Diapositiva 1 - Lord of the Rays

La colonscopia virtuale
V.Alessi
Il tumore del colon-retto nei paesi occidentali è il tumore quello più
frequente in assoluto, rappresentando la seconda causa di morte per cancro
negli Stati Uniti. La maggior parte di questi carcinomi provengono da polipi
preesistenti, la cui individuazione e rimozione chirurgica precoce è in grado
di ridurre la mortalità. Si tratta di escrescenze della mucosa intestinale, che
nel corso degli anni possono subire una trasformazione maligna,un processo
che può richiedere anni (da dieci a 20) e la cui evoluzione dipende
fondamentalmente dalle dimensioni iniziali del polipo al momento della sua
scoperta. Pertanto ai fini della prevenzione del carcinoma del colon è
fondamentale l’individuazione di queste lesioni e la loro rimozione .
Sul piano diagnostico ed operativo, a tutt’oggi la colonscopia invasiva
(colonscopia tradizionale) era l’unica in grado di individuare i polipi intestinali.
Tuttavia la proposta di sottoporsi a questa metodica allo scopo di scoprire
precocemente eventuali lesioni spesso viene rifiutata sia per la sua
sgradevolezza sia per gli eventuali inconvenienti ad esso associati. Pertanto
si può ragionevolmente ritenere che un esame invasivo così
importante,quale la colonscopia tradizionale, non potrà mai essere accettato
come un esame di screening di massa.
L’evoluzione tecnologica, con la messa a punto della TC spirale ad altissima
risoluzione, ha reso disponibile una metodica non invasiva, la colonscopia
virtuale, che permette la visualizzazione tridimensionale delle strutture
anatomiche cave del nostro organismo dall'interno (ad esempio la laringe, dla
trachea, il colon ed i vasi). Si tratta di un esame TC con la quale, utilizzando
un basso dosaggio di radiazione ( da 1/3 ad 1/5 di quello di una comune TC
dell’addome), si ottengono immagini che riproducono strutture anatomiche
dello spessore inferiore ad un millimetro, che elaborate da un computer con
uno specie programma di endoscopia consentono in pratica di visualizzare
soltanto le superfici delle cavità del corpo secondo una prospettiva molto
simile a quella di un’ipotetica visione umana dall’interno della cavità,
all’interno del quale si può “navigare virtualmente” alla scoperta di alterazioni
della superficie mucosa.
Il grosso intestino con questo programma di navigazione è esaminato in senso
retrogrado, dal retto fino al cieco, e viceversa, utilizzando il mouse come
strumento di guida e il maggior campo di vista possibile (angolo di vista di
60°). Le immagini di endoscopia virtuale sono valutate anche con l’ausilio delle
immagini bidimensionali affiancate sullo schermo televisivo nelle tre proiezioni
ortogonali in modo da consentire la diagnosi differenziale tra la lesione
polipoide, artefatti o residui fecali. In più la navigazione è consentita anche in
presenza di ostruzione completa del lume intestinale.
La critica più severa che può essere fatta alla colonscopia virtuale é legata
all’impossibilità di eseguire contestualmente all’esame il prelievo bioptico e/o la
rimozione delle lesioni neoformate (polipi). Inoltre questa metodica non può
consentire alcuna diagnosi nel caso di malattie che non alterano
consistentemente il profilo della mucosa, ad es. le malattie infiammatorie.
Ciò porta sin d’ora a delineare il ruolo della colonscopia virtuale , come
metodica esclusivamente diagnostica delle forme che implicano processi
produttivi endoluminali (ad es. i polipi) o estroflessioni circoscritte del lume
intestinale (diverticoli) mentre quella l’endoscopia tradizionale sarà sempre più
solo operativa con un ruolo diagnostico limitato alle malattie infiammatorie.
La colonscopia virtuale è dunque da ritenere importantissima per la scoperta in
fase precoce di un polipo, ed ha comunque un impatto estremamente rilevante
sull’iter del paziente. L’intervento di polipectomia può essere infatti risolutivo in
fase precoce, mentre in una fase più avanzata c'è comunque un intervento
chirurgico maggiore. Questa malattia infatti è estremamente frequente, anche
se inizialmente forse non si può neanche parlare di malattia, ma di una malattia
potenziale che richiede adeguate misure di prevenzione, che
fondamentalmente consistono nella individuazione e nella prevenzione
Per rendersi conto della potenzialità di questa metodica è opportuno citare
uno studio condotto al 'Bethesda Naval medical hospital' su 1.233 adulti con
un rischio medio di sviluppare polipi intestinali, che sono stati sottoposti sia
alla colonscopia virtuale che a quella tradizionale. La colonscopia virtuale ha
individuato il 99,2% dei polipi presenti, la colonscopia vecchio stile circa
l'89%. L’Autore della ricerca,il Professore di radiologia dell'universita' del
Wisconsin, Perry Pickhardt ha così commentato ''Questo nuovo approccio potra' salvare un numero infinito di vite''. Negli Usa infatti solo un terzo dei
pazienti ai quali è proposta la colonscopia tradizionale è disposta a
sottoporvisi.
Pickardt nel 2003 ha riportato i seguenti risultati :
• Sensibilità per polipi =/> 10 mm 93,8% alla CTC e 85,5% alla colonscopia
•
=/> 8 mm 93,9% alla CTC e 91,5% alla colonscopia
•
=/> 6 mm 88,7% alla CTC e 92,2% alla colonscopia
• Specificità per polipi =/> 10 mm, =/> 8 mm, =/> 8 mm rispettivamente del
96%
92,2
71,6
Lefere nel 2002 (RADIOLOGY) ha riportato che:
• per i polipi di dimensioni uguali o superiori ad 1 cm sensibilità e specificità
con la CTC sono del 100%, indipendentemente dal tipo di pulizia intestinale
effettuata.
• Per i polipi di dimensioni da 6 a 9 mm la sensibilità scende al 91 %. Ma la
specificità varia in rapporto al fatto che si impieghi o meno una preparazione
con marcatura delle feci con bario. Quest’ultima procedura infatti influisce
decisamente sulla specificità in quanto elimina quasi totalmente i falsi positivi
(87% senza marcataura, 97% con marcatura)
• La sensibilità scende a circa il 56% per i polipi inferiori a 5 mm, e la
specifictà è del 79% sensa marcatura e del 88% con marcatura.
L’esecuzione dell’esame richiede preventivamente , come per
l’endoscopia tradizionale, una buona pulizia intestinale allo scopo di
eliminare qualsiasi residuo fecale solido che possa dare origine ad
artefatti.
Per questa pulizia di solito al paziente viene prescritta una dieta povera di
scorie nei tre giorni precedenti l’esame, e l’assunzione di un purgante a base di
polietilenglicole e di sali minerali (Isocolan, Giuliani SpA; Selg, Promefarm SRL)
diluito in 4 litri d’acqua il giorno precedente l’esame.
Può essere adottata la marcatura delle feci mediante somministrazione di bario
insieme ai pasti nelle 48-24h prima della procedura. Ma non vi è accordo ancora
sulla ottimizzazione di questa procedura.
Prima di iniziare l’esame viene somministrata al paziente una fiale di Nbutilbromuro di joscina per ev (Buscopan; Boehringer Ingelheim, Berkshire, UK)
allo scopo di ridurre la motilità intestinale e favorire la distensione del colon
mediante insufflazione di aria attraverso una sonda rettale che viene attuata fino
a quando il paziente inizia ad avvertire un senso di tensione addominale.
Lo studio TC deve essere eseguito con un’apparecchiatura adeguate
( preferibilmente una multislice con minimo16 canali).
L’obbiettivo primario della colonscopia virtuale è lo
screening per la prevenzione del cancro del colon
attraverso la individuazione dei polipi.
Premesse :
• La maggior parte degli adenocarcinomi del colon originano da polipi
adenomatosi preesistenti da 10-20 anni.
• La probabilità di sviluppo di una adenpCa da un polipo dipende dalla
grandezza del polipo, ed il rischio di una trasformazione maligna di un polipo di
10-20 mm è approssimativamente del 10-20%.
• L’obbiettivo dello screening è quello di interrompere questo processo mediante
l’identificazione e la rimozione prima che avvenga la trasformazione maligna.
• Lo screening viene attuato mediante vari tests, quali la ricerca del sangue
occulto, la colonscopia fibroscopica, l’esame radiologico a doppio contrasto e la
Colongrafia TC (CTC).
Le indicazioni della colonscopia virtuale possono così riassumersi :
•A scopo preventivo: per tutti i soggetti di età superiore a 50 anni (ovvero
40 anni se parenti di primo grado di pazienti con Carcinoma colo-rettale,
o con adenoma colo-rettale insorto prima dei 60 anni), per la ricerca dei
polipi del colon
•In alternativa alla colonscopia convenzionale nei pazienti nei quali la
colonscopia convenzionale è risultata incompleta (per stenosi o anomalie
anatomiche che non consentono la progressione dell’endoscopio); nei
pazienti anziani e/o in condizioni precarie di salute e nei pazienti con
controindicazione alla colonscopia convenzionale (es. cardiopatici,
•bronchitici cronici), nei pazienti che rifiutano l’esame tradizionale.
Classificazione delle lesioni polipoidi alla colongrafia CT
• Lesioni neoplastiche della mucosa :
- Adenoma : Tubulare
Tubulovilloso
Villoso
Adenocarcinoma (polipo maligno)
• Lesioni non neoplastiche della mucosa
Polipo iperplastico
Polipo mucosale ( epitelio normale)
Polipo infiammatorio
Polipo giovanile
• Lesioni submucose :
Polipo linfoide
Lipoma
Carcinoide
Tumore stromale gastrointestinale
Metastasi ematogene
Penumatosi cistoide
Classificazione delle lesioni polipoidi alla colongrafia CT
• Lesioni estrinseche :
- masse esxtracoliche
- invaginazioneileo ciecale
- lesioni appeneicolari
• Lesioni anorettali :
- emorroidi interne
- ipertrofia della papilla anale
- condiloma anale
- ulcera solitaria
• False immagini ed artefatti
- residui fecali adesi
- diverticolo pieno
- pliche ispessite
- valvola ileociecale
- corpi estranei ( ad es. compresse
Frequenza
Dimensioni
ADENOMA TUBULARE
80%
<10 mm
ADERNOMA
TUBULOVILLOSO
15%
10mm
ADENOMA VILLOSO
5%
>20 mm
Significatività
non significatività
alto grado displasia
alto rischio malignità
Non differenziabilità alla Colonscopia TC ed alla Fibroscopia tra i polipi adenomatosi
e quelli iperplastici
necessaria l’istologia
Rispetto alla Colonscopia TC la Fibroscopia presenta il vantaggio di osservare
l’aspetto della superficie delle formazioni polipoidi, in modo da poter rilevare se la
formazione presenta fibrina alla sommità (nel caso di polipi iperplastici), oppure de
ricoperta da mucosa normale ( nel caso di pseudopolipi da lesione sottomucosa,
come in caso di linfoma, lipoma, etc.)
TECNICA A BASSO DOSAGGIO
10 mA / 140 Kv
Viene garantita una sensibilità del 100% per i tumori
maligni e per i polipi =/> 6 mm, e del 66% per i polipi di
dimensioni < 6 mm
La dose è di circa 2 mSv, con riduzione del 404070 % rispetto alla metodica ad elevato maS
Vengono effettuate 2 acquisizioni, una prona e l’altra
supina per consentire lo spostamento gravitario dei liquidi
residui o di eventuali residui fecali.
La navigazione deve avvenire nei due sensi (dal retto fino
al cieco e ritorno alla ricerca di lesioni posti sui 2 versanti
delle pliche, ed integrarsi con le immagini bidimensionali.
La linea indea il
percorso compiuto
dall’endoscopio dal
retto al ceco (
direzione da F) e
dal ceco al retto
(direzione da H).
A = visione
anteriore
F= dai piedi
(caudocraniale
caudocraniale))
H= dalla testa
(craniocaudale
craniocaudale))
L’endoscopio
(freccia) è
posizionato nel
ceco ed orientato
frontalmente
OAS
Ampolla rettale
perisfinterica
Visione di ritorno :
liquido sedimentato
Visione di ritorno :
liquido sedimentato
Visione di ritorno :
liquido sedimentato
Nella 3D la visione è da destra
verso sinistra (R), ed infatti
sull’assiale la lesione è sulla
parete sn.
Visione dall’alto (H) e dal
davanti (A)
Visione da H
Visione da F
posizione
ed orientamento
dell’endoscopio
Visione dal basso (F) e
da dietro (P)
Diverticolo
In 3D la visione è da dx. verso sn. , dai
piedi (F) e da dietro (P), sicchè il
diverticolo è sulla parete anteroanterolaterale sn., come dimostrato
dall’ologramma (leggermente ruotato
verso dx.) e dalla immagine assiale.
La F della 3D è capovoltà :
ciò significa che lesioni
sono sulla parete anteriore
del colon discendente.
L’ologramma è in OAS
quasi laterale (L)
Stessa lesione
precedente in una
visione craniocraniocaudale (H).
Notare la densità
della lesione, simile a
quella della plica.
Notare la densità della
lesione, simile a quella di
una plica.
Percorso da F (caudocraniale
(caudocraniale))
Percorso da H ( craniocaudale
craniocaudale))
Stesso caso del precedente
Stesso caso del precedente
Appendice
PRONO 100 maS
SUPINO 10 maS
Poliposi multipla
POLIPO
POLIPI
Confronto con
la fibroscopia
POLIPO +
DIVERTICOLO
Il polipo è un adenoma
tubulare di 16 mm.
La differenza tra polipo
e diverticolo si basa
sul differente aspetto
dei margini della
lesione a livello delle
frecce
DIVERTICOLI
Notare l’orletto scuro
del colletto
POLIPO PEDUNCOLATO DEL SIGMA 12 mm
Residuo fecale
Tumore colon sn + 2 polipi ( 6 e 3 mm)
ADENOMA TUBULARE
Colonscopia TC e Fibroscopia
Colonscopia TC : ADENOMA PEDUNCOLATO TUBULOVILLOSO
( 10 mm), e relativo aspetto 2D.
Notare il punto d’impianto su una plica.
ADENOMA TUBULOVILLOSO (20 mm
Colonscopia TC e Fibroscopia
ADENOMA VILLOSO (Colongrafia
TC 2D e 3D e Fibroscopia.
Massa cecale irregolare di 5 cm.
S
ADENOMA PIATTO (frecce) nel retto . Sonda rettale (S)
POLIPO MALIGNO : massa sessile del diametro
di 4 cm nel ceco
ADENOCARCINOMA OCCLUDENTE
(CE 2D CT) che impedisce il passaggio
del fibroscopio.
POLIPO SINCRONO del diametro di
15 mm alla Coloscopia CT
POLIPO IPERPLASTICO 7 mm , non distinguibile da un
polipo adenomatoso sia alla colonscopia TC che alla fibroscopia
POLIPO IPERPLASTICO 11 mm , non distinguibile da
un polipo adenomatoso sia alla colonscopia TC che alla fibroscopia.
E’ RARO che un polipo iperplastico raggiunga queste dimensioni.
S
POLIPO MUCOSALE (epitelio normale) del diametro di 3 mm nell’ampolla rettale
POLIPO GIOVANILE,
peduncolato di 15 mm nella
regione rettosigmoidea
Si tratta di un polipo amartomatoso ,
che ricorre in pazienti di 1-7 anni,
tipicamente allocato nella regione
sigmoidea, che tende alla
regressione.
POLIPO INFIAMMATORIO : piccola massa sessile adiacente ad una plica,
Alla Fibroscopia la natura infiammatoria viene evocata è evocata dalla presenza di
fibrina alla sommità del polipo.
Peutz-Jeghers
Cowden disease
Cronkhite-Canada polyp
POLIPO LINFOIDE : piccola lesione polipopide
LIPOMA : nè la Colonscopia TC né
la fibroscopia chiariscono la natura
della formazione.
La CT 2D mostra la densità grassosa
della lesione
S
TUMORA STROMALE
GASTROINTESTINALE :
Alla CT 2D massa a larga base d’impianto
nella parete posteriore del retto.
Alla CT 3D la massa è localizzata vicino alla
sonda rettale ed alla plica anale.
Alla Fibroscopia la rilevatezza è delimitata
da mucosa normale
S
CARCINOIDE RETTALE : la formazione determina
sollevamento della mucosa a larga base d’impianto.
PNEUMATOSI CISTOIDE . Né la colonscopia TC né la Fibroscopia chiariscono la
natura delle multiple formazioni poipoidi.
Alla TC 2D è affidato il compito (come nel caso dei lipomi) di evidenziare le
raccolte di aria nella parete del colon.
CAPSULE . Lo stool tagging in questo caso non sarebbe utile. Invece è utile il
confronto tra posizione prona e supina ( le capsule dovrebbero spostarsi) e la
valutazione in 2D ( le capsule dovrebbero avere una densità eterogenea9.
Alla ColonTC pseudomassa da
compressione della parete ad opera di
angioma epatico (visibile alla 2D CT)
MUCOCELE
APPENDICE
INVAGINAZIONE
ILEOCIECALE
Emorroidi
interne
Ipertrofia della
papilla anale
S
S
POLIPO ADENOMATOSO PIATTO
(12 mm) vicino al bordo anale, ma
non sul bordo tanto da poter essere
interpretato come ipetrofia della
papilla anale.
MATERIALE FECALE RITENUTO. Lo stool tagging con
baria dimostra che la lesione polipoide in 2D ha la densità
del bario.
PSEDUDOPOLIPO DA DIVERTICOLO
PIENO alla CT 3D.
In 2D si dimostra il diverticolo pieno
parzialmente opacizzato dal liquido di
contrasto orale.
La Fibroscopia conferma la presenza di
diverticoli pieni.
La formazione polipoide indicata con la freccia in 2D al 3D si rivela
determinata da una convergenza di pliche. Da notare i diverticoli sia in 2D
sia in 3D.
A
B
VALVOLA ILEOCECALE , d’aspetto papillare in A e d’aspetto labiale in B
MASSA POLIPOIDE SEMICIRCOLARE DA F (A) e da H (B)
Nodulo emorroidario
Tumore della
flessura destra
Tumore
semicirconferenziale
del sigma