Linee guida per relazioni e consegne

GUIDA al MATERIALE da PRODURRE
COME INTESTARE IL MATERIALE PRODOTTO:
UNIVERSITÀ DEGLI STUDI DI BRESCIA
Dipartimento di Scienze Cliniche e Sperimentali
CORSO DI STUDIO IN FISIOTERAPIA
CONSEGNA O RELAZIONE
II/III anno - Anno Accademico ____________
STUDENTE______________________________________________________________
SEZIONE DI CORSO
BRESCIA
CREMONA
MANTOVA
SEDE DI TIROCINIO: ____________________________________________________
VALUTAZIONE FINALE ELABORATO: ..………/ 30
NOTE:_________________________________________________________________________
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TUTORE________________________________________________________________
ASSISTENTE_________________________________________________________________
STUDENTE______________________________________________________
Rev.. Agosto 2013
LA CONSEGNA
È uno strumento redatto dal fisioterapista nel momento in cui deve comunicare ad un collega i dati
essenziali dell’utente in trattamento quella giornata, ha la caratteristica di essere molto breve e
sintetico, riportando i dati essenziali dei pazienti in trattamento. Favorisce una rapida presa in carico
del paziente assicurando continuità al trattamento e consentendo di limitare i danni legati
all’adattamento del paziente ad un nuovo operatore.
Deve comprendere:
- Data di compilazione
- Nome, cognome (iniziali) ed età dell’utente.
- Diagnosi clinica, funzionale ed eventuali problemi collaterali (se rilevanti al fine del trattamento
riabilitativo)
- Patologie correlate presenti in quel momento che possono influenzare positivamente o
negativamente l’approccio riabilitativo
- I problemi di interesse riabilitativo considerati prioritari in quel momento
- Gli obiettivi a breve termine
- Le sequenze di trattamento su cui si sta principalmente lavorando
- Occasionalmente, particolari condizioni psicologiche o neuropsicologiche che potrebbero
influenzare la relazione col fisioterapista e/o il trattamento stesso
- Manovre o posizioni controindicate da evitare
- Eventuali altri aspetti (bisogni, problemi, ..) particolarmente utili o significativi
LA RELAZIONE CASO CLINICO
La relazione viene generalmente stilata per favorire un collegamento e per creare un canale
informativo con altre unità operative della stessa struttura dove il paziente è ricoverato e/o con
eventuali altre figure del team riabilitativo; documenta il percorso riabilitativo effettuato, al fine di
favorire la continuità nella prosecuzione delle cure e abbreviare i tempi di adattamento del paziente al
nuovo operatore.
Deve contenere:
- dati anagrafici essenziali (età, sesso, nazionalità, scolarità, professione)
- dati anamnestici (anamnesi patologica remota, recente, socio-ambientale) raccolti dalla
documentazione clinica recente e remota
- diagnosi clinica e funzionale
- i risultati della valutazione funzionale dell’utente (esame obiettivo e somministrazione delle
scale di valutazione di misura):
- individuazione del “problema prioritario” e degli obiettivi, generali e specifici della fase
riabilitativa in cui il paziente si trova
- l’intervento riabilitativo: procedure terapeutiche e tecniche riabilitative
- gli strumenti di supporto al trattamento fisioterapico (terapie fisiche strumentali - ortesi e
ausili)
- il grado di collaborazione del paziente e dei familiari
- eventuali ausili, consigli, programmi educazionali (per il paziente e/o per la famiglia) specifici
per la gestione delle difficoltà riguardanti il raggiungimento e/o il mantenimento dell’autonomia
nelle attività della vita quotidiana
- le risorse umane e strumentali necessarie
- conclusioni:
o obiettivi raggiunti
o analisi dei dati emersi dal confronto fra la valutazione iniziale e quella finale.
Rev.. Agosto 2013
LA RELAZIONE FINALE
La relazione viene generalmente stilata prima del trasferimento o dimissione del paziente, per favorire
un collegamento e per creare un canale informativo con altri centri o servizi, con il medico curante,
con i familiari e con eventuali altri fisioterapisti; documenta il percorso riabilitativo effettuato, al fine di
favorire la continuità nella eventuale prosecuzione delle cure o del mantenimento dello stato di
guarigione raggiunto.
Deve contenere:
- dati anagrafici essenziali (età, sesso, nazionalità, scolarità, professione)
- dati anamnestici (anamnesi patologica remota, recente, socio-ambientale) raccolti dalla
documentazione clinica recente e remota
- diagnosi clinica e funzionale
- i risultati della valutazione finale funzionale dell’utente (esame obiettivo e somministrazione
delle scale di valutazione di misura):
- eventuali ausili prescritti o consigliati, programmi educazionali (per il paziente e/o per la
famiglia) specifici per la gestione delle difficoltà riguardanti il raggiungimento e/o il
mantenimento dell’autonomia nelle attività della vita quotidiana
- eventuali programmi di attività di mantenimento gestite in autonomia o con supporto dei
familiari
- eventuali indicazioni per allestimento degli ambienti di vita e per l’abbattimento di barriere
architettoniche se presenti
- conclusioni:
o obiettivi raggiunti
o analisi dei dati emersi dal confronto fra la valutazione iniziale e quella finale.
Rev.. Agosto 2013