richiesta uso off label di farmaci per singolo paziente

Regione Campania
Azienda Sanitaria Locale Salerno
Versione del
9/11/2010 – Rev 0
Commissione Terapeutica Aziendale
Modulo per richiesta uso off label di farmaci per singolo paziente
Pagina 1 di 3
E’ obbligatoria la compilazione di tutti i campi del modulo
Medico richiedente
Unità Operativa
Presidio Ospedaliero
e-mail
Tel.
… Utilizzo fuori indicazione registrata per singolo paziente
N.B. allegare anche la relazione clinica
FARMACO RICHIESTO
INDICAZIONE E POSOLOGIA PROPOSTA
1
Regione Campania
Azienda Sanitaria Locale Salerno
Versione del
9/11/2010 – Rev 0
Commissione Terapeutica Aziendale
Modulo per richiesta uso off label di farmaci per singolo paziente
Pagina 2 di 3
MOTIVAZIONI CLINICHE GENERALI ALLA BASE DELLA RICHIESTA DEL FARMACO
DATI DI EFFICACIA CLINICA
Descrizione degli studi clinici a supporto della richiesta (indicare disegno degli studi, tipologia e numerosità della popolazione, end-points valutati, gruppi di controllo, risultati)
VALUTAZIONI RELATIVE ALLA SICUREZZA/TOLLERABILITÀ
2
Regione Campania
Versione del
9/11/2010 – Rev 0
Azienda Sanitaria Locale Salerno
Commissione Terapeutica Aziendale
Modulo per richiesta uso off label di farmaci per singolo paziente
Pagina 3 di 3
TRATTAMENTI ALTERNATIVI GIÀ DISPONIBILI
BENEFICI ATTESI (vantaggi rispetto alle terapie di riferimento disponibili)
COSTO DEL TRATTAMENTO PROPOSTO PER PAZIENTE
Data
Timbro e firma del Direttore dell'Unità Operativa
Elenco riferimenti bibliografici allegati
3