Corso ASL sulla Fibrillazione atriale 2014

FORMAZIONE ASL BRESCIA
2014
LA GESTIONE DEL PAZIENTE
CON
FIBRILLAZIONE ATRIALE
DEFINIZIONE
La Fa è un’aritmia sopraventricolare
caratterizzata dalla perdita da parte
degli atri di ogni attività elettrica
organizzata: c’è un’attività elettrica
atriale caotica e irregolare che
determina la perdita della funzione
meccanica della contrazione atriale
PREVALENZA
FONTE
POPOLAZIONE
PREVALENZA FA %
Osservatorio
epidemiologico
cardiovascolare
Studio SIMG - ANMCO
2011
generale
0.8
Assistiti di 233 MMG
2.04
Survey Lombardia
2013
Governo Clinico Brescia
2012
127.873
assistiti di 90 MMG
760.067
assistiti di 534 MMG
2.1
2.8
CLASSIFICAZIONE
Terminologia
Aspetti clinici
Comportamento
nel tempo
Di nuova insorgenza
(primo episodio,
indipendentemente dalla
sua durata)
Sintomatica o asintomatica
Con epoca di esordio determinabile o
ignota
Ricorrente
Non ricorrente
Parossistica
Si risolve spontaneamente entro 7 gg (di
solito entro 48 ore)
Sintomatica o asintomatica
Ricorrente
Non ricorrente
Persistente
Non si risolve spontaneamente entro 7 g
FA che viene risolta con CV elettrica o
farmacologica
Sintomatica o asintomatica
Ricorrente
Non ricorrente
Permanente
o FA “accettata”
FA che resiste a vari tentativi di CV
Stabilizzata
FA cardiovertita ma recidivata e accettata (cronica)
FA accettata senza tentativi di CV
Sintomatica o asintomatica
SINTOMI ASSOCIATI ALL’ESORDIO
(NICE 2006)
Sintomi
Totale (%)
FA parossistica
(%)
FA permanente FA nuova
(%)
insorgenza (%)
Palpitazioni
54.1
79
44.7
51.5
Angina
10.1
13.2
8.2
11
Dispnea
44.4
22.8
46.8
58
Vertigini/
sincope
10.4
17.4
8
9.5
Astenia
14.3
12.6
13.1
18
Altri
0.9
0
1.8
0
Nessuno
11.4
5.4
16.2
7
GESTIONE DEL PAZIENTE CON
PRIMO RISCONTRO DI
FIBRILLAZIONE ATRIALE
CASO CLINICO 1
Fulvio B. anni 57. Insegnante educazione fisica.
Coniugato, senza figli. In gioventù ha praticato
ciclismo a livello agonistico. Non fuma, non ha
fattori di rischio CV.
Ha sempre goduto buona salute, a parte un
problema di lombosciatalgia recidivante da
circa 10 anni per un’ernia discale L5 – S1.
Sa di essere portatore dal 2002 di un prolasso
della valvola mitrale (riscontro occasionale).
Ultimo ecocardiogramma nel 2007 evidenzia
insufficienza mitralica lieve, con atrio sx e
ventricolo sx normali.
CASO CLINICO 1
Si presenta in ambulatorio alle 10 di mattina
riferendo che verso le 3 di notte, nell’alzarsi
dal letto per andare in bagno, ha percepito
una sensazione di “batticuore”, con il cuore
che batteva più veloce del solito e
“disordinato”. In passato non aveva mai
accusato un simile disturbo, che è tuttora
presente al momento della visita.
Interrogato, nega la presenza di dispnea,
dolore toracico, vertigini e/o instabilità
posturale.
CASO CLINICO 1
L’esame obiettivo evidenzia:
PA 125/70 mmHg
FC 130/ min con azione cardiaca totalmente
aritmica. Non soffi né toni aggiunti.
Non stasi polmonare ne’ edemi declivi
Organi ipocondriaci nei limiti
SONDAGGIO: Alla luce dei dati in vostro
possesso, come vi comportate?
• Richiedo ECG e v. cardiologica con bollino
verde
• Richiedo ECG e v. cardiologica con bollino
verde + profilassi antitrombotica con EBPM
• Invio al Pronto Soccorso
• Richiedo ECG + Ecocardio + v. cardiologica in
regime normale e nel frattempo profilassi con
EBPM e diltiazem per il controllo della
frequenza cardiaca.
NOTA BENE
TUTTE LE AFFERMAZIONI CONTENUTE
NELLA RELAZIONE FANNO
RIFERIMENTO ALLE LINEE GUIDA
ESC
(EUROPEAN SOCIETY OF CARDIOLOGY)
Di fronte ad un paziente con polso aritmico:
• Stabilire la gravità dei sintomi (palpitazioni,
dispnea, vertigini, sintomi da bassa portata)
utilizzando il punteggio EHRA (European
Heart Rhytm Association)
• Escludere presenza di dolore toracico,
sintomi/segni neurologici, sintomi/segni di
ischemia acuta di un arto
• Stabilire da quanto tempo è insorta l’aritmia
PUNTEGGIO EHRA
Classe
EHRA
Definizione
EHRA
Nessun sintomo
EHRA
Sintomi lievi: nessuna difficoltà a svolgere le usuali attività
EHRA
Sintomi severi: difficoltà a svolgere le usuali attività
EHRA
Sintomi invalidanti: incapacità a svolgere le usuali attività
EHRA: European Heart Rhythm Association
Se è presente almeno una delle seguenti condizioni:
• Aritmia comparsa molto probabilmente da meno
di 48 ore (per eventuale cardioversione senza
previa anticoagulazione)
• Punteggio EHRA =/> 3 (sintomi severi o invalidanti)
• Angina pectoris
• Segni neurologici a focolaio o ischemia acuta di
un arto
• Concomitanti patologie acute severe (polmonite,
sepsi, BPCO riacutizzata)
è appropriato l’invio diretto in
Pronto Soccorso
Nel caso di Fulvio:
• Nessun sintomo (a parte il cardiopalmo)
• Insorgenza da meno di 48 ore
Invio al Pronto Soccorso per:
 Elettrocardiogramma diagnostico
 Cardioversione senza previa anticoagulazione
Storia naturale della
fibrillazione atriale
AF = atrial fibrillation
Gestione del paziente con FA
•
•
•
•
•
OBIETTIVI
Prevenzione del tromboembolismo
Gestione ottimale di concomitanti
malattie cardiovascolari
Controllo dei sintomi
Controllo della frequenza
Correzione del disturbo del ritmo
Il trattamento a cascata della fibrillazione atriale
ACEI = angiotensin-converting enzyme inhibitor; AF = atrial fibrillation; ARB = angiotensin receptor blocker;
PUFA = polyunsaturated fatty acid; TE = thrombo-embolism.
Le scelte del cardiologo
• Controllo del ritmo vs controllo
frequenza
• Cardioversione elettrica vs
farmacologica
• Profilassi farmacologica delle recidive
• Indicazioni ablazione
Scelta della strategia:
controllo del ritmo o della frequenza ?
www.escardio.org/guidelines European Heart Journal 2010; 31: 2369-2429
Fattori che favoriscono la cardioversione e il
mantenimento del ritmo
FA parossistica o persistente per breve tempo
Primo episodio di FA
Sintomi moderati o severi (EHRA II-III-IV)
Età giovane o non avanzata (<65 a)
Assenza di ipertensione arteriosa
Rimodellamento atriale assente o lieve
Cardiopatia strutturale assente o lieve
Scompenso cardiaco esacerbato dalla FA
Non (o poche) precedenti cardioversioni
Assenza controindicazioni farmaci antiaritmici per il
mantenimento del ritmo
• Preferenza del paziente
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Fattori che favoriscono la scelta del
controllo della frequenza
•
•
•
•
•
•
•
•
•
FA persistente a lungo
Sintomi lievi (EHRA 1)
Età avanzata (> 65 a)
Ipertensione arteriosa
Importante rimodellamento atriale
Cardiopatia strutturale severa, bassa FE
Fallimento di precedenti cardioversioni
Non indicazione all’ablazione transcatetere
Controindicazioni ai farmaci antiaritmici per il
mantenimento del ritmo sinusale
Controllo della frequenza
La scelta del farmaco dipende dallo stile di vita e dalle patologie
digossina
Livello ottimale di controllo della frequenza
Farmaci
per il
controllo della FC
ER = extended release formulations; N/A = not
applicable. ‡Only in patients with non-permanent atrial
fibrillation.
Controllo cronico della frequenza cardiaca
Raccomandazioni
Classe Livello
Il controllo farmacologico della frequenza è raccomandato in pazienti
con FA parossistica, persistente e permanente. La scelta del farmaco
dovrebbe essere individualizzata e la dose modulata per evitare
bradicardia.
I
B
In pazienti che hanno sintomi correlati alla FA durante attività, il buon
controllo della frequenza dovrebbe essere testato durante esercizio e
la terapia modulata per raggiungere una risposta cronotropa
fisiologica ed evitare bradicardia
I
B
E’ ragionevole iniziare il trattamento con un protocollo “blando” di
controllo della frequenza, con l’obiettivo di mantenere una frequenza
cardiaca a riposo < 110/min
IIa
B
Controllo cronico della frequenza cardiaca
Raccomandazioni
Classe
Livello
E’ ragionevole adottare una strategia più aggressiva per il controllo
della FC se persistono i sintomi o in presenza di tachicardiomiopatia
nonostante un primo approccio “blando”. Obiettivo: mantenere
una frequenza a riposo < 80/min e < 110/min durante esercizio.
Raggiunto il target, opportuno eseguire un monitoraggio ECG 24 h
per verificare la sicurezza.
IIa
B
E’ ragionevole l’utilizzo di dronedarone nella FA non permanente,
ma non nei pazienti in classe III – IV NHYA.
IIa
B
La digossina è indicata in pazienti con scompenso cardiaco e
disfunzione vs e in pazienti inattivi.
IIa
C
Il controllo della frequenza può essere raggiunto con la
somministrazione di amiodarone quando le altre misure non hanno
avuto successo o sono controindicate
IIb
C
ABLAZIONE DEL NODO A – V
CON IMPIANTO DI PACE-MAKER
L’ablazione del nodo A-V può essere presa in
considerazione quando la frequenza non può essere
controllata con farmaci e quando la FA non può
essere prevenuta da terapia antiaritmica o è
associata a severi effetti collaterali, e quando
l’ablazione diretta transcatetere o chirurgica non è
indicata o è fallita.
Oltre a questa, le linee guida individuano altre
specifiche indicazioni che riguardano pazienti con
compromissione FE ed indicazione a
resincronizzazione
STRATEGIA DI
CONTROLLO DEL RITMO
Cardioversione elettrica o farmacologica
nella FA < 48 ore
AF = atrial fibrillation; i.v. = intravenous.
www.escardio.org/guidelines European Heart Journal 2010; 31: 2369-2429
Principi di terapia antiaritmica
per il mantenimento del ritmo sinusale
1. Il trattamento è motivato dal tentativo di ridurre i sintomi correlati
alla fibrillazione atriale.
2. L’ efficacia dei farmaci antiaritmici nel mantenimento
del ritmo sinusale è modesta.
3. La terapia antiaritmica clinicamente efficace può ridurre piuttosto
che eliminare le recidive di fibrillazione atriale.
4. Se un farmaco antiaritmico “fallisce” una risposta clinicamente
accettabile potrebbe essere raggiunta con un altro farmaco.
5. La proaritmia o effetti collaterali extracardiaci indotti dai
farmaci sono frequenti.
6. Considerazioni di sicurezza piuttosto che di efficacia devono
primariamente guidare la scelta del farmaco antiaritmico.
www.escardio.org/guidelines European Heart Journal 2010; 31: 2369-2429
Scelta del farmaco antiaritmico
per il controllo del ritmo
Raccomandazioni
Classe Livello
I seguenti farmaci sono raccomandati per il controllo del ritmo in
pazienti con FA, in rapporto alla cardiopatia
•Amiodarone
I
A
•dronedarone
I
A
•flecainide
I
A
•propafenone
I
A
•sotalolo
I
A
Amiodarone è più efficace nel mantenere il RS di sotalolo,
propafenone, flecainide o dronedarone, ma per la sua tossicità
dovrebbe essere usato quando gli altri hanno fallito o sono
controindicati
I
Nei pazienti con grave scompenso cardiaco l’amiodarone dovrebbe
essere il farmaco di scelta
I
A
C
B
Scelta del farmaco antiaritmico
per il controllo del ritmo
Raccomandazioni
Classe Livello
Nei pazienti senza significativa cardiopatia strutturale, il farmaco
antiaritmico dovrebbe essere scelto fra dronedarone, flecainide,
propafenone e sotalolo
I
A
Se un farmaco antiaritmico fallisce nel ridurre le recidive di FA,
dovrebbe essere preso in considerazione l’utilizzo di un altro farmaco
I
C
Il dronedarone dovrebbe essere preso in considerazione per ridurre le
ospedalizzazioni con FA non permanente e fattori di rischio CV
IIa
B
I beta bloccanti dovrebbero essere presi in considerazione per il
controllo del ritmo (e della frequenza) in pazienti al primo episodio di
FA
IIa
C
Scelta del farmaco antiaritmico
per il controllo del ritmo
Raccomandazioni
Classe Livello
Dronedarone non è raccomandato nel trattamento della FA in
pazienti in classe NHYA III – IV o instabili in classe II
III
B
La terapia antiaritmica non è raccomandata in pazienti con malattia
del nodo del seno o disfunzione A-V se non dopo l’impianto di un
pace-maker a permanenza
III
C
Dronedarone è raccomandato nei pazienti con FA ricorrente come
agente antiaritmico moderatamente efficace nel mantenere il RS
I
A
Dronedarone non è raccomandato in pazienti con FA permanente
III
B
Rate vs Rhythm Control in Patients With Atrial Fibrillation: A Meta-analysis
Odds ratios (ORs) for the end point of all-cause mortality for individual trials and the combined analysis. HOT CAFE indicates How
to Treat Chronic Atrial Fibrillation; PIAF, Pharmacological Intervention in Atrial Fibrillation; RACE, Rate Control vs Electrical
Cardioversion for Persistent Atrial Fibrillation Study; STAF, Strategies of Treatment of Atrial Fibrillation; AFFIRM, Atrial Fibrillation
Follow-up Investigation of Rhythm Management; and CI, confidence interval.
Arch Intern Med. 2005;165(3):258-262. doi:10.1001/archinte.165.3.258
Rate vs Rhythm Control in Patients With Atrial Fibrillation: A Meta-analysis
Odds ratios (ORs) for the end point of ischemic strokes for individual trials and the combined analysis. HOT CAFE indicates How to
Treat Chronic Atrial Fibrillation; STAF, Strategies of Treatment of Atrial Fibrillation; AFFIRM, Atrial Fibrillation Follow-up Investigation
of Rhythm Management; and CI, confidence interval.
Arch Intern Med. 2005;165(3):258-262. doi:10.1001/archinte.165.3.258
EHRA Survey
Dagres N et al Europace 2013; 15: 478-481
EHRA Survey
Dagres N et al Europace 2013; 15: 478-481
Comparative Effectiveness of Rhythm Control vs Rate Control Drug
Treatment Effect on Mortality in Patients With Atrial Fibrillation
Arch Intern Med. 2012;172(13):997-1004. doi:10.1001/archinternmed.2012.2266
Controllo ritmo vs frequenza:
incidenza di stroke/TIA
Tsadok MA et al Circulation 2012; 126: 2680-87
Controllo ritmo VS frequenza:
incidenza di stroke/TIA
Tsadok MA et al Circulation 2012; 126: 2680-87
ABLAZIONE ATRIO SINISTRO
Raccomandazioni
L’ablazione transcatetere nella FA parossistica sintomatica è
raccomandata in pazienti che hanno recidive sintomatiche della FA in
terapia antiaritmica e che preferiscono una terapia controllo del
ritmo, purchè eseguita da elettrofisiologi che hanno ricevuto un
training appropriato ed in centri con esperienza nella procedura.
L’ablazione transcatetere dovrebbe essere considerata come terapia
di prima scelta in pazienti selezionati con FA parossistica sintomatica
come alternativa alla terapia antiaritmica farmacologica, tenendo
conto della volontà del paziente, dei rischi e dei benefici
Classe Livello
I
A
IIa
B
Risultati delle tecniche ablative
www.escardio.org/guidelines European Heart Journal 2010; 31: 2369-2429
Studi sull’ ablazione della fibrillazione
atriale: differenti tecniche
www.effectivehealthcare.ahrg.gov/reports/final.ctm
Risultati a lungo termine
J Cardiovasc Electrophysiol 2010, Vol.21 (10) pp. 1071-8
Risultati a lungo termine
J Cardiovasc Electrophysiol 2010, Vol.21 (10) pp. 1071-8
ABLAZIONE:
alcune considerazioni per controllare troppo facili e
non giustificati entusiasmi
• non è il trattamento di prima scelta per la maggior parte
dei pazienti
• è una procedura chirurgica (sedazione,
anticoagulazione) con rischio di complicanze
serie(3.5%) e piccola mortalità (1 su 1000) anche in centri
di esperienza
• richiede comunque struttura e personale esperti in tale
procedura
• esistono varie procedure in evoluzione: è difficile
giudicarne l’efficacia comparativa
• comporta esposizione ad elevate dosi di radiazioni
• va utilizzata quando la FA peggiora molto la qualità
della vita, nessun farmaco funziona o viene tollerato
• richiede spesso terapia antiaritmica anche dopo
• non elimina la necessità di TAO
PREVENZIONE DEL
TROMBOEMBOLISMO
CASO CLINICO 2
Ornella G., 70 anni. Coniugata, due figli, casalinga.
Familiarità per ipertensione. Lei stessa è ipertesa da
circa 15 anni, in trattamento con ramipril 10 mg.
E’ inoltre diabetica, in buon compenso metabolico
(HbA1c 6.8) con metformina 850 mg x 2 die.
Per il resto ha sempre goduto buona salute, a parte
problemi osteoartrosici. Non fuma, conduce vita
sedentaria, BMI 27 colesterolo LDL 120 mg %.
Un ECG eseguito nel 2012 evidenziava RS, PQ di 0.20
mmsec, deviazione assiale sx, mentre all’ecocardio
risultava una lieve ipertrofia concentrica (SIV e PP 11
mm) con disfunzione diastolica I grado.
CASO CLINICO 2
Si presenta in ambulatorio con la richiesta
per un certificato di idoneità per attività
fisica (ginnastica per anziani). Riferisce di
star bene e non lamenta sintomi
particolari.
All’esame obiettivo riscontrate PA 138/88
mmHg e frequenza cardiaca 105 min,
con azione cardiaca totalmente
aritmica. Non sintomi ne’ segni di
scompenso cardiaco.
CASO CLINICO 2
Avete la possibilità di eseguire subito
un ECG tramite telemedicina, che
evidenzia la presenza di una
fibrillazione atriale con frequenza
ventricolare media104/min ed una
deviazione assiale sinistra.
SONDAGGIO: Alla luce dei dati in vostro
possesso, come vi comportate?
• Invio al Pronto Soccorso
• Richiedo una visita cardiologica con bollino
verde
• Richiedo una visita cardiologica con bollino
verde e nel frattempo prescrivo EBPM
• Richiedo una visita cardiologica in regime
normale ed es. emato-chimici (Tsh,
creatinina, elettroliti, emocromo,….), e nel
frattempo imposto TAO
Elementi a vostra disposizione:
• Fibrillazione atriale con data di
insorgenza non determinata
• Punteggio EHRA: 1
Manca:
• Valutazione rischio tromboembolico
(ed emorragico)
SPECIALISTA
• Indicazioni alla TAO nella FA
• TAO vs antiaggreganti
• Stima del rischio tromboembolico ed
emorragico
• I nuovi anticoagulanti
CHADS2 score e incidenza di stroke
*The adjusted stroke rate was derived from the multivariable analysis assuming no aspirin usage; these stroke rates are
based on data from a cohort of hospitalised AF patients, published in 2001, with low numbers in those with a CHADS2 score
of 5 and 6 to allow an accurate judgement of the risk in these patients. Given that stroke rates are declining overall, actual
stroke rates in contemporary non-hospitalised cohorts may also vary from these estimates. Adapted from Gage BF et al.
AF = atrial fibrillation; CHADS2 = cardiac failure, hypertension, age, diabetes, stroke (doubled).
www.escardio.org/guidelines European Heart Journal 2010; 31: 2369-2429
Fattori di rischio per stroke e
tromboembolismo nella FA non valvolare
AF= atrial fibrillation; EF = ejection fraction (as documented by echocardiography, radionuclide ventriculography, cardiac
catheterization, cardiac magnetic resonance imaging, etc.); LV = left ventricular; TIA = transient ischaemic attack.
www.escardio.org/guidelines European Heart Journal 2010; 31: 2369-2429
Sistema di punteggio basato sui fattori
di rischio: CHA2DS2-VASc
*Prior myocardial infarction, peripheral artery disease, aortic plaque. Actual rates of stroke in contemporary
cohorts may vary from these estimates.
www.escardio.org/guidelines European Heart Journal 2010; 31: 2369-2429
Rischio di stroke aggiustato in
base al CHA2DS2-VASc score
www.escardio.org/guidelines European Heart Journal 2010; 31: 2369-2429
Uso della TAO per la prevenzione dello stroke
nella fibrillazione atriale
AF = atrial fibrillation; OAC = oral anticoagulant; TIA = transient ischaemic attack.
www.escardio.org/guidelines European Heart Journal 2010; 31: 2369-2429
Approccio alla tromboprofilassi nella
fibrillazione atriale
Categoria di rischio
Un fattore di rischio maggiore
o =/> 2 fattori non maggiori
clinicamente rilevanti
CHA2DS2-VASc Terapia antitrombotica
score
raccomandata
=/> 2
TAO
Un fattore di rischio non
maggiore, clinicamente
rilevante
1
TAO o aspirina 75-325 mg
Preferibile la TAO all’aspirina
Nessun fattore di rischio
0
Aspirina o nessuna terapia
antitrombotica
Preferibile nessuna terapia
all’aspirina
www.escardio.org/guidelines European Heart Journal 2010; 31: 2369-2429
CHA2DS2 – VASc di Ornella
• Ipertesa:
• Diabetica:
• Età 65-74:
• Femmina:
Totale
1
1
1
1
4
alto rischio
tromboembolico
Valutazione del rischio emorragico
punteggio HAS-BLED
Ipertensione sistolica > 160 mmHg
Funzione renale: creatinina =/> 2.2 mg%
Funzione epatica: cirrosi o bilrubina > 2 volte limite normale con ALT o AST o ALP > 3 volte valore normale
www.escardio.org/guidelines European Heart Journal 2010; 31: 2369-2429
RISCHIO EMORRAGICO
Raccomandazioni
Uno score HAS-BLED =/> 3 indica un alto rischio ed impone alcune
precauzioni e regolari controlli nella terapia antitrombotica, sia con
la TAO sia con gli antiaggreganti (Livello A).
Si dovrebbe intervenire sui fattori di rischio correggibili (PAS non
controllata, farmaci, alcol, INR labile) (Livello B).
HAS-BLED score dovrebbe essere utilizzato per identificare i fattori di
rischio modificabili su cui intervenire.
L’uso dello score HAS-BLED dovrebbe servire ad identificare i fattori
di rischio di sanguinamento modificabili, su cui intervenire, piuttosto
che per escludere pazienti dall’indicazione alla TAO (livello B)
Il rischio di sanguinamento maggiore con antiaggreganti (aspirina e
clopidogrel in combinazione e – soprattutto negli anziani- anche
aspirina in monoterapia) è da considerarsi sovrapponibile a quello
della TAO
Classe
Livello
IIa
A B
IIa
B
CASO CLINICO 2
Ricordate Ornella?
70 anni, ipertesa, riscontro occasionale
di FA asintomatica.
Tre mesi fa, dopo un mese di TAO, è
stata sottoposta a cardioversione
farmacologica con amiodarone ed
attualmente è ancora in TAO ed
assume profilassi con amiodarone,
1 c x 5 gg/settimana
CASO CLINICO 2
L’ INR è stabile, ma lei ha difficoltà ad
eseguire i prelievi ogni 3 settimane per
problemi di trasporto. C’è una sua
amica che pure ha avuto un episodio
di FA cardiovertita in ritmo ed assume
cardioaspirina, senza bisogno di
sottoporsi a controlli.
Vi chiede se anche lei può sostituire il
warfarin con cardioaspirina.
SONDAGGIO
• La paziente deve continuare con la TAO
• Sostituite la TAO con doppia
antiaggregazione (cardioaspirina +
clopidogrel)
• Trattandosi del primo episodio, verificata
la persistenza del ritmo sinusale con un
ECG dinamico, sospendete la TAO senza
prescrivere antiaggreganti
• Inviate la paziente al cardiologo per
l’eventuale prescrizione di dabigatran
TAO vs antiaggreganti
L’ uso del warfarin diminuisce l’ incidenza di stroke del 64% nei confronti dei controlli e
del 39% nei confronti degli antiaggreganti
Hart RG et al Ann Intern Med 2007; 146:857-867
NOTA BENE
Il rischio di eventi emorragici
maggiori con l’uso di
antiaggreganti non è inferiore
a quello del warfarin
Cosa dicono le linee guida a proposito di Ornella
Raccomandazioni
Classe
Livello
Per pazienti con FA insorta da più di 48 ore o ad insorgenza
non determinata è raccomandata la TAO per 3 settimane
prima e per 4 settimane dopo la cardioversione
I
B
In pazienti con fattori di rischio per stroke o recidiva di FA, la
TAO dovrebbe essere continuata per tutta la vita anche in
presenza di una apparente persistenza del ritmo sinusale
dopo la cardioversione
I
B
Cardioversione, ecoTE e TAO
AF = atrial fibrillation; DCC = direct current cardioversion; LA = left atrium; LAA = left atrial appendage; OAC = oral anticoagulant;
SR= sinus rhythm; TOE= transoesophageal echocardiography.
www.escardio.org/guidelines European Heart Journal 2010; 31: 2369-2429
A proposito di TAO…..
• Ogni paziente con FA deve essere considerato
meritevole di TAO fina a prova contraria
• Il paziente con FA valvolare è comunque ad alto
rischio e necessita di TAO
• Nei pazienti a basso rischio (score 0) la terapia
antitrombotica non è raccomandata (IB)
• Nei pazienti con score=/> 2 è raccomandata la TAO
(IA)
• Nei pazienti con score 1 la TAO dovrebbe essere presa
in considerazione, tenendo conto del rischio di
complicanze emorragiche e delle preferenze del
paziente (IIaA)
• Se un paziente rifiuta la TAO, prendere in
considerazione la doppia antiaggregazione
(clopidogrel 75 mg+ aspirina 75 - 100 mg) o, meno
efficace, aspirina in monoterapia 100 mg (IIaB)
SURVEY LOMBARDIA 2013
N. assistiti > 15 anni: 127.873
• N. pazienti con diagnosi di FA: 2.806
• Prevalenza grezza della FA
diagnosticata in Lombardia:
2,1%
STRATIFICAZIONE DEL RISCHIO
TROMBOEMBOLICO
CHA2DS2--‐Vasc Score
• CHA2DS2--‐Vasc= 0
• CHA2DS2--‐Vasc= 1
• CHA2DS2--‐Vasc> 2
TOTALE
Number of patients
140
274
2392
2806
CHA2DS2- Vasc = 0
3% assume TAO
Motivo per il quale assume TAO
Altre patologie che richiedono TAO
Numero
pazienti
26
Decisione dello specialista: non so la ragione
17
Errore
0
Altro motivo
10
Totale
53
CHA2DS2- Vasc = 1
7% non assume TAO
•
•
•
•
•
•
•
8%
31%
13%
17%
8%
17%
6%
MOTIVI
elevato rischio
scelta specialistica
scelta del paziente
paziente inaffidabile
difficoltà logistiche
altro
non noto
CHA2DS2- Vasc =/> 2
74% in TAO
26% non assume TAO
di cui:
43%
5%
9%
15%
4%
8%
16%
76% assume antiaggreganti
24% nessuna profilassi
MOTIVI DELLA MANCATA PROFILASSI CON TAO
scelta specialistica
scelta del paziente
paziente inaffidabile
rischio emorragico
difficoltà logistica
altro
non noto
Percentuale di pazienti in
profilassi adeguata
35% profilassi NON adeguata
65% profilassi adeguata
Valutazione della qualità controllo
TAO da parte del MMG
9 % INR non ben controllato
90 % INR ben controllato
1 % non so
NUOVI ANTICOAGULANTI ORALI
DABIGATRAN
RIVAROXABAN
APIXABAN
Meccanismo
Inibitore diretto
della trombina
Inibitore diretto del
fattore x attivato
Inibitore diretto del
fattore x attivato
Biodisponibilità (%)
6
60-80
50
Emivita (h)
12-17
5-13
9-14
Eliminazione
80% renale
2/ epatica, 1/3 rene
25% rene, 75% feci
Dose nei trial
150 o 110 mg bid
20 mg die
5 mg die
NUOVI ANTICOAGULANTI ORALI
• Registrati per l’uso nella FA non valvolare
• Pari (o maggiore) efficacia del warfarin nella
prevenzione dell’ictus e dell’embolismo
sistemico
• Miglior profilo di rischio emorragico rispetto a
warfarin (riduzione statisticamente
significativa di ictus cerebrale emorragico e
riduzione del rischio di sanguinamenti
maggiori)
• Non necessitano di monitoraggio INR
NAO: cosa dicono le linee guida
Raccomandazioni
In un paziente in FA con indicazione alla TAO in cui
non può essere utilizzato un farmaco VKA per
effetti collaterali o per difficoltà ad effettuare il
monitoraggio INR o mantenere il valore INR in
range terapeutico, è indicato l’uso di un NAO
Quando è indicata la TAO, dovrebbe essere preso in
considerazione l’utilizzo di un NAO piuttosto che di
un VKA nella maggior parte dei pazienti con FA non
valvolare, a causa del loro netto beneficio clinico
Classe
livello
I
B
IIa
A
NAO: cosa dice l’AIFA
INDICAZIONI AUTORIZZATE
•
•
•
•
•
Pazienti adulti in FA non valvolare con uno o più dei
seguenti fattori di rischio:
Precedente ictus, TIA o embolia sistemica
Frazione di eiezione ventricolo sx < 40%
Insufficienza cardiaca sintomatica
(classe NYHA =/> 2)
Età =/> 75 anni
Età =/> 65 anni se associata a diabete mellito o
coronaropatia o ipertensione arteriosa
CRITERI AIFA ai fini della eleggibilità dei
pazienti per la rimborsabilità dei NAO
• Pazienti con FA non valvolare
• CHA2D2-VASc =/> 1 e HAS-BLED =/> 3
• INR instabile negli ultimi 6 mesi con
tempo trascorso in range (TTR) < 70%
• Difficoltà oggettiva nell’eseguire i
controlli INR
Europace 2013;15:625-651
Europace 2013;15:625-651
Sempre a proposito di NAO
Raccomandazioni
Classe Livello
La dose di dabigatran dovrebbe essere di 150 mg bid per la maggior
parte dei pazienti, riservando il dosaggio inferiore (110 mg bid) a:
•Pazienti anziani > 80 anni
•Uso concomitante di farmaci interferenti (es. verapamil)
•Alto rischio di sanguinamento (=/> 3)
•Insufficienza renale moderata (ClCr 30-49 mL/min)
IIa
B
La dose di rivaroxaban dovrebbe essere di 20 mg o.d. per la maggior
parte dei pazienti, riservando il dosaggio inferiore (15 mg o.d) a:
•Alto rischio di sanguinamento (=/> 3)
•Insufficienza renale moderata (ClCr 30-49 mL/min)
IIa
C
Nei pazienti in terapia con NAO sono raccomandati una
determinazione basale e successivi regolari controlli della funzione
renale (ClCr), annualmente o 2-3 volte l’anno in coloro con funzione
renale moderatamente ridotta
IIa
B
I NOA non sono raccomandati in pazienti con severa compromissione
della funzione renale (ClCr < 30 mL/min)
IIIa
B
NAO vs resto del mondo
NAO: risultati studi clinici
Stroke/SE
Mortality
Mayor
bleed
Ischemic
stroke
Hemorrhagic
stroke
Api 5 mg bid
21%
11%
31%
8%
49%
Dabi 110 mg bid
10%
9%
20%
11%
69%
Dabi 150 mg bid
34%
12%
7%
24%
74%
Riva 20 mg od
12%
15%
4%
6%
41%
12%/+7%
14%/15%
20%/53%
29%/+41% 46%/67%
Edo 30/60 mg od
% riduzione eventi per anno vs warfarin
(modificata da Diener et al. Int J Stroke 2012)
primary efficacy end-point
Other efficacy and safety outcomes
NAO: sospensione per chirurgia elettiva
Farmaco
Clearance
Chirurgia a basso
creatinina (ml/min) rischio a
Chirurgia ad alto
rischio b
Dabigratan
> 50
24 ore
2 giorni
31-50
2 giorni
4 giorni
≤ 30
4 giorni
6 giorni
> 30
24 ore
2 giorni
≤ 30
2 giorni
4 giorni
> 30
24 ore
2 giorni
≤ 30
2 giorni
4 giorni
Rivaroxaban
Apixaban
aEsempi:
cateterismo cardiaco, endoscopia diagnostica, biopsia mammaria
e procedure ortopediche minori
bEsempi: chirurgia cardiaca, chirurgia vascolare, neurochirurgia, procedure
spinali, chirurgia addominale
Fawole A et al Cleveland Clinic Journal of Medicine 2013; 80: 443-451
Auricola sinistra:
chiusura/occlusione/escissione
Raccomandazioni
L’intervento per via percutanea di chiusura
dell’auricola sinistra dovrebbe essere preso in
considerazione in pazienti ad alto rischio di ictus e
controindicazioni a TAO a lungo termine
L’intervento di escissione dell’auricola sinistra
dovrebbe essere preso in considerazione in pazienti
sottoposti ad intervento a cuore aperto
Classe livello
IIb
B
IIb
C