Montichiari, 18 aprile 2015 Dott.ssa Dietista Alessandra Zanini

Montichiari, 18 aprile 2015
Il supporto dietistico
per le pazienti con
carcinoma mammario in
trattamento adiuvante
Dott.ssa Dietista Alessandra Zanini
Alimentazione e tumori
Il ruolo della dieta nel mantenimento di un buono stato di salute e nella
prevenzione delle malattie è noto fin dall’inizio della storia dell’uomo.
A testimoniare la sua importanza, la WHO (World Health Organization) e la
FAO (Food and Agriculture Organization of the United Nations) hanno
dichiarato che l’alimentazione è sicuramente considerata uno fra i
principali fattori ambientali in grado di influenzare l’induzione di malattie
croniche non trasmissibili, tra cui in particolare il cancro, le malattie
cardiovascolari e gli ictus.
La comprensione del ruolo che la dieta riveste nello sviluppo di queste malattie
appartiene ai giorni nostri dove, grazie a numerosi studi effettuati, è stata
confermata l’esistenza di una relazione di causa-effetto.
La causa principale è stata individuata nella variazione delle
abitudini alimentari degli ultimi decenni.
Nell’ultimo secolo, infatti, nei Paesi occidentali ricchi lo
“stile alimentare” si è discostato dalla tradizionale
alimentazione dell’uomo, andando a privilegiare cibi
che in passato erano mangiati solo
occasionalmente (come molti cibi di origine animale
ad esempio le carni e latticini), o che non erano
nemmeno conosciuti (come lo zucchero, le farine e gli
oli molto raffinati), o che direttamente non esistono
in natura (come determinati grassi che compongono le
margarine).
Questo “nuovo modo” di alimentarsi sempre più ricco
di calorie, zuccheri, grassi e proteine animali, ed
altrettanto povero di alimenti naturalmente
completi come legumi, cerali, frutta e verdura, ha
contribuito in maniera considerevole allo sviluppo delle
malattie tipiche dei Paesi ricchi.
Negli anni numerosi studi sono stati effettuati per
capire la relazione tra alimentazione e tumori, e già
all'inizio degli anni Ottanta era stato stimato dagli
studiosi della United States Academy of Sciences che
l'alimentazione poteva essere responsabile di circa il
30% delle morti per tumore nei Paesi occidentali.
Le stime attuali non sono sostanzialmente cambiate (con un intervallo che varia
dal 20 al 50%), e il cibo e i fattori nutrizionali sono tuttora molto rilevanti
nell’eziologia della malattia, facendo della dieta la seconda causa di cancro
dopo il fumo(1).
Ovviamente l’influenza della dieta varia a seconda del tipo e della sede del
tumore: per esempio i tumori del sistema ematopoietico (come le leucemia) non
sono riconducibili all’alimentazione, mentre altri tumori più frequenti, come
quelli del seno o del colon-retto, si ipotizza possano essere provocati
anche dal cibo e dalle sostanze nutritive ingerite.
Questo ha fatto si che l’attenzione nei confronti dell’eziologia del cancro, e del
ruolo del regime dietetico, abbia portato a numerosissimi studi i cui esiti
hanno fatto sorgere molteplici domande in merito all’effetto dell’alimentazione
nei differenti stadi della malattia e agli effetti dei differenti componenti della
dieta, facendo capire come da semplici cambiamenti della dieta si possa
prevenire, ritardare o influenzare la crescita del cancro(2).
In considerazione del fatto che il mantenimento di un adeguato stato
nutrizionale può ridurre anche le complicanze legate alla terapia
oncologica, contribuendo al benessere del paziente, risulta quindi
fondamentale aiutare queste persone a ricercare un’alimentazione corretta e
adeguata alle loro particolari necessità
(1) e (2) “Alimentazione e tumori” – M. Giammanco, M. La Guardia, S. Giammarco, M. Giungi – Palermo – ARACNE editrice, 2008
Dal momento che i fattori nutrizionali sono in grado di svolgere un ruolo
positivo o negativo nei confronti dello sviluppo di una neoplasia, i ricercatori
hanno sottolineato che è proprio la composizione della dieta, piuttosto che
l'azione delle singole "sostanze" ad essere una causa rilevante di malattie e
rappresentare una potenziale condizione di rischio per molti tumori.
Essendo la nostra alimentazione ricca e varia, è difficile comunque valutare il
possibile ruolo dei singoli componenti della dieta; inoltre, proprio grazie alla
varietà, l’alimentazione contiene sia fattori cancro-promotori che altrettanti
fattori cancro-protettori, per cui l’effetto finale deve tenere conto di come,
e quanto, queste due diverse classi di composti si compensino e bilancino
in ciascun individuo.
FATTORI CANCRO-PROMMOTORI
FATTORI CANCRO-PROTETTORI
MICOTOSSINE: legumi e cerali secchi
IDROCARBURI POLICICLICI AROMATICI che si
trovano nella carne grigliata
AMINE ETEROCICLICHE derivate dalla cottura di
carne e pesce
NITRATI E NITRITI (additivi, conservanti e
coloranti soprattutto usati nelle carni)
CALORIE TOTALI DELLA DIETA
GRASSI ANIMALI E ALCUNI GRASSI VEGETALI
SALE
CARNI ROSSE E INSACCATI
LATTE E LATTICINI
ALCOOL
ZUCCHERO
Fattori cancro-promotori
RALLENTA LA CRESCITA DELLE
CELLULE DEL TUMORE AL
SENO, ALLA PROSTATA, AL
TE’ VERDE
CAVO ORALE E AI RENI!
SOIA
CURCUMA (associata al pepe nero che ne aumenta di 2000 volte all’assimilazione o nel
CURRY dove sono già combinati insieme)
FUNGHI
LAMPONI
FRAGOLE
NOCI
NOCCIOLE
In coltura, abbatte la
CIGLIEGIA
resistenza alla chemioterapia
MIRTILLO
delle cellule del tumore al
CANNELLA
seno
CIOCCOLATO FONDENTE
MENTA, TIMO, MAGGIORANA, ORIGANO, ROSMARINO, PREZZEMOLO, BASILICO
SEDANO
ZENZERO
CRUCIFERE: CAVOLO, VERZA, RAPA, RAPANELLO, BROCCOLO, CAVOLFIORE, RUCOLA
AGLIO
CONTENGOO MOLECOLE CHE
CAROTENE: CAROTE, PATATE DOLCI, ZUCCHE, POMODORI,
RALLENTANO LA CRESCITA
CACHI, ALBICOCCHE, BARBABIETOLE E TUTTA LA FRUTTA E
DEL CANCRO AL SENO, ALLA
VERDURA DI COLORE ARANCIONE, ROSSO O GIALLO O VERDE
PROSTATA, ALLA PELLE E AL
ALGHE (IN PARTICOLARE KOMBU, NORI E WAKAME)
COLON!
Fattori cancro-protettori
FLAVONOIDI: ARANCE, MANDARINI, LIMONI E POMPELMI
MELAGRANA
FOLATI: LEGUMI, SPINACI, BROCCOLI, LATTUGA ROMANA,
CICORIA, VERDURE A FOGLIA VERDE, UVA
VITAMINA C IN FRUTTA E VERDURA
OLIO EXTRAVERGINE DI OLIVA
VINO ROSSO
VITAMINA D: SALMONE, SGOMBRO, SARDINE, ANGUILLE,
ESPOSIZIONE DELLA PELLE AI RAGGI SOLARI
OMEGA 3
SEMI DI LINO
PROBIOTICI E PREBIOTICI: CIPOLLA, ASPARAGI, BANANA
E FRUMENTO
SELENIO: VERDURE E CEREALI BIOLOGICI, PESCE E
FRUTTI DI MARE
BETA-CAROTENE
FIBRE
CALCIO
Fattori cancro-protettori
Numerosi studi condotti
sull’uomo mostrano che il
rischio di sviluppare diversi
tumori (colon, seno, prostata,
ovaie) risulta
considerevolmente inferiore
in chi consuma pesce almeno
due volte alla settimane
La fibra alimentare sembra
svolgere un ruolo protettivo
nei confronti delle neoplasie
del colon e della mammella;
elevati consumi di frutta e
verdura sono associati con un
rischio nettamente ridotto
per la gran maggioranza delle
neoplasie
LO STUDIO CHANGE
VALUTAZIONE DEI CAMBIAMENTI DELLE ABITUDINI ALIMENTARI E DELLA
DISGEUSIA DURANTE IL TRATTAMENTO CHEMIOTERAPICO: STUDIO
PROSPETTICO DI COORTE DI PAZIENTI SOTTOPOSTE AL TRATTAMENTO
CHEMIOTERAPICO PER NEOPLASIA MAMMARIA
Obbiettivi:
L’obbiettivo primario dello studio è quello di andare ad indagare i cambiamenti
delle abitudini alimentari delle pazienti affette da neoplasia mammaria
durante il trattamento chemioterapico. Gli obbiettivi secondari sono quelli di:
- stimare l’incidenza dell’alterazione del gusto (disgeusia) nei pazienti sottoposti a
chemitoerapia con taxani, l’eventuale andamento nel tempo e i tempi di risoluzione;
- stimare la correlazione tra le modificazioni delle abitudini alimentari e delle
disgeusia con le variazioni del peso corporeo;
- valutare l’impatto del cambiamento delle abitudini alimentari e della
disgeusia sulla qualità di vita, ansia, depressione, insonnia;
- valutare l’influenza delle modificazioni delle abitudini alimentari e del peso
sull’ “outcome” delle pazienti;
- esplorare se insonnia, ansia, depressione possono avere un impatto sull’
“outcome”.
Da cosa parte l’esigenza dello studio?
Uno dei problemi più comuni correlati al moderno stile di vita e alle abitudini
alimentari di oggi giorno è il sovrappeso e l'obesità, che sono uno dei maggiori
fattori di rischio per lo sviluppo di molte patologie croniche come le malattie
cardiache, respiratorie, il diabete mellito di tipo 2, l'ipertensione arteriosa e
alcune forme di cancro.
La correlazione tra obesità e cancro non è ancora stata chiarita definitivamente,
ma molto studi hanno dimostrato un'associazione tra sovrappeso e incidenza
di alcune forme di tumori, in particolare quei tumori ormone-dipendenti tra
cui il tumore alla mammella, all'endometrio, alle ovaie e all'utero e
gastrointestinali.
Il sovrappeso e l’obesità rappresentano un fattore
di rischio di tumore della mammella nelle donne
in post-menopausa.
Oltre ad un fattore di rischio, l’obesità alla diagnosi
rappresenta, nella donna con tumore al seno in
post-menopausa, un fattore prognostico sfavorevole,
correlato cioè ad un rischio di recidiva precoce e
di morte.
Perche’ aumenta il peso?
I fattori alla base di questo incremento sono diversi:
• l’iperfagia legata in parte all’aumento dell’appetito indotto dalle terapie;
• alcuni farmaci che favoriscono un accumulo di acido cloridrico nello
stomaco, il quale crea sensazioni sgradevoli che possono essere scambiate per
fame;
• la chemioterapia induce la menopausa precoce, imputabile spesso ad un
aumento di peso per modificazioni dell’assetto ormonale;
• vi è una maggiore ritenzione idrica, che può causare edemi e gonfiore;
• la sintomatologia depressiva associata e le conseguenti anomale attitudini
alimentari;
• il metabolismo più rallentato;
• la fatigue e la conseguente riduzione dell’attività fisica.
Selezione delle pazienti
CRITERI DI INCLUSIONE
Donne con diagnosi istologica di carcinoma infiltrante della mammella operato
sia in pre che in post-menopausa
CRITERI DI ESCLUSIONE
• Malattia localmente avanzata o metastatica
• Trattamenti pregressi di chirurgia o radioterapia (limitatamente all’anno
precedente) in regione nasale o orale
• Altre condizioni mediche gravi che possano limitare la capacità della pazienti
di partecipare allo studio
Tempistiche dello studio
I cambiamenti sui cambiamenti delle abitudini alimentari e sulla disgeusia
vengono somministrati con precise tempistiche:
• in condizioni basali, prima dell’inizio delle terapie
• dopo metà ciclo
• al termine della chemioterapia
• dopo 3, 6, 9, 12 mesi dalla fine del trattamento chemioterapico
Le stesse tempistiche vengono rispettate anche per i questionari sulla qualità di
vita.
Cosa indaga questo studio?
Peso, altezza, BMI (indice di massa corporea), variazione del peso,
rischio di malnutrizione (MUST)
Dieta attuale, diete pregresse, attività fisica, frequenza di consumo
e porzioni consumate delle principali categorie di alimenti,
variazione nel tempo delle abitudini alimentari
Presenza dei principali sintomi dovuti al trattamento
chemioterapico: stipsi, diarrea, meteorismo, nausea, vomito,
astenia, aumento o diminuzione dell’appetito, alterazione del gusto
La potenziale relazione con ansia, depressione, insonnia e qualità
di vita, attraverso la somministrazione di un questionario specifico
Esami biochimici
Stato pre o post-menopausa, altre patologie concomitanti, i
farmaci assunti e il tipo i chemioterapia/ormonoterpia da
effettuare
Presenza di cancro regresso, tipo di intervento, isotopo, ecc.
Schede usate per lo studio CHANGE presso la Breast Unit degli Spedali Civili di Brescia
Schede usate per lo studio CHANGE presso la Breast Unit degli Spedali Civili di Brescia
Schede usate per lo studio CHANGE presso la Breast Unit degli Spedali Civili di Brescia
Schede usate per lo studio CHANGE presso la Breast Unit degli Spedali Civili di Brescia
Schede usate per lo studio CHANGE presso la Breast Unit degli Spedali Civili di Brescia
Gli effetti collaterali delle terapie oncologiche
Gli effetti collaterali della chemioterapia costituiscono un aspetto molto
importante e non trascurabile di questo tipo di trattamento che, se pur
temporaneo, altera la qualità di vita della persona in cura.
Purtroppo sappiamo bene come la tossicità dei farmaci antitumorali non vada
a colpire solo le cellule “incriminate” ma colpisca anche le cellule sane, e in
particolare quelle con una proliferazione attiva come il midollo osseo, la cute, i
bulbi piliferi e le mucose che rivestono la bocca e il tubo digerente.
Bisogna sottolineare però che gli effetti collaterali non colpiscono tutti i soggetti
sottoposti a questo tipo di terapie, e che le reazioni possono essere diverse a
seconda dell’età, delle condizioni generali, delle malattie concomitanti e
dello stato emotivo del paziente.
Inoltre gli effetti collaterali possono variare notevolmente da un ciclo
chemioterapico all’altro e in base alla tipologia di terapia scelta.
D’altro canto l’assenza di effetti collaterali non deve essere interpretata come un
segno di mancanza di validità della terapia.
L’alterazione del gusto
Molto spazio all’interno di questo studio viene dedicato all’alterazione del gusto,
dal momento che in letteratura esiste ad oggi ancora poco materiale a tal
proposito.
La disgeusia consiste in un’anormale o alterata percezione del gusto, che
viene riconosciuta andando a indagare la percezione del sapore salato,
dolce, amaro, acido e umami.
La disgeusia comporta avversione per il cibo, selezione di particolare
alimenti spesso ipercalorici o scarsa introduzione di cibo, fino alla
malnutrizione.
All’interno dello studio CHANGE viene indagata
la presenza di questo sintomo grazie alla
somministrazione di un questionario specifico,
chiamato CITAS che è una scala di valutazione
dell’alterazione del gusto indotta da
chemioterapia.
Schede usate per lo studio CHANGE presso la Breast Unit degli Spedali Civili di Brescia
L’educazione alimentare
Lo studio WINS (Women’s intervention nutrition study) che ha coinvolto 2437
pazienti con neoplasia mammaria operata in post-menopausa, ha evidenziato
come le pazienti che seguivano una dieta a basso contenuto di grassi hanno
riportato una significativa riduzione del rischio di recidiva pari al 24%.
È per questo motivo che al termine delle
terapie le pazienti inserite in questo
studio vengono inserite in un percorso di
educazione alimentare personalizzato,
con obbiettivo primario quello di
tenere sotto controllo il peso corporeo,
riducendolo per chi già parte da una
condizione di sovrappeso o obesità, e
tenendolo sotto controllo soprattutto in
quelle donne che dovranno proseguire con
una terapia ormonale nei 5 anni
successivi alla fine del trattamento.
L’educazione alimentare che viene fatta
prende le sue direttive a partire dalle
raccomandazioni che il Fondo Mondiale
per la ricerca sul Cancro ha stilato negli
ultimi anni.
Le raccomandazioni WCRF
Il Fondo Mondiale per la Ricerca sul Cancro (WCRF), la cui missione è di
promuovere la prevenzione primaria dei tumori attraverso la ricerca e la
divulgazione della conoscenza sulle loro cause, ha concluso un’opera ciclopica
di revisione di tutti gli studi scientifici sul rapporto fra
alimentazione e tumori.
Ecco riassunti i risultati della ricerca in 10 raccomandazioni.
Nonostante il limite dei pochi studi sulla prevenzione delle
recidive, le raccomandazioni alimentari per la prevenzione del
cancro valgono anche per chi si è già ammalato e vuole prevenire
l’insorgenza di possibili recidive future.
Raccomandazione 1:
Mantenersi snelli per tutta la vita
Per conoscere se il proprio peso è in un intervallo accettabile è utile calcolare
l’Indice di massa corporea (bmi).
BMI = peso in Kg / altezza in metri elevata al quadrato
Ad esempio una persona che pesa 70 kg
ed è alta 1,74
BMI = 70 / (1,74 x 1,74) = 23,1
Il valore che risulta dovrebbe rimanere nell'intervallo del normopeso che si
colloca tra fra 18,5 e 24,9 secondo l’Organizzazione Mondiale della Sanità
Raccomandazione 2:
Mantenersi fisicamente attivi tutti i giorni
E’ sufficiente un impegno fisico pari a una camminata veloce per almeno
mezz’ora al giorno; man mano che ci si sentirà più in forma, però, sarà utile
prolungare l’esercizio fisico fino ad un’ora o praticare uno sport o un lavoro
più impegnativo.
L’uso dell’auto per gli spostamenti e il tempo passato a guardare la
televisione sono i principali fattori che favoriscono la sedentarietà nelle
popolazioni urbane.
Raccomandazione 3:
Limitare il consumo di alimenti ad alta
densità calorica ed evitare il consumo di
bevande zuccherate
Sono generalmente ad alta densità calorica i cibi industrialmente raffinati,
precotti e preconfezionati, che contengono elevate quantità di zucchero e
grassi, quali i cibi comunemente serviti nei fast food o le “merendine” sia
dolci che salate.
Si noti la differenza fra “limitare” ed “evitare” di questa
raccomandazione. Se occasionalmente può essere mangiato un cibo
molto grasso o zuccherato, ma mai quotidianamente, l’uso di bevande
gassate e zuccherate è invece da evitare, anche perché forniscono
abbondanti calorie senza aumentare il senso di sazietà.
Lo sapevi che..?
Sai quanto zucchero è contenuto in una lattina o in
una bottiglia di una bevanda dolcificata?
1 lattina da 250 ml
27 grammi di zucchero
3 cucchiai colmi da cucina
1 bottiglia da 1,5 litri
162 grammi di zucchero
18 cucchiai colmi da
cucina
Raccomandazione 4:
Basare la propria alimentazione
prevalentemente su cibi di provenienza
vegetale, associati a cereali non
industrialmente raffinati e legumi in ogni pasto
e un’ampia varietà di verdure non amidacee
e di frutta
Raccomandazione 5:
Limitare il consumo di carni rosse ed
evitare il consumo di carni conservate
Le carni rosse comprendono le carni ovine, suine e bovine, compreso il vitello.
Non sono raccomandate, ma per chi è abituato a mangiarne si raccomanda di
ridurne il consumo drasticamente.
Si noti la differenza fra il termine di “limitare” (per le carni rosse) e di “evitare”
(per le carni conservate, comprendenti ogni forma di carni in scatola, salumi,
prosciutti, wurstel), per queste ultime non si può dire che vi sia un limite al di
sotto del quale probabilmente non vi sia rischio.
Raccomandazione 6:
Limitare il consumo di bevande alcoliche
Non sono raccomandate, ma per chi ne consuma si raccomanda
di limitarne l'utilizzo, solamente durante i pasti ad una quantità pari a:
un bicchiere di vino (da 120 ml) al giorno per le donne
due bicchieri di vino (da 120 ml) per gli uomini
La quantità di alcol contenuta in un bicchiere di vino è circa pari a
quella contenuta in una lattina di birra e quella di un bicchierino di un
distillato o di un liquore.
Raccomandazione 7:
Limitare il consumo di sale (non più di 5 g
al giorno) e di cibi conservati sotto sale
Evitare cibi contaminati da muffe
(in particolare cerali e legumi)
Assicurarsi quindi del buon stato di conservazione dei cereali e dei legumi che
si acquistano, ed evitare di conservarli in ambienti caldi ed umidi.
Raccomandazione 8:
Assicurarsi un apporto sufficiente di
tutti i nutrienti essenziali attraverso il
cibo
Di qui l’importanza della varietà.
L’assunzione di supplementi alimentari (vitamine o minerali) per la
prevenzione del cancro è invece sconsigliata.
Raccomandazione 9:
Allattare i bambini al seno per almeno 6
mesi
Anche allattare i figli aiuta a combattere il tumore del
seno, perché l'allattamento consente alla cellula del
seno di completare la sua maturazione e quindi di
essere più resistente a eventuali trasformazioni
neoplastiche.
Raccomandazione 10:
Non Fumare!
A partire da queste raccomandazioni viene quindi impostato un lavoro di
educazione alimentare e di miglioramento delle abitudini di ogni paziente,
secondo i bisogni personali di ogni persona, la correlazione con altre patologie o
esigenze individuali.
Molti sono i progetti futuri e tanto il lavoro ancora da fare per poter continuare
la ricerca in questo campo.
Tra i progetti futuri che vorremmo proporre prossimamente c’è sicuramente il
provare a fare dei brevi incontri di educazione alimentare anche con i famigliari
dei pazienti, da un lato per cercare di nutrire la paziente nel miglior modo
possibile, dall’altro per cercare di correggere le abitudini alimentari dell’intera
famiglia e quindi anche per cercare di prevenire le recidive attraverso anche
una buona alimentazione, oltre ovviamente aumentare la compliance della
paziente stessa.
Un aspetto fondamentale che viene ribadito anche alle pazienti durante
tutta la fase del trattamento è che in ogni caso non bisogna rischiare di
far diventare l’alimentazione un’ossessione, causandosi un forte stress
psichico e ansia carrellata a eventuali “sgarri” o imprecisioni.
CAMBIARE ABITUDINI ALIMENTARI DEV’ESSERE UN PPROCESSO GRADUALE!
Il ruolo della dietista in oncologia
Considerando la stretta correlazione tra alimentazione e cancro, in tutte le sue
fasi, risulta quindi di fondamentale importanza un supporto dietistico per
questo tipo di pazienti.
Supporto che assume molta importanza nelle diverse fasi della malattia:
•
•
•
•
prevenzione;
assistenza durante il periodo delle terapie;
prevenzione delle recidive;
accompagnamento del paziente nelle fasi terminali, nei casi peggiori.
La figura della dietista si deve inserire in un’equipe
multidisciplinare formata da medici e infermieri,
psicologi e tutte le figure di supporto utili nella
cura di queste patologie.
Fondamentale risulta personalizzare il piano
alimentare e accompagnare le pazienti verso il
cambiamento della propria alimentazione,
mantenendo e valorizzando le abitudini sane, e
andando a modificare quelle errate per raggiungere
un equilibrio che sia adatto ad ogni persona e al
suo stile di vita.
Conclusioni
Il campo del rapporto tra alimentazione e cancro è ancora da esplorare, e
risulta di fondamentale importanza per avere un approccio multidisciplinare
che prenda in considerazione la persona nel suo insieme, non solo
concentrandosi sulla malattia in sé, ma considerando nell’insieme il “sistema”
in cui questa malattia viene a formarsi.
Sarebbe quindi importante riuscire a fornire al paziente, e alla sua famiglia, la
disponibilità di integrare le cure convenzionali insieme a quelle che oggi non lo
sono, come l’alimentazione, la gestione dello stress e degli aspetti emotivi,
l’attività fisica, ecc. in modo da portare la persona a raggiungere una migliore
qualità della vita, contenendo contemporaneamente anche gli effetti collaterali
delle terapie convenzionali.
È questo il futuro dell’oncologia per avere delle risposte migliori alle terapie e
per poter dare maggior benessere possibile alle persone che si trovano a dover
affrontare queste patologie.
Grazie dell’attenzione!
Dott.ssa Dietista Alessandra Zanini