ospedale, ambulatorio e domicilio. di Carlo Rotelli e Gianni Galimberti
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28 maggio 2008 Determinanti di Salute e Proattività MIB Ferdinandeo Scompenso Cardiaco: Ospedale, ambulatorio, domicilio ASS1 Distretto 2 - Giovanni Galimberti Carlo F. Rotelli Modalità operative 1. Reclutamento paziente mediante segnalazione diretta o da banca-dati sanitaria 2. Visita congiunta del Medico di Distretto e del Medico di Medicina Generale 3. In casi selezionati: attivazione di un Piano Assistenziale Individualizzato concordato con il Medico di Medicina Generale 4. Follow-up e accertamento successivo dell’adeguateza ed efficacia delle iniziative intraprese Finalità - Individuazione dei possibili moventi di riacutizzazione di malattia: - educazione sanitaria carente - stile di vita incongruo - scarsa aderenza allo schema terapeutico - degrado, solitudine o abbandono sociale - Individuazione di nuove (o sottoutilizzate) risorse diagnostico-terapeutiche Risorse operative - Centro Cardiovascolare ASS1 Trieste ‘Heart Failure Project’ Ospedali Riuniti TS - SC Cardiologia Ospedali Riuniti TS - DH Terza Medica Strutture private accreditate Medico di Medicina Generale Servizio Infermieristico Domiciliare UO Riabilitazione distrettuale Volontariato - Terzo Settore Obiettivi primari - Riduzione del numero di ricoveri per SC - Miglioramento della qualità di vita del paziente Obiettivi secondari - Miglioramento del livello di dialogo e collaborazione con i Medici di Medicina Generale - Coordinamento e adeguato sfruttamento delle risorse territoriali di tipo diagnostico, terapeutico e socio-assistenziale - Accertamento della congruità dell’impiego farmacologico Risultati n=185 MICROAREA RIFIUTANO IL CONTATTO 55% 5% NO SCOMPENSO CLASSE NYHA II CLASSE NYHA III CLASSE NYHA III-IV 18% 45% 26% 10% FOLLOW UP CCV FOLLOW UP AOUTS 21% 20% Risultati DIFFICOLTA’ MOTORIE DEGRADO AMBIENTALE SOLITUDINE PATOLOGIA PSICHIATRICA MALATTIA TERMINALE 49% 24% 27% 11% 6% ATTIVITA’ FISICA DIETA IPOSODICA CONTROLLO PRESSORIO CONTROLLO PONDERALE COMPLIANCE TERAPEUTICA MODULAZIONE TERAPIA TUTTE LE PRECEDENTI 24% 10% 57% 19% 90% 24% 4% Risultati ATTIVAZIONE PAI RIABILITAZIONE PRESA IN CARICO D2 DECEDUTO NEL BREVE TERMINE 49% 25% 20% 5%
