La giornata mondiale delle
Malattie Rare in Toscana
Prescrizioni off label in Reumatologia:
riflessioni su costi e appropiatezza
R. Neri, S. Bombardieri
U.O. Reumatologia
Pisa
Definizioni
Farmaco registrato:
registrato:
farmaco approvato dalle autorità regolatorie competenti
per lo specifico utilizzo
Off-label
Offlabel::
uso al di fuori delle condizioni previste da scheda tecnica:
indicazioni, dose, età e via di somministrazione
Farmaco orfano:
orfano:
“prodotto che potenzialmente è utile per trattare una
Malattia Rara (MR) ma non ha un mercato sufficiente per
ripagare le spese del suo sviluppo” (TH Altheius)
Indicazioni ufficiali dei farmaci usati nelle
“malattie rare” reumatologiche
Azatioprina
Micofenolato
Ciclofosfamide
Ciclosporina
Idrossiclorochina
Immunoglobuline
ev
Leflunomide
Metotresato
Biologici
Arterite di Horton
NO
*
**
*
NO
NO
NO
NO
NO
Arterite di Takaiasu
NO
*
**
*
NO
NO
NO
NO
NO
Connettivite indifferenziata
NO
*
**
*
NO
NO
NO
NO
NO
Connettivite mista
NO
*
**
*
NO
NO
NO
NO
NO
Crioglobulinemia mista
NO
*
**
*
NO
NO
NO
NO
NO
Dermatomiosite
SI
*
**
*
NO
NO
NO
NO
NO
Fibrosi retroperitoneale
NO
*
**
*
NO
NO
NO
NO
NO
Granulomatosi di Wegener
NO
*
**
*
NO
NO
NO
NO
NO
Morbo di Behçet
NO
*
**
*
NO
NO
NO
NO
NO
Polimiosite
SI
*
**
*
NO
NO
NO
NO
NO
Porpora di Schonlein – Henoch
NO
*
**
*
NO
NO
NO
NO
NO
Sindrome di Churg – Strauss
NO
*
**
*
NO
NO
NO
NO
NO
Sindrome di Goodpastrure
NO
*
**
*
NO
NO
NO
NO
NO
Sclerosi sistemica
NO
*
**
*
NO
NO
NO
NO
NO
*L’ultima indicazione approvata per il farmaco è genericamente “malattie autoimmuni GRAVI”
(GU 254 del 31 ottobre 2007)
**L’indicazione ufficiale è “trattamento citostatico”
Cosa mi serve?
• assenza di valida alternativa terapeutica
• sintetica relazione del caso clinico
• pubblicazioni scientifiche accreditate in
campo internazionale
• assunzione di responsabilità del medico
• consenso informato del paziente
• presentazione alla Commissione Terapeutica Regionale e alla
Direzione sanitaria della propria Azienda Ospedaliera e
approvazione Comitato Etico
Il 20 ottobre 2008, la Giunta
Regionale Toscana ha deliberato
approvando
una
lista
di
medicinali da utilizzare per la cura
di malattie reumatologiche, per
indicazioni diverse da quelle
previste dal provvedimento di
autorizzazione all’immissione in
commercio.
Farmaci con indicazioni off label approvate
•Aciclovir
•Acido Neridronico
•Acido Pamidronico
•Adalimumab
•Amitriptilina
•Amlodipina
•Anakinra
•Atorvastatina
•Azatioprina
•Ciclofosfamide
•Ciclosporina
•Clonazepam
•Clorochina
•Colchicina
•Cotrimossazolo
•Doxiciclina
•Duloxetina
•Etanercept
•Felodipina
•Fluoxetina
•Gabapentin
•Idrossiclorochina
•Iloprost
•Immunoglobuline
•Infliximab
•Isradipina
•Leflunomide
•Metotrexato
•Micofenolato mofetile
•Micofenolato sodico
•Nicardipina
•Nifedipina
•Paroxetina
•Pimecrolimus
•Pravastatina
•Pregabalin
•Rituximab
•Sertralina
•Sildenafil
•Sinvastatina
•Sulfasalazina
•Tacrolimus
•Urochinasi
•Valganciclovir
•Anastrosolo
•Arsenio triossido
•Bleomicina
•Bortezomib
•Capecitabina
•Carboplatino
•Carmistina
•Cisplatono
•Citarabina
•Cladribina
•Decarbazina
•Docetaxel
•Doxorubicina
•Doxorubicina liposomiale
•Epirubicina
•EtoposideFluoruracile
•Gemcitabina
•Idambicina
•Idrossiurea
•Ifosfamide
•Imatinib
•Interferone alfa
•Irinotecano
•Megestrolo acetato
•Metotressato
•Mitomicina C
•Oxaliplatino
•Paclitaxel
•Pemetrexed
•Rituximab
•Tamoxifene
•Temozolamide
•Teniposide
•Topotecano
•Vinblastina
•Vincristina
•Vinorelibina
•A. transretinoico
•A. 13 cis-retinoico
•Actinomicina D
•Alemtuzumab
•Arsenico triossido
•Bevacizumab
•Bleomicina
•Busulfano
•Carboplatino
•Carmustina
•Ciclofosfamide
•Cisplatino
•Citarabina
•Citarabina liposomiale
•Cladribina
•Clorambucile
•Dacarbazina
•Daunorubicina
•Doxorubicina
•Doxorubicina
liposomiale
•Epirubicina
•Etoposide
•Fludarabina
•Fluoruracile
•Gemcitabina
•Gemtuzumab
•Idarubicina
•Idrossiurea
•Ifosfamide
•Imatinib
•Interferone alfa 2B
•Interleuchina 2
•Irinotecano
•Melfalan
•Mercaptopurina
•Metotressato
•Mitotano
•Mitoxantrone
•Oxaliplatino
•Paclitaxel
•Procarbazina
•Rituximab
•Sarafenib
•Sumitinib
•Talidomide
•Tamoxifene
•Temozolamide
•Temposide
•Tioguanina
•Tiotepa
•Topotecano
•Vinblastina
•Vincristina
•Vindesina
•Vinorelbina
•Amifostina
•Calcio levofolinato
•Caspofungina
•Ciclosporina
•Defibrotide
•Dexrazoxano
•Eritropoietina
•Filgrastin
•Ig anti-timocita umano
•Infliximab
•Lenograstim
•Mesna
•Micofenolato
•Muremonab CD3
•Paliferminin
•Pegfligrastim
•Pentamidina
•Rasburicase
•Tacrolimus
Reumatologici
Oncologici
Pediatrici
Cosa mi serve?
• assenza di valida alternativa terapeutica
• assunzione di responsabilità del medico
• consenso informato del paziente
• sintetica relazione del caso clinico
• pubblicazioni scientifiche accreditate in
campo internazionale
• presentazione alla Commissione Terapeutica Regionale e alla
Direzione sanitaria della propria Azienda e approvazione
Comitato Etico
Chi e come prescrive?
Specialista
Medico di Medicina
Generale
Farmaci fascia A, C, H
Farmaci fascia A, C
Piano terapeutico
Consenso informato
Farmaceutica
territoriale
La mancata applicazione di provvedimenti
analoghi in altri ambiti regionali è stata
motivata dal rischio del possibile
incremento della spesa sanitaria
Quali effettive ripercussioni in termini
economici?
• Scopo dello Studio:
Analisi dei costi sostenuti dalla ASL 5 Pisa nell’anno
2010 per farmaci off label in patologie di interesse
reumatologico
Vi è stato un effettivo aumento della spesa?
Materiali e Metodi
Fonti dei dati:
• Tabulati dei consumi ospedalieri AOUP Ospedale S.
Chiara
• Tabulati farmaci erogati
Ospedaliero AOUP
dal
Centro
distribuzione
Infliximab: indicazioni
Indicazioni già autorizzate
•
•
•
•
•
Artrite reumatoide
Artrite psoriasica
Colite ulcerosa
Malattia di Crohn
Psoriasi
Estensione delle indicazioni sulla
base di nuove evidenze
scientifiche
•Vasculiti ANCA correlate
•Arterite di Takayasu
•Malattia di Behçet
•Arterite di Horton
•Pioderma gangrenoso
•Morbo di Still dell’adulto
•Amiloidosi
•Dermatomiosite
•Polimiosite
•Sindrome SAPHO
•Sclerosi Sistemica
•Spondiliti indifferenziate
•Spondiliti assiali
Terapie Infusionali: Infliximab
Totale costi anni
2008-2010 (in €)
Nel 2010:
12 Pazienti trattati off label
9 Malattia di Behçet
1 Vasculite SNC
1 Malattia di Takayasu
1 Pioderma Gangrenoso
Terapie Infusionali: Infliximab
Totale costi anni
2008-2010 (in €)
Nel 2010:
12 Pazienti trattati off label
9 Malattia di Behçet
1 Vasculite SNC
1 Malattia di Takayasu
1 Pioderma Gangrenoso
Rituximab: indicazioni
Indicazioni già autorizzate
•Linfomi non Hodgkin
•Leucemia linfatica cronica
•Artrite reumatoide
Estensione delle indicazioni
sulla base di nuove evidenze
scientifiche
•Vasculiti ANCA correlate
•Granulomatosi di Wegener
•Piastrinopenia autoimmune
•Crioglobulinemia mista
•Dermatomiosite
•Polimiosite
•Lupus eritematoso sistemico
•Neuropatie autoimmuni
•Sindrome da anticorpi antifosfolipidi
•Anemia emolitica refrattaria
•Sindrome di Sjogren rfrattaria
•Altre malattie autommuni
Terapie Infusionali: Rituximab
Totale costi anni
2008-2010 (in €)
Nel 2010:
15 pazienti off label
5 Crioglobulinemia
2 Polimiosite
2 LES
2 A. di Takayasu
2 Vasculiti SNC
1 MCTD
1 piastrinopenia autoimmune
Immunoglobuline: indicazioni
Indicazioni già autorizzate
•Terapia sostitutiva
•Bambini con AIDS congenita
ed infezioni ricorrenti
•Sindrome di Guillain Barré
•Porpora
trombocitopenica
idiopatica
•Trapianto di midollo osseo
Estensione delle indicazioni
sulla base di nuove evidenze
scientifiche
•Miositi
•Dermatomiosite
•Miosite in corso di gravidanza
•Artrite reumatoide
•LES
•Sindrome da APL
•Sclerosi sistemica
•Altre patologie autoimmuni
Terapie Infusionali: Immunoglobuline
Totale costi in €
Nel 2010:
Tipi di Patologie trattate
Polimiosite/dermatomiosite
Piastrinopenia
LES
Altro
Anakinra: indicazioni
Indicazioni già autorizzate
• Artrite reumatoide
Estensione delle indicazioni sulla
base di nuove evidenze
scientifiche
•Morbo di Still dell’adulto
•Sindromi autoinfiammatorie
•Spondilite anchilosante
•Sindrome di Schnitzler
Terapie sottocute: Anakinra
Totale costi in Euro
Nel 2009 sono stati trattati 7
pazienti, tutti off label:
2 S.me di Schnitzler
3 M. di Still
2 Malattie autoinfiammatorie
Nel 2010 sono stati trattati 6
pazienti, tutti off label:
3 M. di Still
2 S.me di Schnitzler
1 Vasculite del SNC
Limiti dello studio
• La delibera è applicabile ai soli pazienti residenti
nella Regione Toscana
• L’analisi dei costi è limitata all’analisi dei
consumi ospedalieri e dei tabulati dei farmaci
erogati dal Centro di distribuzione Ospedaliero e
non dalla farmacia territoriale
Conclusioni
L’introduzione della delibera 836:
• ha offerto ai pazienti migliori opportunità terapeutiche
• ha sicuramente semplificato il lavoro degli specialisti
• non ha portato ad un incremento significativo dei costi
Ringraziamenti
Dott.ssa Maria Polvani,
Farmacista Dirigente AOUP
Dott.ssa Luana Dal Canto,
Direttore UO Farmacia AOUP
Dott. Tiberio Corona,
Direttore Dipartimento del farmaco ASL 5 Pisa
Sildenafil: indicazioni
Indicazioni già autorizzate
Estensione delle indicazioni
sulla base di nuove evidenze
scientifiche
•Disfunzione erettile
•Sclerodermia:ulcere refrattarie
•Ipertensione arteriosa
polmonare
•Fenomeno di Raynaud:
ulcere refrattarie
Sildenafil
Totale costi in €
Dai Piani terapeutici ospedalieri:
11 Pazienti trattati
10 Sclerosi Sistemica
1 Polimiosite
Terapie Sottocute: Adalimumab e Etanercept
Totale costi in €
Adalimumab::
Adalimumab
Nel 2009 sono stati trattati 2
pazienti affetti da M. di Behçet
Nel 2010 sono stati trattati 3
pazienti affetti da M. di Behçet
Etanercept :
Nel 2010: paziente off label con
Sclerosi sistemica
FARMACO
COSTO 2009
COSTO 2010
Endoprost
62422,5
82113,28
Urochinasi
145200,92
126745,06
Ciclofosfamide
96,12
277,52
Methotrexate
5
64,08
Ciclosporina
392,72
453,86
Micofenolato
8187
9601,55
Leflunomide
0
336,6
Abatacept
0
3174,73
Azatioprina
27,36
0
Neridronato
14,65
7,33
Pregabalin
720,76 (+779 distretto)
1097,54
