Modulo del Consenso Informato

CONSENSO ALL’ESECUZIONE DELLA COLONSCOPIA
Gentile Signora/e,
vogliamo fornirLe alcune informazioni riguardanti l’esame medico di colonscopia al fine di
permetterLe di decidere in modo consapevole relativamente all’esecuzione dell’accertamento.
La preghiamo di leggere con attenzione e se ha qualche dubbio potrà chiedere chiarimenti al
Suo medico curante o al medico del Servizio Endoscopia.
La colonscopia è un esame che permette di guardare l’interno dell’ultima parte dell’intestino,
viene eseguita con un tubo flessibile a fibre ottiche (colonscopio) che, inserito attraverso
l’ano, viene fatto risalire fino all’intestino cieco.
E’ un esame sicuro eseguito da medici qualificati ed esperti, capace di individuare e, in
alcuni casi, di curare i problemi del colon.
Dura circa 20-30 minuti e può causare modesti e tollerabili dolori all’introduzione e alla
progressione dello strumento. L’introduzione di aria, necessaria per la corretta visione delle
pareti intestinali, può causare sensazioni di gonfiore o di dolore, la cui intensità è sentita in
modo molto variabile da persona a persona.
E’ indispensabile seguire le istruzioni allegate per la pulizia accurata dell’intestino.
Per una migliore riuscita dell’esame saranno somministrati farmaci antidolorifici e sedativi
(meperidina e midazolam): si raccomanda pertanto di farsi accompagnare perché dopo la
sedazione non potrà guidare.
Potrà inoltre avere difficoltà nella concentrazione e nell’attenzione per le successive 24 ore.
La colonscopia permette di diagnosticare molte malattie del colon, permette il prelievo di
frammenti di tessuto della parete intestinale a scopo diagnostico (biopsia) e, quando il medico
ne ravvisa la necessità, permette alcune procedure chirurgiche, che in passato necessitavano
di un vero e proprio intervento chirurgico. Molti polipi, infatti, possono essere asportati
completamente con questa tecnica.
Nella quasi totalità dei casi, l’indagine viene completata senza che si verifichino
complicazioni. In una piccolissima percentuale si possono però verificare delle complicanze,
quali una perforazione intestinale e, dopo l’asportazione di un polipo, un’emorragia.
Sono complicanze che risultano pericolose per la vita solo in situazioni eccezionali e per le
quali saranno prestate rapidamente tutte le cure adeguate con la necessaria competenza.
E’ possibile che, per qualche motivo, ad esempio preparazione intestinale inadeguata, o
motivi anatomici o tecnici, l’esame non possa essere completato: in tal caso sarà il medico a
darLe le necessarie indicazioni.
Io sottoscritto ________________________________nato il ___________ a _____________
residente a ________________________via ______________________ dopo aver letto
quanto sopra relativamente alla tipologia di esame diagnostico, alla finalità, ai vantaggi, alle
complicanze, alla possibilità di utilizzo di farmaci antidolorifici/sedativi e di prelievo bioptico
e/o di asportazione di eventuali polipi o di altre procedure inerenti, certo che in qualsiasi
momento potrò ottenere ulteriori informazioni, acconsento a sottopormi all’esame
di
colonscopia, all’eventuale sedazione, al prelievo bioptico e all’asportazione di eventuali polipi
o ad altre procedure inerenti. Nell’ipotesi si realizzino situazioni particolari, acconsento che il
medico decida in merito all’intervento da eseguire.
data_____________________
firma del paziente o del tutore
Non acconsento alla sedazione____________________