+ 7% Scompenso Cardiaco Infarto del Miocardio N° Ricoveri 17.071 9.906 Mortalità 30 gg 11.64% 11.10% Riospedalizzazioni a 30 gg 13.3% ? Età Media 75-77 65 Giorni di Ricovero 9 5 Scompenso Cardiaco Infarto del Miocardio N° Ricoveri 960 + (288) 486 Mortalità 30 gg 11.21% 9.31% Età Media 75-77 65 Giorni di Ricovero 9 5 temporal trends in hospitalizations with HF as a primary or secondary diagnosis. 2,753,793 3,158,179 1,137,944 1,086,685 Blecker S . J Am Coll Cardiol 2013;61:1259–67 Quali obiettivi Perseguire? Questo dato indica come un’azione di prevenzione secondaria, indirizzata a ridurre il numero delle riospedalizzazioni, potrebbe da sola consentire un risparmio di grande rilevanza nell’utilizzo delle risorse assorbite dal ricovero ospedaliero di questa patologia Il crescente numero di pazienti affetti da S.C. e l’aumento della spesa sanitaria per questa patologia, impongono di ridisegnare i percorsi sanitari di cura, con l’obiettivo di decentrare le attività nell’ambito del possibile Pz. “a Rischio” di Scompenso “Intercettati” dal Territorio Pz. Con Scompenso “Intercettati” dall’Ospedale Come Disegnare un Modello di Assistenza che risponda a queste esigenze? Emodinamic a Degenza Cardiologica / UTIC DayHospital Cardiologico Rianimazione Nefrologia Elettrofisiologia Medico di Medicina Generale Scompenso cardiaco fra ospedale e territorio • Assistenza ospedaliera polarizzata sull’ emergenza-urgenza e non pronta a gestire il “cronico riacutizzato” • Mancanza di supporto specialistico al MMG (consulto, discussione casi clinici complessi) e diagnostico (ECG, ECO, PN) • le ASL hanno sviluppato solo recentemente progetti di intervento per le patologie croniche - mancanza di coordinamento generale assistenza discontinua e frammentaria • le strutture a livello di territorio/distretto sono insufficienti (ADI, strutture intermedie e riabilitative, assistenza sociale) e affiancate in parte dal volontariato e dal privato Giorn Ital Cardiol 2006;7 (6) : 387-432 Caratteristiche ambulatori dedicati allo SC I livello 1. Ospedali, pubblici o privati accreditati, nell’ambito di strutture ospedaliere cardiologiche e/o cardiologico - riabilitative e/o internistiche e/o geriatriche non caratterizzate da prestazioni di alta specializzazione; 2. Poliambulatori territoriali II livello Ospedali con attività di degenza, di diagnostica e di terapia di elevato livello (UTIC, Emodinamica, Elettrofisiologia e di elettrostimolazione cardiaca) III livello Struttura di riferimento per il trattamento dei pazienti con scompenso cardiaco avanzato candidato a Trapianto di cuore, chirurgia valvolare, assistenza meccanica (dotati di Cardiochirurgia) Proposta normativa attuativa Consensus Conference IJPC 2009 Ospedali DH Ambulatori 2° Livello (Strutture Ospedaliere) Ambulatori 1° Livello (Territorio) MMG Integrazione ospedale-territorio : Cosa serve? 1. Ambulatorio multidisciplinare e multiprofessionale dedicato , coordinato con il territorio per: • Valutazione paziente <15-30 giorni dalla dimissione • PDT condivisi ospedale-territorio e territorio (MMG /Distretti) ; Creazione “percorsi diagnostici flessibili” 2. Rete strutturata (ambulatori, rete informatica e tecnologica, cartella informatizzata/lettera dimissione) Giorn Ital Cardiol 2006;7 (6) : 387-432 PDT & Timing Necessità operative (Tecnologia) 1. Per muoversi in un sistema a rete i professionisti devono comunicare 2. Lo scambio in tempo reale delle informazioni cliniche diventa la normale modalità operativa 3. Responsabilità condivise in un modello di continuità di cure 4. Indispensabile una pluralità di soggetti con ruolo definito Ruolo del MMG 1. Individuare in Pz Con SC (a rischio) 2. Concordare con il Cardiologo Ambulatoriale il percorso DT più opportuno 3. Gestire la cadenza del follow up 4. Concordare con il Cardiologo Ambulatoriale la titolazione dei farmaci Ruolo del Cardiologo Ambulatoriale (SC & Territorio) 1.Concordare i criteri di indicazione con il MMG integrandola con esami strumentali “appropriati” (Eco, Test provocativi, Determinazione ChimicoClinica, Bnp); 2.Integrare il processo decisionale; 3.Verificare impostazioni e conduzione terapia, segnalandone le variazioni con gli ambulatori dello S.C. Ruolo dell’infermiere (degli ambulatori distrettuali e dell’ambulatorio dello Scompenso) 1.Collaborare con i medici nella interazione con i pazienti e con il MMG negli aspetti organizzativi; 2.Collaborare con i medici al programma di “telemonitoraggio” (P.A., Peso corporeo, prenotazione degli esami strumentali ); 3.Controllo / comunicazione referti esami “………Avrò in sorte di essere il più curato dei malati. Ma nessuno può superare i limiti prescritti dalla natura; le gambe gonfie non mi sostengono più nelle lunghe cerimonie di Roma; mi sento soffocare; ed ho sessant’anni”. da “Memorie di Adriano”, M. Yourcenar