Allegato 3-scheda follow-up

Allegato 3
SCHEDA DI FOLLOW-UP - USI OFF LABEL DI MEDICINALI

Follow-up 1 mese (paziente ambulatoriale)

Follow-up 6 mesi (paziente ambulatoriale)

Follow-up dimissione (paziente ricoverato)
Medico Richiedente
Struttura
Unità Operativa
DATI DEL PAZIENTE
Cognome e Nome (iniziali)
Codice Fiscale
Patologia
Farmaco Prescritto
VALUTAZIONE TERAPIA

Nessuna risposta alla terapia

Risposta al momento non valutabile

Risposta parziale

Risposta completa
REAZIONI AVVERSE OSSERVATE IN CORSO DI TRATTAMENTO

NO

Si (*) (descrivere le eventuali reazioni avverse di qualsiasi gravità nella relazione clinica)
(*) deve essere compilata la scheda di segnalazione al referente di Farmacovigilanza della propria struttura.
FINE TRATTAMENTO (indicare la causa)

Miglioramento

Risposta assente o insufficiente

Reazione avversa

Decesso

Altro (specificare)
Allegato 3
RELAZIONE CLINICA
(indicare i parametri di valutazione terapeutica prima vs dopo)
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Data ………………………………….
Timbro e Firma del Medico