnosi di
Disturbo Borderline di Personalità).
“3”= Al di sopra della soglia/Vero: i criteri diagnostici
sono pienamente soddisfatti.
Cosa fare e cosa non fare
„ Dare al soggetto una breve descrizione dello scopo
prima di cominciare;
„ Usare la Rassegna per conoscere l’impressione
generale del soggetto sul disturbo; NON chiedere
durante la rassegna informazioni su sintomi specifici
già compresi nei moduli successivi dello SCID;
„ Farsi un’idea globale del disturbo in atto all’inizio
dell’intervista per cercare di capire il contesto in cui lo
stesso si è sviluppato;
„ Fare le domande così come sono formulate, eccetto
quando è necessario introdurre minime modificazioni
per prendere in considerazione quello che il soggetto
ha già detto o per richiedere elaborazioni o chiarimenti;
NON fare domande proprie pensando che questa sia
una modalità migliore di ottenere le stesse
informazioni;
„ L’intervistatore si senta libero di fare ulteriori domande
per chiarire la risposta del soggetto del tipo “Vuol dire
che…?”, “Mi può dire qualcosa di più a questo
proposito?”;
„ NON
accettare la risposta del soggetto come
necessariamente valida, se vi sono indicazioni che
vanno in senso contrario;
„ Assicurarsi che il soggetto capisca quello che gli state
chiedendo;
„ Assicurarsi che voi e il soggetto stiate facendo
riferimento allo stesso periodo di tempo; NON dare per
scontato che i sintomi che il soggetto descrive si
riferiscano allo stesso periodo di tempo;
„ Concentrarsi per ottenere tutte le informazioni
necessarie riguardanti il criterio considerato;
„ Assicurarsi che ogni sintomo rilevato sia significativo
dal punto di vista diagnostico;
„ Fare attenzione alle doppie negazioni nei criteri di
esclusione; NON codificare “1” per un criterio organico
di esclusione quando il significato è che non vi è
eziologia organica;
„ Seguire accuratamente l’ordine dello SCID e non
saltare mai una sezione senza compilarla perché siete
sicuri che non sia applicabile al soggetto.