Vedi - Pasquale CLARIZIO

P.A.L.S.
Supporto avanzato alle funzioni vitali
in età pediatrica
Trattamento dell’arresto cardiaco
Obiettivi della lezione
Saper riconoscere il
all’assenza del polso
ritmo
Conoscere gli algoritmi da
diverse situazioni elettriche
che
si
associa
applicare
nelle
Considerazioni generali
• Nei bambini le aritmie sono piu’ spesso
conseguenza di ipossia, acidosi, ipotensione
• Malattie primitive cardiache sono rare
• Il monitoraggio cardiaco del ritmo e’ mandatorio
nel supporto avanzato delle funzioni vitali per
valutare la funzione cardiaca e la risposta alla
terapia
Tre classi di disturbi del ritmo
Polso assente – ritmi di arresto cardiaco
Polso lento – bradiaritmie
Polso rapido - tachiaritmie
Valutazione del paziente
• Valutazione attenta delle condizioni cliniche del
paziente
ABC !!!
• Valutazione rapida del ritmo sul monitor
Prima regola:
“Trattare il paziente non il monitor”
Domande ?
•
•
•
•
•
Il polso e’ presente ?
Il bambino e’ in shock ?
La frequenza cardiaca e’ rapida o lenta ?
Il ritmo e’ regolare o irregolare ?
I complessi QRS sono larghi o stretti ?
Frequenza cardiaca
Eta’
Tachicardia
Bradicardia
<1y
>1y
> 180 bpm
>160 bpm
< 80 bpm
< 60 bpm
QRS (0.08 sec)
0,20 sec
0,04 sec
ECG
QRS stretto
QRS largo
Arresto Cardiorespiratorio
ABC
VALUTARE il circolo:
polso ASSENTE in ASSENZA di segni di vita
RCP
+ MONITOR o DEFIBRILLATORE
Ritmo non defibrillabile
Asistolia
Ritmo defibrillabile
Fibrillazione Ventricolare(FV)
Attività Elettrica senza Polso Tachicardia Ventricolare(TV)
(PEA)
Valutazione rischio ambientale
A (vie aeree)
Valutazione stato di coscienza
“Call fast, call first”
Posiziona il bambino
Instaura la pervietà delle vie aeree
Guardo
Ascolto
Sento
10 sec
Stimolo verbale e doloroso
Chiama aiuto senza abbandonare
la vittima
Lattante: capo in posizione neutra
Bambino: iperestensione
Sublussazione della mandibola
Cannula di Guedel
B (respiro)
Se attività respiratoria assente:
5 ventilazioni di soccorso
Lattante: polso brachiale
10 sec
Bambino: polso carotideo
Monitor
Defibrillatore
Se pericolo sposta la vittima
C (circolo)
Se polso assente o FC<60 min:
Inizia RCP per un minuto (5 cicli)
Maschera e pallone con reservoir
RCP
• Iniziare sempre con 5 ventilazioni
• Rapporto compressioni ventilazioni 15:2
• Nel pz. intubato ventilazione a 12/20 atti/min SENZA
sospendere le compressioni
• MCE: 1 dito sopra il processo xifoideo, frequenza 100/min,
depressione di 1/3 del diametro AP del torace
• “Push hard, push fast, minimize interruption”
<1y
>1y
ECG ritmi non defibrillabili
Asistolia
Frequenza: non presente attività ventricolare, a volte si può
vedere qualche attività atriale
Significato: assenza di attività cardiaca.
Necessità : verifica apparecchiatura,
verifica voltaggio,
verifica su derivazione ortogonale
ECG ritmi non defibrillabili
Dissociazione elettromeccanica
(PEA)
Definizione: attività elettrica organizzata senza polso palpabile
Cause: pnx, tamponamento cardiaco, tromboembolia,intossicazioni
ipossia, ipovolemia, ipotermia,ipo/iper-kaliemia,acidosi
Prognosi: se non vengono corrette le cause,sopravvivenza < 1%
VALUTAZIONE RITMO
Non VF/VT
ADRENALINA
2 minuti di RCP
RIVALUTAZIONE
2 minuti di RCP
Considera:
•Rivaluta ritmo + polso se cambia il ritmo al monitor defibrillatore
•Considera intubazione tracheale
•Posiziona accesso venoso – intraosseo
•Controlla elettrodi – piastre
•Considera altri farmaci (amiodarone, altre terapie specifiche)
Correggi cause reversibili
(4 I e 4 T):
•Ipossia / acidosi
. Tossici
•Ipovolemia
. Tamponamento cardiaco
•Ipotermia
. Tension pneumothorax
•Iper – Ipopotassiemia
. Tromboembolia
1:1000
Adrenalina
Via venosa o intraossea:
Fiala da 1ml
(1mg/ml)
0,1 ml/Kg di una soluzione diluita 1:10000
Via endotracheale:
0,1 ml/kg di una fiala non diluita (1:1000)
Dose massima: 1 mg
Somministrare preferibilmente Ev o IO
Somministrazioni successive alla prima ogni 4 minuti (ogni 2 cicli di
RCP nell’asistolia/PEA e ogni 2 cicli composti da una
defibrillazione + RCP nella FV/TV), allo stesso dosaggio.
ECG ritmi defibrillabili
Tachicardia ventricolare
Ritmo: essenzialmente regolare
Cause: cardiopatie,severa ipossia, acidosi,squilibri elettrolitici,
tossicità da farmaci (antidepressivi triciclici)
Significato: raro nel bambino. Possibile degenerazione in FV
ECG ritmi defibrillabili
Fibrillazione ventricolare
Frequenza: non determinabile (assenza di onde o
complessi misurabili)
Ritmo:
rapido e caotico
Cause: severa ipossia e/o scarsa perfusione,squilibrio
elettrolitico, ipotermia, tossicità da farmaci
(digitale, antidepressivi triciclici),folgorazione
Significato: ritmo terminale. Raro nel bambino
VALUTAZIONE RITMO
VF/VT
Azione
1 defibrillazione
4 J/Kg
Riprendi immediatamente
RCP 15:2 per 2 min
Cause reversibili:
Ipossia
Ipovolemia Ipo/
iperpotassiemia
Ipotermia
PneumoTorace
Tamponamento
cardiaco
Tossici
Tromboembolia
Durante CPR: correggi le cause reversibili*; verifica gli elettrodi; posiziona
accesso venoso e controllo vie aeree e O2; dopo intubazione non
interrompere le compressioni; Adrenalina ogni 3-5 minuti; considera
amiodarone, atropina, magnesio.
Defibrillazione
Defibrillazione
• Piastre per adulto in
bambini > 1 a e > 10 Kg
• Gel conduttore sul torace
• Una piastra sottoclaveare dx, l’altra sotto il
capezzolo sull’ascellare media (oppure AP)
• Chi defibrilla è responsabile della sicurezza
• Scaricare tenendo le piastre premute sul
torace
• Se ipotermia, 1 solo shock fino a T > 32°
Heartstart® FR2 Automated External Defibrillator
(50J attenuator)
Defibrillatore Semiautomatico
Esterno (DAE)
•
•
•
•
•
Applicazione delle piastre
Analisi del ritmo (non toccare il paziente)
Se ritmo defibrillabile, scarica
Utilizzabile nel bambino sopra l’anno di vita
Nel bambino tra 1 e 8 anni: piastre
pediatriche (riducono l’energia rilasciata da
150 a 50J)
• Nel bambino sopra gli 8 anni; piastre adulto
Polso assente
RCP
VF/VT
1 scarica 4 J/Kg
2 minuti di RCP
Si VF/VT
RITMO ?
Non VF/VT
Adrenalina
Rivalutazione
1 scarica 4 J/Kg
RCP
2 minuti
2 minuti di RCP
Rivalutazione
Adrenalina
Rivalutazione
RCP
2 minuti
1 scarica 4 J/Kg
2 minuti di RCP
Rivalutazione
Rivalutazione
Durante RCP
Ventilare con O2 100%
Considerare intubazione (seguita da verifica di posizione)
Accesso vascolare / Fluidi
Monitoraggio del ritmo cardiaco (controllare elettrodi/placche)
Farmaci (Adrenalina, Amiodarone, Lidocaina)
Trattare acidosi (considerare Bicarbonati)
Correggere le cause reversibili
Ipossia Tension Pneumothorax
Iper/ipokaliemia
Ipotermia
Ipovolemia Tamponamento
Tossici
Tromboembolia
Altri Farmaci dell’ Arresto Cardiaco
Amiodarone
defibrillazione/adrenalina
Lidocaina
5 mg/Kg EV/IO in bolo rapido
Indicazioni: VT/VF refrattarie a
1 mg/Kg EV/IO in bolo rapido
defibrillazione/adrenalina
Magnesio solfato
Indicazioni: VT/VF refrattarie a
(2° scelta), previene ricorrenza di FV
25-50 mg/Kg EV/IO (max 2gr)
Indicazioni: TV con torsione di punta (QT
ipomagnesiemia
lungo),
Calcio cloruro 10%
20 mg/Kg EV/IO) (O,2 ml/Kg)
ipocalcemia, iperkaliemia,
ipermagnesiemia, tossicità da calcio antagonisti
Bicarbonato di Na
acidosi
catecolamine!
Indicazioni:
1mEq/Kg-1ml/Kg EV/IO
Indicazioni: arresto cardiaco prolungato,
metabolica grave documentata
Iperkalemia, ipermagnesiemia, intossicazione da
antidepressivi triciclici
Attenzione! Il NaHcO3 inattiva le
Farmaci che possono essere
somministrati per via endotracheale
•Lidocaina
•Adrenalina
•Naloxone
•Atropina
?
Conclusioni
I ritmi che si associano all’assenza del
polso possono essere di tipo non
defibrillabile e defibrillabile
Esistono algoritmi specifici da applicare
in caso di ritmo defibrillabile e in caso di
ritmo non defibrillabile
Esistono cause reversibili di arresto
cardiorespiratorio (4I e 4T) che devono
essere corrette durante la RCP per una
maggiore efficacia della stessa
P.A.L.S.
Supporto avanzato alle funzioni vitali
in età pediatrica
Trattamento delle principali
aritmie in età pediatrica
Polso lento
Bradicardia
FC < 80 nel bambino < 1 anno
FC < 60 nel bambino > 1 anno
Polso lento - Bradiaritmie
• E’ il ritmo pre-terminale piu’ frequente nel
bambino critico
• In eta’ pediatrica, piu’ frequentemente
causata da ipossia, acidosi, ipotensione,
ipotermia e ipoglicemia, piuttosto che di
origine primitiva cardiaca
• Aumento del tono vagale e danni al SNC
possono pure causare bradicardia
ATTENZIONE !
Tutti i ritmi lenti con FC < 60 bpm
o frequenza cardiaca in rapida diminuzione
che causano instabilità emodinamica
(ipotensione, refill capillare rallentato,
acidosi, cianosi,
obnubilamento del sensorio, agitazione)
devono essere trattati immediatamente in
tutte le fasce di età
Ossigenare/ventilare
Bradicardia <60 bpm
Durante la RCP
Scarsa perfusione?
MCE
•Intubazione
•Accesso vascolare /IO
•Trattare le possibili cause
•Considerare infusione
continua di adrenalina o
dopamina
•Considerare pacing
cardiaco
Adrenalina
Atropina*
*prima scelta in caso di ipertono
vagale o blocco AV
rivalutare
Farmaci per la Bradicardia
• Ossigeno !!!!!!
• Adrenalina
• I.V/ I.O
ml/kg)
• E.T
10 mcg/kg (1:10000 , 0.1
100 mcg/kg (1:1000, 0.1ml/kg)
• Atropina
• I. V
0.02 mg/kg
• Dose minima :
0.1 mg
• Dose max singola:
0.5 mg bambino
1 mg adolescente
• Puo’ essere ripetuta 1 volta dopo 5 min.
• Dose max
1 - 2 mg b / a
Polso rapido - Tachiaritmie
Valutare ABC
Shock ?
Durata QRS
QRS stretto
Tachicardia sinusale
Tachicardia
sopraventricolare
QRS largo
Tachicardia ventricolare
Polso rapido - QRS stretto
Tachicardia sinusale
Polso rapido - QRS stretto
Tachicardia sopraventricolare
Polso rapido - QRS stretto
Probabile TS
•
•
•
•
P presenti e normali
RR variabile
< 1 a FC < 220 bpm
> 1 a FC < 180 bpm
Probabile TSV
•
•
•
•
P assente o anormale
RR fisso
< 1 a FC > 220 bpm
> 1 a FC > 180 bpm
Tachicardia sinusale
• E’ sempre riconoscibile una causa
Pianto
Esercizio fisico
Febbre
Ansia
Dolore
Distress respiratorio
Ipovolemia
Anemia
Sepsi
TRATTARE LA CAUSA, NON L’ARITMIA !
TACHIARITMIA
ABC
Vedi algoritmo
arresto
NO
QRS < 0.08 sec
Polso palpabile?
SI
QRS > 0.08 sec
Durata QRS?
Valutare il ritmo
Probabile tachicardia
sinusale*
Probabile tachicardia
sopraventricolare *
Probabile tachicardia
ventricolare *
Manovre vagali urgenti,
procedere rapidamente
*Considerare le cause reversibili
Ipossia
Ipotermia
Ipovolemia
Iper/ipokaliemia
Tamponamento cardiaco
pneumotorace iperTeso
ingestione di Tossici/farmaci
Tromboemboli
Dolore
Se scarsa perfusione:
cardioversione immediata
o
Adenosina immediata *
*se accesso vascolare
immediatamente disponibile
Considerare altri farmaci
Consultare un cardiologo
pediatra
Manovre vagali
• Diving reflex
• Manovra di Valsalva
• Massaggio del seno
carotideo
Adenosina
•
•
•
•
Azione blocco nodo AV
Emivita 10 sec
Tempo d’azione < 2 min
Dose 0.1 mg/Kg (max prima dose 6 mg)
poi 0.2 mg/Kg (max seconda dose 12 mg)
Bolo rapido I.V/I.O
Adenosine
+ flush 3-5 ml SF
Cardioversione sincronizzata
prima dose 1 J/Kg
se necessario fino a 2 J/Kg
Se paziente stabile:
sedazione, analgesia
Polso rapido - QRS largo
Tachicardia ventricolare
PROBABILE TACHICARDIA VENTRICOLARE
NO
Vedi algoritmo
arresto cardiaco
Polso palpabile?
SI
NO
SI
Scarsa perfusione
Consultare il cardiologo
pediatra
Cardioversione con sedazione
0.5 to 1 J/kg
*Considerare le cause reversibili
Ipossia
Ipotermia
Ipovolemia
Iper/ipokaliemia
Tamponamento cardiaco
pneumotorace iperTeso
ingestione di Tossici/farmaci
Tromboembolia
Dolore
Cardioversione immediata
0.5 – 1 J/kg
Sedazione se possibile
Considerare altri farmaci
•Amiodarone 5 mg/kg IV in
20-60 min
•Lidocaina 1 mg/kg IV bolo
?
Conclusioni
•La bradicardia con FC < 60 bpm puo`
richiedere MCE e farmaci
•Quattro ritmi si associano all`assenza
del polso in eta` pediatrica.
•Solo la FV e TV senza polso richiedono
defibrillazione con RCP.