l*arresto cardiaco

Maurizio Cecchini
Capire:
Le cause dell’arresto cardiorespiratorio
nell’adulto
Come identificare i pazienti a rischio
Il ruolo del Team di Emergenza Medica
L’iniziale trattamento di un paziente a rischio
di arresto cardiorespiratorio
 L’arresto cardiorespiratorio può verificarsi per
problemi primari a carico delle vie aeree,
respiratori o cardiovascolari.
 Molte patologie pericolose per la vita possono
provocare una compromissione secondaria
del sistema respiratorio e cardiaco con
possibile arresto cardiorespiratorio.
I
sistemi
respiratorio
interagiscono tra loro
e
cardiaco
spesso
 ad esempio, l ’ ipossiemia può compromettere la
funzionalità miocardica, patologie gravi possono
incrementare il consumo di ossigeno ed il lavoro
respiratorio, l ’ insufficienza cardiaca può essere
secondaria a quella respiratoria, e l ’ insufficienza
respiratoria può seguire quella cardiaca.
Ostruzione
delle vie aeree
Depressione del SNC
Sangue, vomito, corpi
estranei
Trauma
Infezioni, infiammazioni
Laringospasmo
Broncospasmo
Insufficienza
respiratoria
 Diminuzione dell’attività
respiratoria
 depressione del SNC
 Diminuzione
dell’efficienza respiratoria
 lesioni neurologiche
 debolezza muscolare
 anomalie strutturali della
gabbia toracica
 Malattie polmonari
 pneumotorace, patologie
polmonari
Anomalie cardiache
Primarie
Secondarie
 Ischemia
 Infarto
miocardico
 Cardiomiopati
a ipertensiva
 Malattie
valvolari
 Farmaci
 Squilibrio
elettrolitico
Asfissia
Ipossiemia
Emorragia
Shock settico
Anamnesi, esame obiettivo, indagini
diagnostiche
Indicatori clinici del progressivo
deterioramento prima dell’arresto
cardiaco intraospedaliero nell’80% dei
casi




tachipnea
tachicardia
ipotensione
riduzione del livello di coscienza
Segni e sintomi
Intervento
 Difficoltà respiratoria,
agitazione, senso di
soffocamento
 Aspirazione, posizione
di sicurezza
 Respiro superficiale
 Stridori, fischi, gorgoglii
 Segni di impegno
respiratorio
 Manovre BLS
 Manovre avanzate per
il trattamento delle vie
aeree
Segni e sintomi
Interventi
 Respiro superficiale,
ansia, agitazione
 Ossigeno
 Diminuzione del livello
di coscienza
 Tachipnea
 Cianosi
 Supporto della
ventilazione
 Trattare, se possibile,
la causa eziologica
Dolore da ischemia cardiaca




oppressivo/persistente in sede retrosternale
irradiato a gola/braccia/schiena/epigastrio
correlato con sforzo fisico
regredisce alla sospensione dell’attività fisica
NON sindrome coronarica acuta
 Angina da sforzo sempre più frequente e/o con
sforzi meno intensi
 Il dolore si manifesta frequentemente ed
inaspettatamente - anche in assenza di sforzo
fisico
 Prolungati episodi di dolore retrosternale,
indicativi per IM senza conferma diagnostica di IM
all’ECG o agli esami di laboratorio
Sintomi suggestivi di IM
Anormalità aspecifiche all’ECG
 ST sottoslivellato
 inversione dell’onda T
Aumento degli enzimi cardiaci
Patologia instabile coronarica
 angina instabile
 IM non-Q
Dolore restrosternale prolungato
Evidente sovraslivellamento del tratto
ST
Presenza di onda Q
Innalzamento degli enzimi cardiaci
 creatinchinasi
 troponina
“MONA”




Morfina (o diacetilmorfina )
Ossigeno
Nitroderivati (TNT spray o sublinguale)
Aspirina 300 mg per os (tritata/masticata)
In arrresto cardiaco o con
aritmie severe
Con dolore toracico
Problemi cardiaci
Collasso/sincope
Shock / ipotensione
Palpitazioni
1. ELETTRODI
 Metodo a 3
derivazioni molto
simili a D I, II, III
 Codice colore
 Tricotomia locale
 Applicare sopra
l’osso
 Settare
derivazione (II)
 Ampiezza
2. PIASTRE
DEFIBRILLATORE
 Indicate solo per
“rapida occhiata”
 Artefatti da
movimento
 Rischio di falsa
asistolia
3. PIASTRE
AUTOADESIVE
 Liberano le mani,
permettono la
monitorizzazione e la
defibrillazione
Fibrillazione ventricolare
Tachicardia ventricolare senza polso
Attività elettrica senza polso (PEA)
Onde irregolari
Non sono riconoscibili complessi QRS
Frequenza ed ampiezza variabile
Attività elettrica scoordinata
Ampia / fine
Escludere artefatti da
 movimento
 interferenza elettrica
TV monomorfa
 Ritmo a complessi larghi
 Frequenza elevata
 Morfologia del QRS costante
TV polimorfa
 Torsione delle punte
Torsade de pointe
Assenza di attività ventricolare (QRS)
Può presentare attività atriale (onde P)
Raramente rappresentata da una linea
retta
Considerare una FV fine
Caratteristiche cliniche dell’arresto cardiaco
ECG normale associato ad assenza di polso
Arresto cardiaco
Pugno precordiale, se indicato
Algoritmo BLS, se indicato
Posiziona monitor defibrillatore
Valuta il
ritmo
FV/TV
+/- Valuta il polso
Non-FV/TV
Durante CPR
Defibrillare X 3
se necessario
CPR 1 min
Correggere le cause reversibili
Se non già eseguito:
•controllare gli elettrodi, la posizione delle
piastre e i contatti
•intubare/verificare le vie aeree, O2, ,
accesso venoso
•somministrare adrenalina ogni 3 min
Considerare:
amiodarone, atropina / pacing
Cause reversibili:
•Ipossia
•Ipovolemia
•Ipo/iperkaliemia e disturbi metabolici
•Ipotermia
•Pneumotorace iperteso
•Tamponamento cardiaco
•Intossicazioni o abusi farmacologici
•Trombo-embolia o ostruzioni meccaniche
CPR 3 min*
* 1 min se
dopo defibrillazione
Indicazioni:
arresto cardiaco
testimoniato o
in paziente
monitorizzato
Arresto cardiaco
Pugno precordiale se indicato
Algoritmo BLS se indicato
Posizionare monitor defibrillatore
Valutare il
ritmo
+/- Valutare il polso
FV/TV
Non-FV/TV
Valuta il
ritmo
+/- Valuta il polso
FV/TV
Defibrillare X 3
se necessario
CPR 1 min
FV/TV
Shock 200 J*
Shock 200 J*
Shock 360 J*
*o equivalente bifasico
 Somministrare 3
shocks, se indicato,
in < 1 min
 Non interrompere la
sequenza di shocks
per RCP
 Dopo shock/s,
palpare il polso
carotideo solo se la
conformazione
dell’onda è
compatibile con una
gittata cardiaca
efficace
Correggere le cause reversibili
Se non già fatto:
controllare elettrodi, posizione delle piastre e
contatti
 intubare / verificare le vie aeree, O2, accesso
venoso
 somministrare adrenalina ogni 3 min

Considerare:
 amiodarone, atropina / pacing, aspirina
Assicurare le vie aeree:
 tubo endotracheale
 Maschera Laringea
 Combitube
Una volta assicurate le vie aeree, non
interrompere le compressioni per
effettuare la ventilazione
Vena centrale versus vena periferica
Adreanlina 1 mg e.v. o 2-3 mg
endotracheale
Considerare amiodarone 300 mg se persiste
VF/VT dopo il 3° shock
In alternativa - lidocaina 100 mg e.v.
Considerare magnesio 8 mmol
Shock 360 J*
Adreanalina ogni 3
min
Shock 360 J*
Considerare
bicarbonato 50
mmol se pH < 7.1
Shock 360 J*
Verificare la posizione
delle piastre
*o equivalente bifasico
Valuta
il ritmo
+/- Valuta il polso
Non-FV/T
CPR 3 min*
* 1 min se dopo
defibrillazione
Non somministrare adrenalina/atropina valutare il ritmo ed il polso dopo 1 min di
CPR
 Attendere prima di osservare il ritmo al monitor
 Stunning elettrico - dopo defibrillazione pochi secondi di
vera asistolia
 Stunning cardiaco - temporaneamente incapace di
contrarsi
Ipossia
Ipovolemia
Ipo/iperkaliemia e disturbi metabolici
Ipotermia
Pneumotorace iperteso
Tamponamento cardiaco
Intossicazioni o abusi farmacologici
Trombo embolia ed ostruzioni meccaniche
Confermare:
 controllare le derivazioni - osservare in I e II
derivazione
 controllare ancora
Adrenalina 1 mg ogni 3 minuti
Atropina 3 mg e.v. o 6 mg per via
endotracheale
Individuare prontamente e trattare le
cause reversibili
Adrenalina 1 mg ogni 3 minuti
Atropina 3 mg se PEA con frequenza <
60 min
L’obiettivo:
 Ottenere una normale funzione
cerebrale
 Ottenere una stabilità
cardiocircolatoria
 Mantenere un’adeguata perfusione
d’organo
Obiettivo: assicurare la pervietà delle
vie aeree, la ventilazione e
l’ossigenazione adeguata
Mantenere l’intubazione, sedazione e
ventilazione controllata nel paziente con
compromissione della funzionalità cerebrale
Evitare iperventilazione eccessiva
Osservare seollevamento del torace
Ascoltare rumori respiratori
Intubazione endotracheale
Pneumotorace semplice o iperteso
Collasso/ristabilizzazione
Edema polmonare
Obiettivo: mantenere il ritmo sinusale ed una
portata cardiaca adeguata a perfondere gli
organi vitali
 Polso e pressione
 Perfusione periferica
 Insufficienza ventricolare destra
 vene del collo distese
 Insufficienza ventricolare sinistra
 edema polmonare
 Misurazione PVC +/- PAP
Glasgow Coma Scale
Pupille
Movimenti degli arti e tono muscolare
Postura
Condizioni cliniche prima dell’arresto
Tempo trascorso prima della
rianimazione
Durata della rianimazione
Cause dell’arresto cardiaco
Depressione della funzionalità miocardica,
nonostante un riempimento ottimale:
 chiama l’esperto
 inotropi o supporto meccanico
Danno da riperfusione:
 Aritmie
 stunning miocardico
Iperemia conseguente ad ipoperfusione
Perdita dei meccanismi di autoregolazione
cerebrale
Mantenimento dei normali valori pressori
Prevenzione delle convulsioni
Mantenimento dei normali valori glicemici
Non riscaldare il paziente con ipotermia
lieve (>33°C)
Nessun segno neurologico che possa
predire l’outcome nelle prime ore dopo
ROSC
Proteina serica S-100
Potenziali evocati somatosensoriali
Indici di esito sfavorevole in terza giornata:
 assenza di riflesso fotomotore
 assenza di risposta motoria al dolore