Inesattezza della stima di successo intraoperatoria rispetto ai

Inesattezza della stima di successo intraoperatoria rispetto ai risultati al follow-up nella RIRS (Retrograde
Intrarenal Surgery) per calcoli renali voluminosi
Michele Catellani, Stefano Paolo Zanetti, Edoardo Zanchetta, Fabrizio Longo, Alberto Del Nero, Emanuele
Montanari
Introduzione
L’obiettivo del nostro lavoro è di valutare l’outcome della RIRS confrontando la stima intraoperatoria del
chirurgo con i risultati al follow-up.
Materiali e Metodi
Sono state valutate retrospettivamente 64 unità renali sottoposte a 73 RIRS per calcoli renali da gennaio
2011 a giugno 2013. Tutti i pazienti hanno eseguito una TAC addominale prima della procedura. Il successo
dell’intervento è stato valutato intra-operatoriamente e al follow-up. La prima valutazione è stata espressa
dal chirurgo a fine intervento dopo esplorazione con ureternorenoscopio flessibile delle cavità renali e
pielografia intraoperatoria. Tutti i pazienti a 1 mese dall’intervento hanno eseguito un’ecografia
dell’apparato urinario. Al follow-up il successo è stato definito come “stone-free” o “presenza di frammenti
< 4 mm”.
I parametri analizzati sono stati: BMI del paziente; lateralità, numero, localizzazione, densità Hounsfield
media, diametro massimo, superficie planare massima e volume cumulativi dei calcoli.
L’analisi statistica è stata eseguita utilizzando il test del Chi-quadro o il test esatto di Fisher per le variabili
categoriche, il Test T di Student per le variabili scalari continue distribuite normalmente. La normalità delle
distribuzioni è stata saggiata mediante il Test di Kolmogorov-Smirnov a campione singolo. I valori di cut-off
per diametro, superficie planare e volume sono stati stabiliti tramite la creazione di curve ROC.
Risultati
Si è stimato un successo alla valutazione intraoperatoria in 55 casi (85,9%), mentre al follow-up in 45
(70,3%). Non è stata registrata significatività statistica per BMI, lateralità, localizzazione, numero e densità
HU dei calcoli.
Riguardo ai parametri relativi alle dimensioni dei calcoli si sono identificate alcune differenze significative:
PARAMETRI
Valutazione
intraoperatoria di
successo confermata al
follow-up
Valutazione
intraoperatoria di
successo NON
confermata al follow-up
P-VALUE
DIAMETRO (mm)
<18,35
34 (92%)
3 (8%)
≥18,35
11 (61%)
7 (39%)
<182,06
42 (89%)
5 (11%)
≥182,06
3 (37%)
5 (63%)
<436,58
32 (91%)
3 (9%)
≥436,58
13 (65%)
7 (35%)
0,010
SUPERFICIE (mm₂)
0,003
VOLUME (mm₃)
0,026
Discussione
81,8% delle unità renali hanno visto confermato il successo dell’intervento al follow-up a fronte di una
valutazione intraoperatoria positiva.
Le dimensioni del calcolo si sono dimostrate associate in maniera statisticamente significativa con la
valutazione intraoperatoria inesatta del chirurgo. Schoenthaler e coll. hanno analizzando la valutazione del
successo intraoperatoria nella RIRS, hanno osservato una percentuale di concordanza tra questa e la
valutazione del successo al follow-up più elevata. Nel loro studio, tuttavia, la popolazione era
maggiormente selezionata sulla base del diametro cumulativo dei calcoli e solo nel 5% dei casi sono stati
trattati uroliti > 20 mm. Il nostro studio conferma quindi la validità della stima espressa dal chirurgo per
calcoli di minori dimensioni.
Conclusioni
Le voluminose dimensioni dei calcoli sono associate, nella nostra esperienza, con una probabilità
significativamente più alta di sovrastimare il successo della RIRS. È quindi opportuno, in questi casi, porre
grande attenzione nell’esplorazione dei calici a fine procedura ed è inoltre indispensabile procedere a un
follow-up a breve termine per individuare precocemente i pazienti che necessitino di un completamento
della frammentazione dei calcoli.