Padova 18 ottobre 2013
DSM-5
criteri diagnostici, dati statistici, cause e
patogenesi, diagnosi differenziale e co-morbilità
nei disturbi psichiatrici
1952
1968
1980
1987
1994
2000
La psichiatria non è ancora in grado di fornire criteri consistenti,
forti e oggettivi per validare i disturbi psichiatrici come categorie
patologiche
Evidenze scientifiche e osservazioni cliniche fanno risaltare
l'impossibilità di giungere a diagnosi categoriali certe e stabili
(sintomi simili presenti in disturbi diversi e condizioni cliniche
assimilabili con comparsa di sintomi diversi)
Approccio dimensionale che si associa a quello categoriale, al fine
di meglio comprendere il disturbo individuale nella sua
complessità
Introduzione di spectrum disorder come concetto che consente di
raggruppare disturbi con caratteristiche diverse ma che
condividono possibili basi neuro-patologiche
Soggetti coinvolti nella stesura del DSM 5: medici, psicologi,
assistenti sociali, infermieri, counselors, epidemiologi, ststistici,
neuroscienziati, neuropsicologi, pazienti, familiari, avvocati,
organizzazioni di consumatori, gruppi portatori di interesse
La stesura del DSM 5 è risultata dal massimo accordo raggiunto
all'interno dei gruppi di lavoro (13 gruppi di lavoro e 130
studiosi) e le proposte di revisione hanno tenuto conto di
razionale scientifico, scopo delle modifiche, impatto atteso sulla
gestione clinica e sulla salute pubblica, forza dell'evidenza
scientifica, chiarezza e utilità clinica
Nella Sezione III (emerging measures and models)sono inserite
condizioni derivate da una certa quantità di evidenze empiriche,
dotate di reliability (concordanza) o validity (validità intrinseca),
chiara necessità clinica, potenziale beneficio nella futura ricerca
La ricerca sul campo (field trials) si è svolta secondo due strategie:
una che ha coinvolto le strutture accademiche e di ricerca, l'altra
che ha interessato la pratica clinica di routine; l'inserimento dei
dati ottenuti in un unico sistema di elaborazione ha consentito la
trasparenza e verificabilità dei processi di selezione diagnostica
Dal 2010 è stato possibile accedere al sito web consentendo a
chiunque di apportare dati, suggerimenti, commenti e critiche; il
tutto è stato esaminato e valutato dai 13 gruppi di lavoro
L'approvazione definitiva e il licenziamento dell'edizione è stata
svolta dagli organi e dalle assemblee deliberanti dell'American
Psychiatric Association
Tutti i partecipanti a questa colossale impresa sono elencati in
appendice: opinion leaders, ricercatori e clinici degli USA
I singoli disturbi sono stati raggruppati in capitoli, ma ciò non ha
un significato scientificamente valido, si è voluto soltanto
riprodurre lo schema del DSM III (e seguenti)
Sono stati affrontati i problemi emersi nel DSM III: elevati tassi di
co-morbilità, uso frequente di NOS (not otherwise specified),
crescente difficoltà di integrare le diagnosi con le evidenze
genetiche e scientifiche
Disturbi e gruppi di disturbi sono stati classificati sulla base delle
attuali acquisizioni della ricerca. In ragione di queste, il sistema è
pronto ad adattarsi ad ogni successiva modifica
Necessità di armonizzare il DSM con la classificazione
internazionale, in particolare l'ICD 11 la cui uscita è prevista per
il 2015
Approccio dimensionale vs categoriale; criteri diagnostici che
restringono le inclusioni ma portano ad aumentare la necessità di
sottotipizzare il disturbo o di introdurre la categoria NOS;
necessità di catturare la realtà clinica nella sua eterogenea
presentazione
Raggruppamento in spectrum disorders seguendo 11 indicatori di
validazione: simile substrato neurale, tratti anamnestici familiari,
fattori di rischio genetico, specifici fattori di rischio ambientale,
biomarkers, antecedenti temperamentali, anomalie nei processi
emotivi e cognitivi, similarità sintomatica, decorso di malattia,
elevata comorbilità, simile modalità di risposta al trattamento
DSM-5 inteso come living document che si adatterà nelle
successive revisioni ai futuri apporti neurobiologici, genetici,
epidemiologici
Secondo una impostazione empirica e clinicamente utile,
condivisa dal DSM-5 e dall'ICD11, è possibile raggruppare i
clusters diagnostici in disturbi con preminenti fattori
internalizzanti (internalizing) e disturbi con preminenti fattori
esternalizzanti (externalizing). I primi consistono in sintomi quali
ansia, depressione e sintomi somatici. I secondi in sintomi quali
discontrollo dell'impulsività e condotte distruttive, uso di
sostanze
E' mantenuta sostanzialmente la struttura categoriale del sistema
diagnostico non essendo possibile formularne una diversa, ma
l'orientamento dimensionale va nella riformulazione anche
nominale dei disturbi, secondo le nuove acquisizioni scientifiche
La successione dei capitoli segue l'andamento delle età della
vita: dai disturbi del neurosviluppo (infanzia), a quelli che
esordiscono in giovane età (spettro schizpfrenico, bipolari), infine
a quelli neurocognitivi più caratteristici dell'età matura e avanzata
(demenze)
Le determinanti culturali sono essenziali nel definire
(distinzione normale/patologico), mantenere, amplificare o
arginare, curare o stigmatizzare i comportamenti individuali,
all'interno della famiglia e del gruppo sociale:
Sindrome culturale (culturale syndrome)
Idioma culturale dello stato di sofferenza (cultural idiom of distress)
Spiegazione culturale o causa percepita (cultural explanation or perceived cause)
Le differenze di genere sono da considerare nell'espressione
diversa di sindromi psichiatriche. I generi differiscono sia per la
diversa composizione biologica sia per diversa autorappresentazione individuale; ma alcune differenze sono il
risultato della sola componente biologica
Alcune malattie sono specifiche di un certo sesso; l'incidenza della
patologia varia a seconda del genere; così l'espressione dei sintomi
e la percezione della malattia, nonchè l'adesione alle cure e la
risposta al trattamento che può modificare il decorso della
malattia
I disturbi NOS (not otherwise specified) sono sostituiti nel DSM-5 in
OSD (other specified disorder) se il disturbo manca di uno o più dei
criteri diagnostici, pur rientrando nel gruppo principale di
disturbi, e in UD (unspecified disorder) se il clinico non è in grado di
specificare il disturbo
La distinzione tra OSD e UD rientra nella libertà di scelta del
clinico, quando pur non riuscendo a soddisfare pienamente i
criteri diagnostici, il disturbo tuttavia è classificabile all'interno di
una categoria
I disturbi NOS (not otherwise specified) sono sostituiti nel DSM-5 in
OSD (other specified disorder) se il disturbo manca di uno o più dei
criteri diagnostici, pur rientrando nel gruppo principale di
disturbi, e in UD (unspecified disorder) se il clinico non è in grado di
specificare il disturbo
La distinzione tra OSD e UD rientra nella libertà di scelta del
clinico, quando pur non riuscendo a soddisfare pienamente i
criteri diagnostici, il disturbo tuttavia è classificabile all'interno di
una categoria
E' abbandonato il sistema multiassiale. I disturbi possono essere
accompagnati da specificazioni che rendono conto delle associate
condizioni somatiche, o delle condizioni ambientali che possono
essere in rapporto all'evento patologico, ma non è ammessa una
relazione causale tra queste situazioni, bensì si tratta di fattori che
possono concorrere nelle modalità di espressione, percezione e
trattamento del disturbo
Scompare il GAF (global assessment of functioning) ed è sostituito da
scale cliniche internazionali che valutano il grado di disabilità del
soggetto (WHODAS)
comportamenti
emotivo
cognitivo
Definizione di disturbo mentale
(DSM-5)
Un disturbo mentale è una sindrome caratterizzata da
sintomi di rilevanza clinica nel sistema cognitivo, nella
regolazione emozionale, o nel comportamento di un
soggetto che riflettano una disfunzione nei processi
psicologici, biologici ed evolutivi sottostanti il
funzionamento mentale.
I disturbi mentali sono di solito associati a un significativo
stato di sofferenza soggettiva o di disabilità nelle attività
sociali, occupazionali e altre importanti.
Dalle neuroscienze alle
neuroscienze sociali
PRINCIPALI DIFFERENZE TRA DSM 5 E PRECEDENTI
DISTURBI DELLO SVILUPPO NEUROLOGICO
DISTURBI DELLO SPETTRO SCHIZOFRENICO
DISTURBI BIPOLARI (STATO MISTO)
DISTURBI DEPRESSIVI
DISTURBI D'ANSIA
DISTURBI OSSESSIVO-COMPULSIVI
DISTURBI CORRELATI A TRAUMA E FATTORI STRESSANTI
DISTURBI DA SINTOMI SOMATICI E CORRELATI
DISTURBI DELLA NUTRIZIONE E DELL'ALIMENTAZIONE
DISTURBI SONNO-VEGLIA
DISFUNZIONI SESSUALI
DISFORIA DI GENERE
DISTURBI DISTRUTTIVI, DI CONTROLLO DELL'IMPUSIVITA' DELLA CONDOTTA
DISTURBI CORRELATI A SOSTANZA E DA ADDICTION
DISTURBI MEUROCOGNITIVI
DISTURBI DI PERSONALITA'
DISTURBI PARAFILICI
Disturbo da Lutto Complesso Persistente
A. Esperienza individuale di morte di una persona cara
B. Sintomi del lutto persistenti per più giorni e per almeno un anno dalla morte se è
persona adulta chi subisce la perdita, sei mesi se si tratta di minori
C. Sintomi complessi per più giorni e per almeno un anno dalla morte se è persona
adulta chi subisce la perdita, sei mesi se si tratta di minori, riguardanti due categorie:
1. Dolore reattivo all'evento
2. Rottura dell'identità e/o dei nessi sociali
D. Il Disturbo è causa di sofferenza soggettiva e carenza nel funzionamento sociale,
lavorativo, o in altre importate aree di funzionamento
E. La reazione alla perdita è esagerata o inadeguata rispetto agli standards culturali,
religiosi o all'età del soggetto
Specificare se la perdita è stata a seguito di evento traumatico non accidentale ma
volontario (omicidio, suicidio), in relazione alla natura dell'evento stesso e alla sofferenza
della vittima
Disturbo da comportamento
suicidario (Suicidal Behaviour D.)
A. Negli ultimi 24 mesi il soggetto ha commesso un tentativo di suicidio
Nota: Un tentativo di suicidio è una sequenza volontaria di comportamenti messa in
atto da un soggetto che, al momento di avvio di questa sequenza, si attende che
l'effetto delle sue azioni lo o la porterà a morte. Tempo di inizio è l'avvio del
comportamento che implica l'applicazione del metodo concepito
B. L'atto non incontra i criteri dell'autolesionismo non suicidiario – cioè non implica una
auto-lesione diretta al proprio corpo con la finalità di indurre liberazione da un
sentimento/ideazione negativa o per ottenere un stato umorale positivo
C. La diagnosi non si applica alla ideazione suicidiaria o ad atti preparatori
D. L'atto non ha avuto inizio durante uno stato di confusione o di incoscienza
E. L'atto non è dovuto unicamente a obietivi politici o religiosi
Specificare se:
ATTUALE: non più di 12 mesi sono trascorsi dal tentativo
IN INIZIALE REMISSIONE: 12-24 mesi dal tentativo
conclusioni
