Problemi gestionali del medico di pronto soccorso

DIAGNOSI E TRATTAMENTO DELLA
FIBRILLAZIONE ATRIALE PERSISTENTE
PROBLEMI GESTIONALI DEL MEDICO
DI PRONTO SOCCORSO
Dott.sa S. Mariotti
U.O. Pronto Soccorso ASL 19
Nel 2006 circa 370 persone sono afferite al
P.S. di Asti per fibrillazione o flutter atriale.
Meno del 10% ha richiesto ospedalizzazione
CAUSE DI OSPEDALIZZAZIONE:
•
•
•
•
ICTUS EMBOLICO
CAD
EDEMA POLMONARE ACUTO
SCOMPENSO CARDIACO GRAVE
(NYHA 33-4)
• CARDIOPATIE VALVOLARI
• INSUFFICIENZA
RESPIRATORIA IN BPCO
• EMBOLIA ARTERIOSA
PERIFERICA
• FA PERSISTENTE AD ELEVATA
PENETRANZA NON RESPONSIVA
ALLA TERAPIA DI PS
La bassa p
percentuale di ricoveri è dovuta a:
- ridistribuzione delle risorse
e contenimento
t i
t d
della
ll spesa pubblica
bbli
- caratterizzazione del medico d
d’urgenza
urgenza che ha
acquisito competenze sempre più specifiche
- stesura di percorsi diagnostico terapeutici in
condivisione con i Cardiologi e maggiore interazione tra
O
Ospedale
d l eT
Territorio
it i
QUALE PROBLEMA ?
PAZIENTE
• Rischio embolico aumentato 5 volte
rispetto
i
tt alla
ll popolazione
l i
generale
l (l
(la
percentuale aumenta con l’età)
• Scompenso cardiaco
• Rischi emorragici legati alla TAO
SOCIETA’
• Le complicanze della FA condizionano
pesantemente la morbilità e sono
correlate ad un elevato costo sociale
(invalidità, ricoveri, farmaci, ausilii)
MEDICO PS
• INDIVIDUAZIONE DEL PZ INSTABILE O A
RISCHIO DI RAPIDA DESTABILIZZAZIONE
• ANAMNESI E INDIVIDUAZIONE DI
TIPOLOGIA ED ESATTA EPOCA DI
INSORGENZA DELLA FA ( > o < 48 ore)
• CONTROLLO DELLA FREQUENZA
• RIPRISTINO DEL RITMO
• PREVENZIONE DEL RISCHIO EMBOLICO
PROBLEMA TEMPO
• Riconoscere il paziente instabile con ritmo di
periarresto
i
t o a rischio
i hi di rapida
id d
destabilizzazione
t bili
i
• Distinguere tra emergenza ed urgenza
STABILE O INSTABILE ?
La determinazione di stabilità o instabilità di un paziente resta
s
sempre
e comunque un giudizio
i di i clinico
li i che
h considera
sid
parametri
t i
vitali ma anche e soprattutto il quadro clinico generale
• FREQUENZA CARDIACA > 150 b/min
• IPOTENSIONE PAS < 90 mmHg
g
• SEGNI DI IPOPERFUSIONE E SHOCK
PZ INSTABILE !!
EMERGENZA
Tentativo veloce di CVF ?
PREMEDICARE SE POSSIBILE
•CVE sincronizzata
•Eparina e.v.
RICERCARE E TRATTARE LE POSSIBILI CAUSE
(SCA, EPA, INSUFFICIENZA RESPIRATORIA, FEBBRE, CRISI
TIREOTOSSICA ….)
PZ STABILE
• Non sempre è facile l’individuazione dell’epoca di
i
insorgenza
di una FA
FA. Al
Alcunii pz sono asintomatici
i t
ti i
anche a frequenze elevate mentre altri, seppur
sintomatici tendono a sottostimare
sintomatici,
• Insorgenza < o > 48 ore ?
• TAO ?
• Cardiopatia sottostante ?
• Primo episodio o recidiva ?
• Pz già in terapia antiaritmica ?
• Quanto aspettare prima di intervenire ?
PZ STABILE ASINTOMATICO
NON IN TAO
• EBPM
• INVIO AL CURANTE PER ITER DELLA FA PERSISTENTE E
GESTIONE COLLEGIALE CON LO SPECIALISTA
CARDIOLOGO
PZ STABILE SINTOMATICO NON IN
TAO
FE CONSERVATA
• Ca-antagonisti e.v.
• Beta
B t bl
bloccanti
ti e.v.
FE COMPROMESSA
• Digitale e.v.
• Amiodarone
A i d
e.v.
RIPRISTINO DEL RITMO
In PS il ripristino
ip istin d
dell ritmo
itm sin
sinusale
s l con
n
CVF o CVE per pazienti con fibrillazione
atriale persistente è indicato:
SE INSTABILITA’
EMODINAMICA
• SE PZ SINTOMATICO IN TAO
(INR in range > 4 settimane)
• SE PZ CON FA INSORTA < 48
ORE
PREVENZIONE DEL RISCHIO EMBOLICO IN
PS
SALA VISITA OBI
DIMISSIONE
• EBPM s.c.
• EPARINA SODICA
e.v.
• EBPM embricata con
TAO fino al
raggiungimento di
INR terapeutico
GESTIONE COLLEGIALE DEL PZ CON
FIBRILLAZIONE ATRIALE PERSISTENTE
MEDICO PS
SEST
118
RADIOLOGIA
MMG
CARDIOLOGO
RIANIMATORE
LABORATORIO