PROTOCOLLO impegni infermieristici

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AZIENDA USL 1 DI MASSA E CARRARA
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AREA MEDICA
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Impegni Infermieristici
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INDICE
1. SCOPO
2. CAMPO DI APPLICAZIONE
3. DESCRIZIONE ATTIVITA’
FASI
Redazione
Verifica
Approvazione
NOME/COGNOME
(Funzioni)
FIRMA
DATA
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1. SCOPO
Il presente protocollo ha lo scopo di individuare gli impegni e le attività degli Infermieri, che
partecipano al percorso per la gestione integrata ospedale/territorio dei pazienti affetti da
scompenso cardiaco.
2. CAMPO DI APPLICAZIONE
Il presente protocollo sarà applicato ai pazienti affetti dalle patologie sopra riportata e per le
prestazioni di seguito indicate.
3. DERSCRIZIONE ATTIVITÀ
3.1. Compiti infermieristici attraverso il follow-up ambulatoriale-territoriale:
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contribuire all’organizzazione del collegamento tra territorio e ospedale
interagire con il MMG per la programmazione delle visite e dell’eventuale accesso
urgente all’ambulatorio del paziente con SCC instabile
prendersi carico dei pazienti alla dimissione e dopo la prima visita ambulatoriale
specialistica
rinforzare la comunicazione medica relativa alla patologia cardiaca
informare il paziente ed il medico di famiglia della programmazione terapeutica
formulata dallo specialista ospedaliero
supportare gli aspetti gestionali organizzativi (gestione appuntamenti, controllo e
comunicazione dei referti degli esami ematochimici e strumentali, ecc)
raccogliere periodicamente ed all'occorrenza i dati telefonici seguendo una scheda
predisposta
controllare la corretta assunzione dei farmaci
fornire i numeri e le indicazioni necessarie per le chiamate di emergenza
valutare con il medico di medicina generale l’attuazione del percorso
pianificare interventi assistenziali a seconda dell' intensità del bisogno in vari ambiti
(ospedale territorio domicilio)
segnalare sulla cartella infermieristica le prestazioni eseguite
registrare su appositi data base dei dati, sul Registro dei Pazienti (elettronico e
cartaceo) le caratteristiche anagrafiche e clinico-amnestiche dei pazienti con scompenso
cardiaco e tutti gli aggiornamenti del caso
3.2. Compiti del personale infermieristico sul territorio
Gli infermieri del territorio, adeguatamente formati con un periodo di training della durata
di due mesi presso l’ambulatorio dell’Unità Scompenso, in accordo con il MMG, hanno
il compito di:
° effettuare i controlli domiciliari seguendo la frequenza programmata dal MMG;
° segnalare, sulla Cartella Infermieristica e sul libretto del paziente, ad ogni accesso:
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la data di ogni controllo domiciliare,
la tipologia della prestazione: controllo clinico (peso corporeo, indice di
congestione, frequenza cardiaca, pressione arteriosa), prelievo per esami ematochimici, registrazione di ECG, eventuale terapia infusionale da effettuare sotto la
supervisione diretta del MMG, eventuali variazioni terapeutiche, previste dal MMG
o dal medico dell’Unità Scompenso,
registrazione in apposito database dei dati;
tenere i contatti telefonici di collegamento e di segnalazione con il MMG e/o Unità
Scompenso per eventuali problemi riscontrati durante il controllo clinico e/o insorti dalla
presa visione dei referti degli esami di laboratorio;
prendersi carico dei pazienti alla dimissione e dopo la prima visita ambulatoriale
specialistica;
rinforzare la comunicazione medica relativa alla patologia cardiaca;
informare il paziente ed il medico di famiglia della programmazione terapeutica
formulata dallo specialista ospedaliero;
controllare la corretta assunzione dei farmaci.
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la segnalazione e i dati clinici devono essere lasciati in custodia al paziente in modo
che il medico curante possa seguire l’andamento e relazionarsi in qualsiasi momento
con l’Unità Scompenso oltre che segnalati e registrati nel database della stessa.
3.3. Compito dell’Infermiere nel follow up telefonico
Criteri di inclusione
°
pazienti clinicamente stabili ( assenza di segni e sintomi di congestione polmonare e di
bassa portata a riposo)
Criteri di esclusione
°
°
instabilità clinica, impossibilità a recarsi presso l'ambulatorio
rifiuto del paziente
Follow up telefonico per coloro che:
°
°
sono in grado di dare informazioni affidabili,
hanno già effettuato un percorso educativo specifico.
compiti:
°
°
°
controllo della corretta assunzione della terapia da parte del paziente,
controllo dello stato clinico del paziente,
controllo degli stili di vita adeguati.
3.4. Compiti dell’infermiere dedicato condivisi con gli operatori dell’ADI nell’assistenza al
paziente affetto da Scompenso Cardiaco
Controllo al domicilio del paziente con esecuzione anche di indagini diagnostiche
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ECG
Rilevazione segni e sintomi
Controllo della corretta terapia assunta dal paziente
Impostazione del ritorno al domicilio (dimissione assistita) dei pazienti fragili o ad alta
criticità
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°
Visita di ispezione al domicilio
Incontro del care-giver
Training del care-giver in collaborazione con il personale infermieristico della degenza
da cui proviene il paziente
Per tali attività deve avvalersi della collaborazione del personale territoriale, dell’
assistente sociale del distretto e dei volontari dedicati al progetto
3.5. Attività di counselling
L’attività di counselling consta dei seguenti compiti:
°
sorveglianza clinica del paziente nelle varie fasi (post-acuzie, stabilità, complicanze,
ricadute) in accordo con le linee guida
° accoglienza (colloquio relazione di aiuto prospettive informazioni) con l’obbiettivo di:
ridurre il livello dello stato d’ansia dovuto alla malattia cronica
rinforzare la comunicazione medica relativa alla patologia cardiaca
educazione terapeutica finalizzata al self - management
migliorare l’aderenza alla prescrizioni (verifica compliance alle prescrizioni)
educare alla individuazione dei fattori di instabilità dello scompenso (dare
informazioni mirate circa i comportamenti da tenere)
rilevare precocemente i segni di instabilità per evitare un episodio di ricovero
approfondimento delle conoscenze del paziente e dei famigliari/caregiver circa la
malattia e i relativi trattamenti
organizzare una rete di collegamento tra il territorio e l’ospedale
attuare la continuità assistenziale
valutare (successi - fallimenti) i risultati e l’out-come rispetto a: qualità di vita stato
di salute autonomia del paziente
training formativo professionale ogni qualvolta si renda necessario.