01 Soresina

Le Immunodeficienze
nell’ambulatorio del
Pediatra.
Il sospetto.
Annarosa Soresina
Clinica Pediatrica,
Università di Brescia
ASST Spedali Civili di
Brescia
• esordio dopo i 6-8 mesi di vita
• infezioni ricorrenti a carico di alte
vie aeree (otite,sinusite)
Ascesso orbitario
Sinusite cronica
• infezioni ricorrenti a carico di alte e basse vie aeree ( bronchiti,
broncopolmoniti)
• infezioni da patogeni piogeni (Haemoph. Influenzae, Str.
Pneumoniae, Pseudom. aeruginosa)
• infezioni da patogeni piogeni (Haemoph. Influenzae, Str.
Pneumoniae, Pseudom. aeruginosa)
Agammaglobulinemia X-recessiva
 Immunodeficienza primitiva di tipo umorale
 Incidenza di 1:100.000 nati vivi
 Colpisce i maschi ed è caratterizzata da:
 bassi / assenti livelli di immunoglobuline sieriche
 assenza di linfociti B circolanti
 immunità cellulo-mediata nella norma
 Difetto genetico: mutazioni del gene BTK, localizzato
sul braccio lungo del cromosoma X (Xq21.3-22).
Immunodeficienza Comune Variabile
- Incidenza 1:10.000 nati vivi
- Ipogammaglobulinemia
dei linfociti B
e difetto maturativo
- Esordio precoce o tardivo e quadro clinico caratterizzato
da:
- infezioni ricorrenti
- malattie autoimmuni
- aumentata incidenza di neoplasie
- Complicanze a lungo termine:
broncopneumopatia cronica, sinusite cronica
Immunodeficienza severa combinata (SCID/CID)
RACCOMANDAZIONI PER LA DIAGNOSI E LA TERAPIA
1.2.1 Quando sospettare una SCID? I campanelli di allarme
Nonostante l’ampia eterogeneità genetica, la maggior parte delle SCID presenta
caratteristiche cliniche sovrapponibili, con età di esordio dei sintomi nei primi mesi di vita.
Entro i 6-9 mesi di vita la maggior parte dei bambini presenta un quadro clinico
caratterizzato da:
- diarrea persistente/ricorrente, refrattaria al trattamento, associata o meno ad atrofia
dei villi intestinali, responsabile di malassorbimento, e di grave distrofia;
- broncopolmoniti particolarmente gravi e resistenti ai trattamenti convenzionali, con
compromissione severa della funzionalità respiratoria e rischio di ricovero in terapia
intensiva neonatale;
- sepsi, meningite, encefalite;
- eczema importante che spesso viene confuso con una allergia alle proteine del latte
vaccino ma che, in realtà, può essere l’espressione di un engrafment materno o di
sindrome di Omenn;
- candidiasi mucocutanea cronica;
- infezioni causate dai comuni patogeni, da patogeni opportunisti (Candida albicans,
Aspergillo, Pneumocystis Jirovecy, CMV, EBV, HSV, adenovirus) germi
intracellulari (Salmonella typhi, Listeria, Toxoplasma), spesso responsabili di quadri
clinici di particolare gravità;
micobatteriosi disseminata, anche dopo vaccinazione
Immunodeficienza severa combinata (SCID/CID)
RACCOMANDAZIONI PER LA DIAGNOSI E LA TERAPIA
1.2.1 Quando sospettare una SCID? I campanelli di allarme
Nonostante l’ampia eterogeneità genetica, la maggior parte delle SCID presenta
caratteristiche cliniche sovrapponibili, con età di esordio dei sintomi nei primi mesi di vita.
Entro i 6-9 mesi di vita la maggior parte dei bambini presenta un quadro clinico
caratterizzato da:
- diarrea persistente/ricorrente, refrattaria al trattamento, associata o meno ad atrofia
dei villi intestinali, responsabile di malassorbimento, e di grave distrofia;
- broncopolmoniti particolarmente gravi e resistenti ai trattamenti convenzionali, con
compromissione severa della funzionalità respiratoria e rischio di ricovero in terapia
intensiva neonatale;
- sepsi, meningite, encefalite;
- eczema importante che spesso viene confuso con una allergia alle proteine del latte
vaccino ma che, in realtà, può essere l’espressione di un engrafment materno o di
sindrome di Omenn;
- candidiasi mucocutanea cronica;
- infezioni causate dai comuni patogeni, da patogeni opportunisti (Candida albicans,
Aspergillo, Pneumocystis Jirovecy, CMV, EBV, HSV, adenovirus) germi
intracellulari (Salmonella typhi, Listeria, Toxoplasma), spesso responsabili di quadri
clinici di particolare gravità;
micobatteriosi disseminata, anche dopo vaccinazione
BPN da Candida
Infezione
da CMV
Immunodeficienza severa combinata (SCID/CID)
RACCOMANDAZIONI PER LA DIAGNOSI E LA TERAPIA
1.2.1 Quando sospettare una SCID? I campanelli di allarme
Nonostante l’ampia eterogeneità genetica, la maggior parte delle SCID presenta
caratteristiche cliniche sovrapponibili, con età di esordio dei sintomi nei primi mesi di vita.
Entro i 6-9 mesi di vita la maggior parte dei bambini presenta un quadro clinico
caratterizzato da:
- diarrea persistente/ricorrente, refrattaria al trattamento, associata o meno ad atrofia
dei villi intestinali, responsabile di malassorbimento, e di grave distrofia;
- broncopolmoniti particolarmente gravi e resistenti ai trattamenti convenzionali, con
compromissione severa della funzionalità respiratoria e rischio di ricovero in terapia
intensiva neonatale;
- sepsi, meningite, encefalite;
- eczema importante che spesso viene confuso con una allergia alle proteine del latte
vaccino ma che, in realtà, può essere l’espressione di un engrafment materno o di
sindrome di Omenn;
- candidiasi mucocutanea cronica;
- infezioni causate dai comuni patogeni, da patogeni opportunisti (Candida albicans,
Aspergillo, Pneumocystis Jirovecy, CMV, EBV, HSV, adenovirus) germi
intracellulari (Salmonella typhi, Listeria, Toxoplasma), spesso responsabili di quadri
clinici di particolare gravità;
micobatteriosi disseminata, anche dopo vaccinazione
Immunodeficienza severa combinata (SCID/CID)
RACCOMANDAZIONI PER LA DIAGNOSI E LA TERAPIA
Linfocitopenia
infezioni da funghi (Aspergillus
species, Candida species, etc.)
infezioni da batteri
(Staphilococcus aureus, Serratia
marcescens)
Adenopatie inguinali
colliquate
Malattia Granulomatosa cronica (CGD)
 Difetto funzionale dei granulociti
 Incidenza di 1:250.000 nati vivi
difetto di una delle 5 subunità del
complesso della NADPH ossidasi.
Esordio nei primi mesi di vita con: infezioni fungine e
batteriche con evoluzione granulomatosa delle lesioni:
polmonite, linfoadenite, osteomielite, ascesso epatico,
infezioni SNC
 Genetica: X-recessiva(60-70%)
autosomica recessiva
 Test DHR 123: patologico
Patogenesi:
R., nata il 15/10/2005
Anamnesi familiare: muta
Epilessia
Anamnesi fisiologica:
Secondogenita; nata a termine da parto eutocico; sviluppo psicomotorio
nella norma. Eseguite vaccinazioni di legge, senza problemi. Non frequenta
asilo nido.
Anamnesi patologica remota:
 Otiti ricorrenti dai primi mesi di vita. Numerosi cicli di
terapia antibiotica.
 a 3 anni ricovero per episodio di assenza
Anamnesi patologica prossima:
Il 31/01/2009 giunge presso Pronto soccorso di altro Presidio
soporosa con febbre da 12 ore lesioni petecchiali diffuse su
tutto il corpo.
Indici di flogosi elevati e alterazione della coagulazione
Esegue emocoltura: …. Positiva per Neisseria Meningitidis.
Rachicentesi: leucociti 40/mcl (75% granulociti); proteine 21
mg/dl; glucosio 81 mg/dl.
Diagnosi: sepsi meningococcica
Immunoglobuline:
IgG: 823 mg/dl (v.n. 528-1959)
IgA:
52 mg/dl (v.n. 37- 257)
IgM:
92 mg/dl (v.n. 49-292)
Risposta anticorpale: - anticorpi anti-Tetano: titolo protettivo
- anticorpi anti HBsAg: titolo protettivo
Sottopopolazioni linfocitarie:
CD3:
83%
CD4:
34%
CD8:
28 %
CD19
12%
DR
15%
CD 16 19%
Attività complementare totale (CH50): 36,75% (v.n. 94-184)
Sistema del complemento
Dosaggio di CH50
Dosaggio del CH50 ai fratelli e genitori:
Epilessia
Candida
Pneumatocele
Pneumatocele con sovrainfezione fungina
Sindromi da iper IgE
Sindrome con Iper-IgE da difetto di STAT3
Sindrome con Iper-IgE da difetto di DOCK8
Sindrome di Wiskott-Aldrich
Incidenza 1:250.000 maschi nati vivi
Caratteristiche cliniche
•
•
•
piastrinopenia con microtrombociti
eczema
immunodeficienza
- infezioni (batteri, HSV)
- autoimmunità
- neoplasie (leucemia, limfoma)
Genetica
•
•
X-linked
mutazioni del gene WASP
Obiettivi principali:
- Epidemiologia di ciascuna Immunodeficienza primitiva
- Terapia
- Prognosi e fattori predittivi
- Raccolta periodica di informazioni da parte dei pazienti
SCID
● Raccomandazioni
● Schede raccolta dati
Gabriel, bimbo di 7 mesi
Tampone cutaneo:
Pseudomonas aeruginosa
Terapia antibiotica
ad ampio spettro
Immunoglobuline per via endovenosa +
Terapia antibiotica ad ampio spettro
Bronchiectasie