DEPRESSIONE: LA MALATTIA LE CURE

DEPRESSIONE:
LA MALATTIA
LE CURE
PERCHE’ PARLARE DI DEPRESSIONE?
LA DEPRESSIONE E’ UN AMPIO PROBLEMA
INDIVIDUALE E SOCIALE:
•E’ così diffusa che nel corso dell'esistenza colpisce almeno una
volta una persona su cinque.
•Si calcola che il 50% dei pazienti depressi non viene diagnosticato.
•Circa il 10% delle assenze dal lavoro è dovuto a sintomi riferibili a
depressione con un costo sociale molto elevato.
La depressione come
sofferenza emotiva
è descritta
fin dall’antichità:
I tormenti del Re Saul
nell’Antico Testamento libro di Samuele alleviati con la musica dal
giovane Davide
Aiace Telamonio
suicida nell’Iliade di
Omero amareggiato
per non avere avuto
le armi di Achille…
….. sarebbero oggi
descritti come
depressione.
Nel tempo sono stati fatti continui tentativi di
descrivere e comprendere la depressione, ad es.:
•Ippocrate nel 400 a.c. parla della “melancolia”
•30 d.c. Auro Cornelio Celso in “De re medicina” correla la melancolia
con le alterazioni della bile nera – tale concetto perdura per tutto il
medioevo
•Nel 1686 Bonet descrive la maniaco-melancholicus (disturbo bipolare)
•Nel 1899 Emil Kraepelin differenzia il disturbo maniaco-depressivo
dalla demenzia precox (schizofrenia).
Molto varie le
descrizioni
letterarie:
“il male oscuro –
l’anemia dell’anima –
il male di vivere”
…ma anche cliniche:
si è parlato di melanconia, depressione
endogena, di depressione reattiva,
nevrosi depressiva, di depressione
mascherata, di depressione senile, di
depressione organica, di depressione
atipica, di valenze ciclotimiche,
ecc. ecc. ecc.
• Attualmente si ritiene che non si debba
parlare di malattie diverse e separate, ma di
un continuum tra una forma e l'altra che
varia a seconda della struttura di
personalità, dei casi della vita, delle
vicende personali e relazionali o, con altro
approccio medico - biologico, della qualità e
quantità del deficit dei neuro-trasmettitori
cerebrali e dalla correlazione di sintomi
evidenziati.
LA DEFINIZIONE ATTUALE
DI DEPRESSIONE
in termini clinici per DEPRESSIONE si intende una
irregolarità del tono dell’umore,
protratta nel tempo per un periodo di almeno due
settimane,
associato a sensibili modificazioni del pensiero,
del comportamento e delle funzioni
fisiologiche,
fisiologiche
con disagio significativo o significativa
compromissione del funzionamento sociale,
lavorativo, relazionale ecc.
IL TONO DELL’UMORE COME MECCANISMO DI
ADATTAMENTO
•
La modificazione dell’umore (al pari dell’ansia o del dolore
fisico) è un esperienza emotiva universale, connaturata
all'essere umano e rappresenta una delle modalità con cui
l'uomo si relaziona col mondo esterno e permette all'uomo, nelle
difficoltà, di fermarsi e di riadattare e riorganizzare i propri
comportamenti per superare le frustrazioni, le delusioni e le
perdite oppure, nelle situazioni felici, di attivarsi per sfruttare al
meglio le occasioni.
Vivere significa affrontare costantemente dei cambiamenti e
quindi è sempre presente il rischio di passare da
adattamenti dell’umore fisiologici alla depressione
patologica.
RAPPRESENTAZIONE GRAFICA DELL’ANDAMENTO DELL’UMORE
MANIA
T
O
N
O
IPOMANIA
NORMALITA’
D
E
L
L
’
U
M
O
R
E
DEPRESSIONE SUBCLINICA
DEPRESSIONE
UMORE NORMALE
EPISODIO MANIACALE
DEPRESSIONE MAGGIORE
TEMPO
I SINTOMI DELLA DEPRESSIONE :
• Emotivita’ e cognitività: tristezza, disperazione,
indifferenza, non provare sensazioni, vuoto interno, apatia
indecisione, anedonia, diminuita capacità attentiva e
mnemonica, pessimismo, idea di morte, idee di rovina,di autosvalutazione, di indegnità, senso di colpa.
• Comportamento: rallentamento, ipomimia, irrequietezza,
inibizione.
• Funzioni fisiologiche: insonnia e ipersonnia, sento di
tensione, diminuzione di forze, vertigini, ipotensione, dispnea,
stipsi, colite, perdita di appetito, perdita di peso, senso di freddo,
cardiopalmo, dolori diffusi ecc.
Il DSM-IVTR “Manuale diagnostico e statistico dei disturbi mentali”
dell’American Psychiatric Association, descrive i criteri per la diagnosi di
Depressione Maggiore
Episodio Depressivo maggiore
•
5 o più dei seguenti sintomi devono essere presenti durante lo stesso periodo di
due settimane e rappresentare un cambiamento rispetto alla funzionalità
precedente; almeno uno dei sintomi deve essere l'umore depresso o la perdita
di interesse o di piacere.
•
1) Umore depresso per la maggior parte del giorno, quasi ogni giorno, come
indicato sia da un'osservazione soggettiva (sentirsi tristi o vuoti), sia osservato
da altri (apparire piangente)
N.B.: In bambini o adolescenti può essere osservata irritabilità
2) Marcata perdita di interesse o di piacere in tutte o quasi tutte le attività per
la maggior parte del giorno, quasi ogni giorno (come indicato sia da
un'osservazione soggettiva, sia osservato da altri)
3) Significativa perdita di peso (quando non a dieta) o aumento di peso (per
esempio un cambiamento di più del 5% di peso corporeo in un mese), o
diminuzione o aumento dell'appetito quasi ogni giorno
N.B.: In bambini considerare anche il mancato aumento ponderale atteso
4) Insonnia o ipersonnia quasi ogni giorno
5) Agitazione o rallentamento psicomotorio quasi ogni giorno (osservabile da
altri, non sensazioni meramente soggettive di di incapacità di rimanere fermo o
di essere rallentati)
•
•
•
•
Episodio Depressivo maggiore
(seguito)
•
•
•
•
•
•
•
6) Perdita di energia o stanchezza quasi ogni giorno
7) Sentimenti di mancanza di valore o di colpa eccessiva o inappropriata
(che può essere delusionale) quasi ogni giorno (non meramente auto-punitivi o
sul fatto di essere malati)
8) Diminuita capacità di riflettere e concentrarsi, o indecisione, quasi ogni
giorno (sia sensazioni soggettive, sia osservabili da altri)
9) Pensieri ricorrenti di morte (non solo paura di morire), ricorrenti ideazioni di
suicidio senza un piano specifico o tentativi di suicidio o piani specifici di suicidio
…………….
I sintomi causano un disagio clinicamente significativo o senso di
inferiorità nella vita sociale, nel lavoro e in altre aree importanti
I sintomi non devono essere dovuti a effetti psicologici di una sostanza (ad
esempio un medicamento, una droga) o a una condizione patologica
generale (per esempio ipertiroidismo)
• FORME DI DEPRESSIONE
I sintomi fin qui esposti si collocano con diverse modalità/gravità in diverse forme di
depressione che sono:
•
•
•
•
Disturbo depressivo maggiore (DDM) noto anche come depressione unipolare e
disturbo unipolare, si tratta di un disturbo depressivo episodico grave. I sintomi devono
essere presenti per almeno due settimane e rappresentano una modificazione rispetto al
funzionamento precedente. Più comune nelle donne che negli uomini (2:1). Variazione
diurna dei sintomi con peggioramento nelle prime ore del mattino. Sono presenti
rallentamento o agitazione psicomotoria. Associato a segni vegetativi e deliri congruenti
con l'umore;possono essere presenti allucinazioni. Età mediana di esordio 40 anni, ma
può manifestarsi ad ogni età.
Disturbo distimico (precedentemente noto come nevrosi depressiva) meno grave del
DDM, è più comune e cronico nelle donne. Esordio insidioso. Si manifesta più spesso
con storia di stress cronico o perdite improvvise; spesso coesiste con altri disturbi
psichiatrici, ad esempio abuso di sostanze, disturbi di personalità e DOC. Dovrebbero
essere presenti almeno due dei seguenti sintomi: scarso appetito, iperfagia, disturbi del
sonno, facile affaticabilità, scarsa autostima, scarsa capacità di concentrazione o
difficoltà nel prendere decisioni e sentimenti di disperazione.
Depressione reattiva o reazione depressiva si ha quando i sintomi sono legati ad un
evento scatenante (grave perdita, cambiamento di vita, stress elevato). Si tratta di un
fenomeno senza caratteri cronici (sintomi per meno di due mesi).
Disturbo Bipolare (varie tipologie): episodi depressivi associati ad episodi maniacali
(periodi di umore euforico coninsonnia, affaccendamento, logorrea, ideazioni grandiose,
megalomania, disinibizione ecc.).
RAPPRESENTAZIONE GRAFICA DEL’ANDAMENTO DEL TONO DELL’UMORE NELLA
DEPRESSIONE MAGGIORE
MANIA
T
O
N
O
D
E
L
L
’
U
M
O
R
E
IPOMANIA
DEPRESSIONE SUBCLINICA
DEPRESSIONE
DEPRESSIONE MAGGIORE
TEMPO
RAPPRESENTAZIONE GRAFICA DEL’ANDAMENTO DEL TONO DELL’UMORE NELLA DISTIMIA
MANIA
T
O
N
O
IPOMANIA
D
E
L
L
’
U
M
O
R
E
DEPRESSIONE SUBCLINICA
DEPRESSIONE
TEMPO
DISTIMIA
RAPPRESENTAZIONE GRAFICA DEL’ANDAMENTO DEL TONO DELL’UMORE NELLA
DEPRESSIONE REATTIVA
EVENTO STRESSANTE
MANIA
T
O
N
O
D
E
L
L
’
U
M
O
R
E
IPOMANIA
DEPRESSIONE SUBCLINICA
DEPRESSIONE
DEPRESSIONE REATTIVA
TEMPO
RAPPRESENTAZIONE GRAFICA DEL’ANDAMENTO DEL TONO DELL’UMORE NEL DISTURBO
BIPOLARE
FASE MANIACALE
MANIA
T
O
N
O
D
E
L
L
’
U
M
O
R
E
IPOMANIA
DEPRESSIONE SUBCLINICA
FASE DEPRESSIVA
DEPRESSIONE
DISTURBO BIPOLARE
TEMPO
LE CAUSE DELLA DEPRESSIONE
•
Attualmente i meccanismi che causano la Depressione sono
sconosciuti esistono però ampi studi che evidenziano vari fattori
che possono essere correlati alla comparsa della depressione:
•
Ereditarietà: è probabile che si erediti la predisposizione ad ammalarsi; ad es. i gemelli
monozigoti si ammalano più spesso degli eterozigoti; si evidenzia spesso familiarità nei
disturbi depressivi e ancor di più nei disturbi bipolari. Se si hanno dei parenti diretti malati di
depressione il rischio di malattia può essere il triplo rispetto alla popolazione normale.
•
Condizioni di malattia: la depressione si presenta spesso in associazione ad altri disturbi
fisici, specialmente disturbi a livello endocrino e cerebrale, quali la sindrome di Cushing, il
morbo di Alzheimer e Parkinson.
•
Uso di farmaci: Antiipertensivi bloccanti l'adrenalina; Antiparkinsoniani con azione
dopaminergica; Ormoni corticosteroidi e estroprogestinici; Antitumorali; Neurolettici.
•
Cambiamenti nel flusso sanguigno cerebrale: La PET mostra un aumento del flusso
sanguigno nella corteccia frontale nei depressi rispetto agli individui normali.
IPOTESI NEUROCHIMICHE SULLA DEPRESSIONE
Numerose sono le teorie in questo settore:
•
Ipotesi monoamminica: la depressione sarebbe collegata a una diminuzione dei collegamenti
sinaptici che utilizzano i neurotrasmettitori noradrenalina e serotonina.
Tale diminuzione è particolarmente caratteristica delle connessioni del sistema ipotalamico e di quello limbico. Poiché è stato notato che
anche lo stato inverso, ovvero l'aumento di attività catecolamminergica, può essere un fattore della depressione, la sola ipotesi della
monoammina non sembra più accettabile;
•
Ipotesi della carente regolazione: secondo questa teoria,la depressione dipenderebbe da un
fallimento in un meccanismo regolativo che governa le operazioni del neurotrasmettitore e non soltanto
da uno sfruttamento eccessivo del neurotrasmettitore; così i danni al sistema di regolazione avrebbero come conseguenza
un sistema di neurotrasmettitori che dà risposte non del tutto adeguate alle necessità ambientali;
•
Ipotesi che coinvolge l'asse ipotalamo-ipofisi-surrene: da alcuni studi sulla sindrome di
Cushing è emerso che un'eccessivo rilascio di ACTH da parte dell'ipofisi anteriore sia associato alla
depressione.
•
Ipotesi che indica l'avvicendarsi delle stagionI: Vi sono individui per i quali l'inverno porta
inevitabilmente ad un periodo di depressione; per alcuni di questi individui, la depressione invernale si
avvicenda alla mania estiva. Questa sindrome viene detta DAS (Disturbo affettivo stagionale), e da alcuni studi sembra dipendere
da cambiamenti nella durata della luce del giorno. In questo effetto antidepressivo della luce possono essere coinvolti dei mediatori
neurochimici come la serotonina, la quale segue un marcato ritmo stagionale nell'uomo, con valori più bassi in inverno e primavera rispetto
all'estate o all'autunno.
La depressione nella popolazione
L’età d'insorgenza della depressione è molto ampia: dall’infanzia
all’età senile.
Se si hanno dei parenti diretti malati di depressione il rischio di
malattia può essere il triplo rispetto alla popolazione normale.
Differenze tra i due sessi: ricerche in tutto il mondo evidenziano
che le donne soffrono di depressione più degli uomini (2:1)
Sono state avanzate diverse ipotesi per giustificare queste differenze sessuali:
•
Spiegazioni di tipo psicosociale: a causa della discriminazione e della disparità sociale che penalizza le
donne; oppure secondo la teoria del “concetto di modello appreso dell'impossibilità a reagire
(Helplessness)”:secondo tale teoria l'helplessness è un valore femminile classico che viene alimentato dagli
stereotipi sugli uomini e le donne.
•
Spiegazioni di tipo genetico: si ipotizza che la depressione sia un disturbo ereditario collegato al
cromosoma X femminile ma non si hanno conferme nelle ricerche scientifiche
•
Spiegazioni endocrinologiche: benché la depressione sia spesso collegata a eventi del ciclo riproduttivo
della donna, vi è poca relazione tra i livelli di ormoni circolanti, connessi alla fisiologia riproduttiva della
donna, e il grado di depressione.
•
Spiegazioni epidemiologici: sembra che l'uso sostenuto da parte della popolazione maschile di alcol,
mascheri la depressione negli uomini, determinando così le differenze tra i sessi.
TRATTAMENTO
DELLA DEPRESSIONE
Gli interventi efficaci nel trattamento della depressione sono
suddivisibili in due tipi: quello farmacologico e quello
psicoterapeutico.
Le terapie farmacologiche sono generalmente ritenute nella loro
azione: più specifiche, più rapide, più efficaci, più economiche delle
sole psicoterapie e pertanto sono proposte come trattamento di primo
intervento.
TRATTAMENTO FARMACOLOGICO
Poiché la depressione maggiore è legata ad una ipoattività serotoninergica ,i farmaci
antidepressivi funzionano alimentando il funzionamento delle sinapsi serotoninergiche.
Si tratta comunque di una terapia di tipo sintomatico in quanto modifica la carenza
serotoninergica ma non modifica il processo che ha determinato questa carenza. I farmaci
utilizzati sono:
Antidepressivi classici
Bloccanti non selettivi della ricaptazione (Triciclici: Amintriptilina, Desitramina, Nortriptilina,
Dotiepina) Sono farmaci in commercio da molti anni e bloccano in modo variabile e non
specifico la ricaptazione di noradrenalina e serotonina; sono farmaci efficaci che però
possono dare effetti collaterali di tipo sedativo e cardiovascolare. Sono pertanto
controindicati in pazienti con glaucoma, ipertrofia prostatica e disturbi cardiaci e negli
anziani in genere.
Inibitori irreversibili delle monoaminoossidasi (IMAO: Fenelzina, Tranilcipromina) Possono
dare ipertensione ed il loro uso richiede particolari restrizioni dietetiche ed attenzione alle
interazioni farmacologiche.
Antidepressivi di nuova generazione
•
Inibitori reversibili delle monoaminoossidasi (RIMA: Moclobemide,
toloxatone) Sono farmaci privi degli effetti delle IMAO e non richiedono restrizioni dietetiche.
•
Bloccanti selettivi della ricaptazione di serotonina (SSRI: Fluoxetina,
Fluvoxamina, Paroxetina, Sertralina, Citalopram) Questi farmaci sono selettivi nei confronti
della serotonina, bloccando la ricaptazione solo di questo neurotrasmettitore e a parità di efficacia con gli
antidepressivi classici hanno un profilo di sicurezza e di tollerabilità nettamente superiore. Possono essere
utilizzati in pazienti con disturbi cardiovascolari ed altre patologie organiche; sono indicati negli
anziani.Come effetti collaterali possono essere presentiausea e disturbi gastrici transitori.
•
Bloccanti della ricaptazione della serotonina e noradrenalina (SNRI:
Venlafaxina, Milnacipram) Bloccano la ricaptazione sia della serotonina che della noradrenalina.
Hanno uguale efficacia degli antidepressivi classici ma con effetti collaterali molto ridotti.
•
Bloccanti della ricaptazione della noradrenalina (NARI: Reboxotina) Agisce
bloccando la ricaptazione della noradrenalina, presentando buona efficacia e ridotti effetti collaterali,
prevalentemente disturbi del sonno e pressori.
Antidepressivi a meccanismo atipico
•
Mianserina, Maprotilina, Amineptina, Sulpiride, Levosulpiride, Sadenosil-metionina, Trazodone, Mirtazapina
Queste sostanze agiscono a livello dei recettori e non della ricaptazione,
coinvolgendo sia le vie dopaminergiche che quelle serotoninergichenoradrenergiche. Queste molecole sono molto diverse tra loro sia per il
meccanismo d’azione che per il profilo degli effetti collaterali.
Sono comunque efficaci e con effetti collaterali contenuti e transitori.
•
In genere il profilo rischio-beneficio degli SSRI e degli SNRI è
spesso migliore di quello di un antidepressivo triciclico
tradizionale per la presenza di minori effetti collaterali, migliore
tollerabilità con una conseguente maggiore adesione ai
trattamenti.
•
Nessuno dei farmaci antidepressivi induce dipendenza o
assuefazione. Il loro uso, seppure per lunghi periodi, sotto
questo profilo è sicuro così come in genere (almeno per quelli di
nuova generazione) la loro tossicità è molto bassa.
LE PSICOTERAPIE
Esistono diversi approcci di tipo psicologico al trattamento della
depressione: cognitivo-comportamentale, interpersonale,
psicodinamico, fenomenologico, etc.
Gli studi più recenti indicano una percentuale di successo del
30-35% per la sola psicoterapia.
Particolarmente indicate nelle forme lievi e moderate, dove il
tasso di successo sembra più elevato.
Nelle forme gravi, invece, il trattamento farmacologico
rimane il punto basilare del trattamento, pur beneficiando di
un approccio psicologico di supporto.
In senso generale le psicoterapie agiscono nel
modificare alcune convinzioni o pensieri o attitudini
(comportamenti) errati …
o a sostenere e aiutare in modo continuativo l’individuo..
o infine a migliorare le relazioni interpersonali e la stima
di sé.
Può essere particolarmente indicato un approccio
psicoterapico nelle forme depressive cosiddette reattive
o situazionali, scatenate cioè da eventi specifici e limitati
nel tempo (stress, lutti, conflitti personali e relazionali).
La psicoterapia non va considerata una alternativa alla
farmacoterapia e comunque, qualunque sia l’approccio,
andrebbe sempre consigliata da uno specialista
psichiatra.
ALTRE TERAPIE DELLA
DEPRESSIONE
•
•
TERAPIA ELETTROCONVULSIVA: benchè i
meccanismi che la rendono efficace siano
ancora sconosciuti, l' induzione, sotto anestesia,
di convulsioni di 25-30 sec.attraverso elettrodi, si
è dimostrata efficace contro alcune forme di
depressione gravi, resistenti alle terapie
farmacologiche. Essa è tuttavia sconsigliabile nel
caso siano presenti lesioni al SNC associate a
pressione endocranica, con problemi
cardiovascolari e in concomitanza all'uso di
farmaci ipertensivi.
Un'altra terapia sperimentale ma non ancora
approvata, è lo SHOCK MAGNETICO (simile
all'elettroshock ma la convulsione viene
provocata da campi magnetici e non campi
elettrici, con minori effetti collaterali).
•
TERAPIA DELLA LUCE – Light Terapy
indicata per i Disturbi Emotivi Stagionali
•
TERAPIE RILASSANTI: training autogeno - yoga meditazione ecc. per le forme con alta componente
ansiosa
•
SPORT - GINNASTICA libera “endorfine naturali”
N.B.: questi tipi di trattamento sono sperimentali e non sono
ancora riconosciuti dalla medicina ufficiale come reali
alternative ai trattamenti farmacologici e psicoterapeutici
FITOTERAPIA
•
L’Erba di San Giovanni (Hypericum perforatum), usata diffusamente in Europa
per il trattamento di depressioni lievi o moderate, ha recentemente riscosso
interesse anche negli U.S.A. È una pianta gradevole, cespugliosa, a bassa
crescita, che in estate si ricopre di fiori gialli, usata come rimedio popolare e
nell’erboristeria per secoli. A tutt’oggi l’Hypericum è utilizzato in Germania nel
trattamento della depressione.
•
Considerando le possibili interazioni farmacologiche ogni complemento
terapeutico a base di erbe dovrebbe esser assunto solo dopo una
consultazione col medico.
“nessuno sa quanto
è profonda una
pozzanghera, fin
quando non ci è
caduto dentro”
Al di là della diagnosi e delle terapie farmacologiche,
è indispensabile che si crei una buona relazione
tra il medico ed il paziente: non bisogna mai
prescindere dalla relazione che permette di capire il
senso e la profondità della sofferenza della persona
depressa.
Il miracoloso dono della serenità può essere
conquistato sempre in qualsiasi luogo, anche
in quelli apparentemente più improbabili e
anche nelle situazioni più tristi.
e, se non tutto, almeno un po'.