Diagnosi e terapia dello
scompenso cardiaco:
competenze e
responsabilità del MMG nel
PDTA della Regione Lazio
M.Mazzilli
SIMG Roma
Coinvolgimento del MMG nella gestione dello scompenso
cardiaco
D
scomp.
refrattario
Cardiologo
C
scompenso
conclamato
B
disfunzione sistolica
cardiopatia strutturale asintomatica
A
soggetti ad alto rischio
ipertensione diabete obesità fumo potus
MMG
Gruppo di lavoro
PDTA
SCOMPENSO CARDIACO
Chi accede ?
Pazienti con alto rischio di sviluppo di scompenso cardiaco (stadi A e B)
Pazienti già affetti da SC in fase di stabilità clinica (II-III classe NYHA) o di
prima diagnosi (tale da non richiedere ricovero ospedaliero) (Stadio C).
Pazienti affetti da grave SC (Stadio C-D, III-IV classe NYHA), in
collaborazione col Centro Specialistico Ospedaliero di riferimento
Pazienti affetti da SC (Stadio C) con storia recente di ricoveri ripetuti
Pazienti affetti da SC a rischio di ospedalizzazione a causa di isolamento
sociale, esclusione, povertà o altri determinanti non sanitari di malattia
L’accesso ai servizi sarà programmato e dovrà avvenire
mediante segnalazione del MMG
Il MMG rappresenta il case manager della maggioranza dei
pazienti con SC.
PAZIENTE AD ALTO RISCHIO DI SVILUPPO DI SCOMPENSO
CARDIACO (STADIO A LG. AHA/ACC)
Criteri di arruolamento :
Pazienti di età maggiore /uguale a 55 anni con due o più
fattori di rischio
Pazienti con età maggiore/uguale a 70 anni e uno o più
fattori di rischio
Il paziente è in carico al MMG e accede in base a criteri prespecificati per :
Visita Clinica e Visita Cardiologica su richiesta
Diagnostica di base
Interventi previsti dal PDTA:
Prevenzione primaria secondo piano regionale Prevenzione
Educazione sanitaria
Identificazione e trattamento dei fattori di rischio (dislipidemia, ipertensione e diabete)
Screening popolazioni ad alto rischio: insufficienza renale (Cockroft e Gault, o MDRD, o
CKDEpi ), vasculopatia periferica (ABI index),
Monitoraggio periodico del livello di rischio (esami routine, ECG)
Esami : ECG (se alterato valutare eventuale dosaggio BNP/ ntProBNP e indicazione a
Ecocardiogramma
PAZIENTI con CARDIOPATIA STRUTTURALE, ASINTOMATICA
(STADIO B L.G. AHA/ACC, NYHA I)
Criteri di arruolamento :
Pazienti con cardiopatia strutturale senza segni e sintomi di scompenso
ipertensione arteriosa con danno d’organo: ipertrofia ventricolare sinistra,
sovraccarico ventricolare sinistro, blocco di branca sinistra;
diabete complicato (microalbuminura, vasculopatia, etc);
insufficienza renale cronica severa;
pregresso infarto miocardio;
rimodellamento ventricolare, inclusa l’ipertrofia ventricolare sinistra e la
disfunzione ventricolare asintomatica;
malattia valvolare significativa asintomatica.
Operatori: MMG, Cardiologo, Infermiere
Il paziente è in carico al MMG con la Consulenza dello Specialista e accede alla Casa della Salute in base a criteri
prespecificati per :
•Visita Clinica e Cardiologica
•Diagnostica di base
Interventi previsti dal PDTA:
•Diagnosi e prescrizione delle indagini di inquadramento (ECG, Ecocardiogramma, Test provocativo, Eco-Doppler
vascolare)
•Educazione strutturata alla gestione della malattia
•Impostazione della terapia farmacologica di prevenzione secondaria (ACE-inibitori, Beta-bloccanti, statine, antiaggreganti)
•Interventi su stili di vita (dieta, fumo, attività fisica)
•Consegna materiale educativo
•Monitoraggio per lo screening delle complicanze secondo linee guida
•VMD nei soggetti anziani a rischio di non autosufficienza
C) PAZIENTE CON SCOMPENSO CARDIACO
AMBULATORIALE STABILE (OLIGOSINTOMATICO) (Stadio C
AHA/ACC, NYHA II o III stabile)
Criteri di arruolamento :
Pazienti con cardiopatia strutturale e segni e sintomi di
scompenso (dispnea, astenia, congestione polmonare o
periferica, ipoperfusione)
Operatori: MMG,Cardiologo, Infermiere
Il paziente è in carico congiunto al MMG e allo Specialista Cardiologo e accede alla Casa della Salute in base a criteri prespecificati per :
Visita Clinica e Cardiologica
Diagnostica di base
Impostazione terapeutica
Stratificazione prognostica e Monitoraggio
Interventi previste da PDTA:
Conferma diagnostica (Ecocardiogramma, invio a Diagnostica di II livello)
Impostazione e ottimizzazione della terapia farmacologica
Stratificazione prognostica
Verifica della necessità di ulteriore terapia non farmacologica (dispositivi impiantabili, rivascolarizzazione, chirurgia coronarica e/o valvolare)
Educazione strutturata, consegna materiale educativo.
Valutazione Multi Dimensionale
Valutazione periodica (almeno trimestrale) da parte del MMG secondo il piano di cura adottato e concordato
Valutazione dello specialista Cardiologo secondo accesso:
Programmato secondo piano di cura personalizzato (annuale/semestrale)
Non programmato con richiesta (contatto telefonico per indicazioni e invio diretto all’operatore già informato)
Urgente (inadeguata risposta terapia; necessità incremento furosemide >75 mg/die; Pressione arteriosa < 100mmHg sintomatica; iponatriemia < 130mEq/l; FE
< 30%, o decremento > 10% )
Non urgente (a richiesta paziente, necessità burocratiche)
A giudizio del MMG per condizioni particolari (ridotta funzione renale clearance creatinina <40ml/min creatinina >2.5 mg/dl; ipertensione polmonare;
comorbidità; problemi relazionali, scarsa compliance)
PAZIENTE CON SCOMPENSO CARDIACO ACUTO DI NUOVA
DIAGNOSI O CRONICO IN FASE DI INSTABILIZZAZIONE (Sec
CONSENSUS, STADIO C AHA)
Criteri di arruolamento/esclusione
Pazienti con Scompenso di nuova diagnosi Classe NYHA III-IV: vanno
inviati in ospedale, in Reparto di ricovero selezionato in base alla
necessità di Monitoraggio/trattamento intensivo e diagnostica/
interventistica avanzata.
Pazienti con scompenso cronico noto in fase di instabilizzazione con
sintomi di Classe NYHA III: vanno valutati precocemente con accesso
preferenziale. (Appendice 17, 18)
DIAGNOSI
STRUMENTALE
EcoCG
Rx Torace
ECG
Figura 1: Flow-chart per screening disfunzione ventricolare sinistra
Valutazione clinica MMG
PAZIENTE AD ALTO RISCHIO DI EVOLUZIONE IN SC
Ipertensione con IVS
Diabete con danno d’organo
cardiopatia ischemica
insufficienza renale
IMA
recente
Malattia
valvolare
severa
asintomatica
Chemioterapia
Antiblastica
o
Radioterapia
familiarità
per
cardiomiopatia
Ecocardiogramma
NO ALVD
Considerare follow-up
con ECG ± PN
(periodicità funzione del rischio)
Ripetizione
ecocardiogramma
ALVD
Percorso
paziente
oligoasintomatico
ALVD = disfunzione ventricolare sin. asintomatica IVS: Ipertrofia Ventricolare Sinistra
Classe
Caratteristiche
Nessuna limitazione dell’attività fisica:
I
II
III
le comuni attività fisiche non causano affaticamento, dispnea, palpitazioni e
angina
Lieve limitazione dell’attività fisica:
i pazienti non avvertono sintomi a riposo, ma l’attività fisica abituale
provoca affaticamento, palpitazione e dispnea
Marcata limitazione dell’attività fisica:
i pazienti non avvertono sintomi a riposo, tuttavia compaiono per attività
inferiori alle comuni attività fisiche.
Impossibile effettuare qualsiasi attività fisica senza sintomi:
IV
ogni attività fisica causa aggravamento dei sintomi; la maggior parte dei
pazienti è costretta all’allettamento.
PROVVEDIMENTI NON
FARMACOLOGICI
• Astensione dal fumo
• Dieta
• Attività fisica confortevole
• Prevenzione delle infezioni con le
vaccinazioni
Lo scompenso è stabile se:
• Non sintomi a riposo
• Non peggioramento della tolleranza allo sforzo
• Non angina
• Non aritmie ventricolari sintomatiche
• Esame obbiettivo invariato
• Peso corporeo stabile (non rapide variazioni)
• PAS invariata e > 90 mmHg
• Creatininemia e azotemia invariate
• Sodiemia > 134 mEq/l
• Non effetti collaterali da farmaci
Timing del follow-up
VISITA CLINICA
MMG
CARDIOLOGO
ESAMI DI LABORATORIO
TEST STRUMENTALI
EDUCARE IL PAZIENTE
•
•sulla natura dei sintomi
• sulla necessità di attenersi alla terapia
• sul riconoscimento degli effetti collaterali
dei farmaci
• sulla importanza di seguire un corretto regime
alimentare
• sulla necessità di mantenere una attività fisica
• sulla necessità di periodici controlli
QUANDO CONTATTARE
IL MEDICO
• AUMENTO RAPIDO DEL PESO>3KG CHE NON
RISPONDE AI DIURETICI
• INCERTEZZA RELATIVA ALLA POSOLOGIA DEL
DIURETICO
• COMPARSA DI EDEMI AGLI ARTI O IN ADDOME
• PEGGIORAMENTO DELLA DISPNEA PER ESERCIZI
LIEVI
• IMPOSSIBILITA’ DECUBITO SUPINO
QUANDO CONTATTARE IL MEDICO
•RISVEGLI NOTTURNI PER MANCANZA DI FIATO
•TOSSE IN PEGGIORAMENTO, TOSSE STIMOLATA DALLA
POSIZIONE SDRAIATA
•NAUSEA, INAPPETENZA,VOMITO, DIFFICOLTA’ AD
ALIMENTARSI
•CAPOGIRI NON CORRELATI CON IL CAMBIO DI POSTURA
•CARDIOPALMO PROLUNGATO
•PRESENZA DI ALTRE SITUAZIONI INTERCORRENTI CHE
RICHIEDANO L’ASSUNZIONE DI ALTRI FARMACI
SINTOMI DI URGENZA
RICORDARE AL PAZIENTE I SINTOMI CON CARATTERE DI
URGENZA ,NEI QUALI TENER PRESENTE L’UTILIZZO
DEL SERVIZIO 118
•DOLORE TORACICO
•DISPNEA SEVERA
•PERDITA DI COSCIENZA
•IMPROVVISI DISTURBI DELLA VISTA
•DIFFICOLTA’ DELLA PAROLA
•PERDITA DI FORZA ALLE ESTREMITA’
In conclusione
PREVENZIONE
SOSPETTO DIAGNOSTICO
diagnosi e
terapia
EDUCAZIONE
DEL PAZIENTE E DEI FAMIGLIARI
FOLLOW UP
Grazie per l’attenzione.
